【每周一課】當子宮肌瘤邂逅妊娠

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龔曉明，醫學博士，自由執業婦產科醫生，中國婦產科網創始人及主編，沃醫婦產名醫集團聯合創始人。

1990年～1998年就讀於中國協和醫科大學，獲得醫學博士學位。1998年畢業後就職於中國醫學科學院北京協和醫院婦產科，歷任住院醫師、住院總醫師、主治醫師和副主任醫師，2008年擔任碩士生導師。2012年曾經在美國佛羅里達克利夫蘭診所從事婦科泌尿研修工作9個月。2013年9月，加入上海市第一婦嬰醫院擔任婦科副主任兼婦科微創負責人。2015年2月以後開始成為婦產科自由執業醫生，2016年聯合國內90多位婦產科專家創建國內婦產科第一家醫生集團沃醫婦產名醫集團。

主要從事普通婦科和婦科泌尿相關專業醫療、教學和科研工作，對子宮肌瘤、生殖道畸形以婦科泌尿相關疾病有興趣。

社會兼職：中國婦產科網創始人兼總編；中華預防醫學會婦女保健分會圍產保健學組委員及秘書；中國整形美容協會女性生殖整復分會常務理事；全國衛生產業企業管理協會婦幼健康產業分會專家諮詢委員會委員；國際婦科泌尿學會（IUGA）病人教育委員會國際委員；互聯網協會創新應用理事會理事；中國研究型醫院學會移動醫療專業委員會常務委員；中國婦幼保健協會婦幼微創專業委員會委員，醫促會青年委員，中國醫師協會微無創委員會中青年分會委員。

近年來，隨著女性生育年齡的推遲，超聲技術的發展及輔助生殖技術的應用，子宮肌瘤在妊娠期檢出率呈上升趨勢。由於子宮肌瘤對妊娠過程及分娩存在著一定的不利影響，並且子宮肌瘤對於產科併發症的影響也存在諸多爭議，本周《每周一課》有請龔曉明醫生來為大家講授子宮肌瘤與妊娠相關的系類問題。

子宮肌瘤是一個常見的婦科疾病：人群中發生率12%，35歲的時候發生率15%（白人）40%（黑人）；50歲的時候可能高達60%-70%；其中妊娠合併子宮肌瘤可高達0.1-3.9%。

孕前發現子宮肌瘤，干預的標準是否要墨守成規：

傳統觀念（專家觀點-循證醫學4級證據）規定子宮肌瘤超過4cm，在孕前應該進行手術處理；而目前對於干預標準有了新的認識：

FIGO子宮肌瘤分類：按肌瘤與子宮肌壁的關係可分為0、1、2、3、4、5、6、7、8類。

1.粘膜下肌瘤：大部分是位於宮腔內（包括帶蒂肌瘤）

2.肌壁間肌瘤：不影響子宮內膜，凸向漿膜的部分<50%

3.漿膜下肌瘤：>50%凸出到漿膜下（包括帶蒂肌瘤）

4.闊韌帶肌瘤

子宮肌瘤與生育的關係：肌瘤影響臨床妊娠率、胚胎移植率、活產率、自然流產機會增加、但是並不增加早產。對於不同部位的肌瘤的處理與妊娠的結局也不盡一致。

A.粘膜下肌瘤剔除後對生育的影響：有利於改善妊娠結局

肌瘤對於生育的影響需要全方面考慮：

有妊娠要求的肌瘤根據不同類型的進行處理：

子宮肌瘤孕前需要干預的指征，已經逐漸與國際接軌：

子宮肌瘤剔除術後避孕時間：

A.通常情況下子宮創面的癒合時間至少是3個月，如果多發肌瘤，可能會更長

B.術後是否需要行剖宮產，以及何時行剖宮產值得進一步研究妊娠期，子宮肌瘤也可能面對不同的變化：

紅色變性的治療也在逐漸完善：

子宮肌瘤可能導致的不良孕產期事件的發生，包括：流產、胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產、早期胎膜早破、產後出血、早產等，粘膜下肌瘤可能導致畸形長頭、斜頸、手臂畸形等。

孕期子宮肌瘤的處理原則：以保守治療為主，定期進行超聲監測，當發生紅色變性時應以對症治療為主：止痛藥、孕酮、宮縮抑製劑等，需要手術干預者較罕見，但當發生帶蒂肌瘤扭轉、出現反覆疼痛、肌瘤快速生長時，則需要進行手術干預，包括腹腔鏡手術或開腹手術治療。

合併子宮肌瘤，對於分娩方式的選擇，因人而異：

剖宮產術中是否剔除肌瘤的問題：

這一直是個有爭議的問題，大多數作者認為手術產生較高的術中和術後併發症而建議留在原位，除非非常有必要時；若行剔除需要有經驗和熟練的技術；對於患者來說是希望術中同時行肌瘤剝除的；術中同時行肌瘤剝除需要考慮到子宮收縮情況、肌瘤的大小、位置、數量以及與血管的關係，是否存在著胎盤植入等因素。我們通常可以通過剖宮產切口來完成肌瘤的剔除。

子宮肌瘤剔除手術的相關問題：

1.術前評估：糾正貧血到130g/l,應用GnRHa、米非司酮縮小肌瘤體積，應用影像學檢查（超聲、MRI）評估肌瘤的位置、個數，減少術中遺漏，協助決定手術方式，還要鑒別肌瘤良惡性的問題，尤其是與子宮肉瘤的鑒別。

2.手術方式：開腹手術、小切口手術（minilaparotomy）、經陰道、經腹腔鏡/機器人腹腔鏡、經宮腔鏡、動脈栓塞、USgFUS/MRgFUS。不同的手術方式存在不同的優缺點，需權衡利弊，個體化治療。

3.子宮破裂的問題：

選擇何種手術方式需綜合醫生經驗、肌瘤大小、多少、部位以及醫院條件來決定。此外對於宮腔鏡下子宮肌瘤剔除，子宮動栓塞、聚焦超聲治療等新的治療方式，還需要更多的有效證據來證實，未來妊娠是什麼樣的情況，需要更深入的探索。

編校整理：王小芳

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