家有高齡房顫患者， 華法林不能隨便吃！

通常國際公認80歲以上算高齡，但中國人一般習慣定位於75歲以上。年齡是房顫的危險因素之一，新的指南規定65歲以上屬於老齡，而不是高齡，按照房顫危險因素評分，65~75歲積1分，75歲以上積2分。所以，75歲以下房顫患者的抗凝治療也同樣重要。

高齡患者的特殊之處在於伴隨更多的合併症，比如高血壓、糖尿病等，因此在抗凝上一定要特別注意監測腎功能，注意營養支持和胃腸道反應。另外，高齡患者服用抗凝葯也要特別注意，吃多了吃少了危害更大，如果一兩天忘了吃抗凝葯，會有一定的風險。

高齡房顫患者的抗凝強度要求INR控制在2.0~3.0，雖然過去亞洲地區的某些研究提示，INR2.0~3.0的抗凝強度對於高齡患者可能不合適，會增加出血，日本的指南也強調高齡患者抗凝強度應在1.6~2.5，但是並沒有足夠的證據證明這個抗凝強度是不合適的。我國的指南並沒有強調高齡患者的抗凝強度，按照我們的臨床經驗，高齡房顫患者仍然需要維持INR在2.0~3.0。

在INR值穩定的前提下，非高齡患者至少三個月複查一次INR，高齡患者一到兩個月複查一次INR就可以了。

有的患者年齡較大，頻繁地去醫院查血很不方便，因此長期服用阿司匹林+氯吡格雷，並未發生血栓栓塞，是否需要換成華法林？

服用華法林的患者需要定期到醫院抽血化驗，確實很麻煩，但是必須服用華法林。第一，因為阿司匹林或者阿司匹林加上氯吡格雷不能達到房顫需要的抗凝強度，也不能用於房顫的抗凝治療，二者遠遠不能替代華法林的作用，可以說阿司匹林預防房顫卒中是沒有用的。第二，使用阿司匹林加氯吡格雷的大出血發生率不亞於華法林，所以我們特彆強調不能用阿司匹林也不能用阿司匹林加氯吡格雷來取代華法林，或者新型口服抗凝葯。服用阿司匹林預防房顫卒中是禁忌的。

做左心耳封堵是否可以不再吃華法林？高齡患者能否選擇左心耳封堵？

高齡房顫患者如果進行了左心耳封堵治療，那就不需要再服用華法林了。第一，因為房顫患者做左心耳封堵手術預防血栓形成，效果不比吃華法林差，甚至更好。第二，過去我們認為，患者不能吃抗凝葯，或者有出血情況，才會考慮左心耳封堵，但是現在臨床專家們傾向於認為，將來會有更多的臨床證據支持患者自由選擇服用抗凝葯還是進行左心耳封堵，而不是必須先用抗凝葯，然後才能考慮左心耳封堵。對於高齡房顫患者而言，左心耳封堵手術是安全的，成功率達到98%左右，併發症的發生率也在很安全合理的範圍。

家有高齡房顫患者，華法林應該怎麼吃？

普通房顫患者服用華法林可能5天到一周之後第一次監測INR，高齡房顫患者服用華法林時需要3~5天第一次監測INR，以後根據INR值的變化調整華法林劑量。以一次一片（3mg）為例，每次在3mg的基礎上可以調整1/4片，即加/減0.75mg。高齡房顫患者調整華法林劑量不能著急，應該慢慢調。

高齡患者調葯以後的複查和普通患者有區別嗎？調葯之後應該怎樣複查？

根據我們的經驗，高齡患者服用華法林時，首次監測時間比普通患者稍短。在調整華法林劑量的初期階段，調葯後複查應稍微頻繁一些，普通患者一周複查一次，高齡患者5天複查一次。INR穩定以後，一到兩個月調整一次是可以的，初期可能一個月複查一次，半年之後INR很穩定的，可以改成兩個月複查一次。

高齡房顫患者使用華法林時，如果INR波動太大會增加出血和栓塞的發生率，因此患者需要加強監測，同時華法林劑量調整應該更細緻，最大限度地減少波動，提高華法林應用的效率，也就是說最大限度保持INR相對穩定。

合併冠心病或支架/搭橋術後的高齡房顫患者，應該同時吃阿司匹林和華法林嗎？發生血栓或出血的風險是不是更大？

房顫患者如果同時合併冠心病，放了支架或做了搭橋手術，不得不既服用華法林或者新型口服抗凝葯，又服用雙重抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷），這種情況下出血率大幅度上升。因此需要更加頻繁地監測INR，並且要盡量選擇術後吃雙重抗血小板藥物時間短的支架，比如某些新型支架或金屬裸支架，不要選擇藥物塗層支架，這樣可以盡量縮短雙重抗血小板的時間，減少大出血。

如果漏服或者多服了華法林，高齡患者應該怎樣補救？

如果患者漏服了華法林，毫無疑問需要重新調整華法林劑量。如果患者在醫院裡，有醫生的監護，可以一次補服兩片（6mg），但是第二天必須監測INR；同時，患者也可以選擇從一天一片開始服藥，完全從頭開始調整劑量，五天之後檢查凝血功能，直到INR值重新穩定。

如果患者多服了華法林，一定要到醫院去，由有經驗的醫生來幫助處理。華法林吃多了應該如何處理取決於多服了多少，以及INR值。如果多服了量很大，需要高度戒備，必要的措施包括洗胃，甚至注射維生素K來對抗華法林的作用；如果只多服了一片，患者可以複查INR，根據INR的結果來決定，如果沒有出血，INR≤10.0，患者可以耐心觀察，通常24~48小時後INR就會下降，不一定必須急著進行搶救性處理。

新型口服抗凝葯，高齡患者能用嗎？

新型口服抗凝葯中，達比加群主要從腎臟排泄，沙班類藥物一部分從腎臟排泄，因此新型口服抗凝葯的主要禁忌證是腎功能是否嚴重減退。沒有足夠的證據證明，腎小球濾過率小於15ml/min或30ml/min的患者能不能使用新型抗凝葯呢？暫時還沒有在這部分人群中使用新型抗凝葯的研究，所以還不能證明這部分患者可以使用新型抗凝葯。

藥物過敏是使用新型口服抗凝葯的禁忌證。對於沒有使用過新型口服抗凝葯的患者，無法知道是否對藥物過敏，只能實驗性應用，發現過敏就不能再用了。

有研究表明，做了機械瓣置換手術的房顫患者，使用達比加群會增加出血和栓塞的發生。目前也沒有證據表明利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班能用於機械瓣置換術後的患者，但是大型實驗回顧性分析發現，利伐沙班、阿哌沙班沒有增加瓣膜病患者的出血或者栓塞發生率，但如果要應用，今後還需要更多的研究數據來驗證。

使用新型抗凝葯的高齡房顫患者，需要監測INR嗎？

新的口服抗凝葯不需要監測INR，且效果跟有監測的華法林一樣，或者更好。它的突出特點是即使不用監測凝血功能，其大出血的發生也要明顯少於華法林，尤其是致命性的大出血（顱內出血或者其它致命性出血）。原則上講，目前沒有證據表示服用新型口服抗凝葯需要監測凝血功能，但是對於高出血風險的患者，可能需要針對性地監測新型口服抗凝葯的凝血指標。不能說新型口服抗凝葯不監測凝血功能就有危險，我們要清楚，不監測凝血功能的情況下服用新型口服抗凝葯和監測凝血功能的條件下服用華法林，前者效果更好。

新的口服抗凝葯需要終生服用，除非患者進行左心耳封堵，或是通過導管消融成功消除了房顫。患者有必要服用新型口服抗凝葯，儘管花費要遠遠高於華法林，但是藥品價格昂貴是暫時的，將來價格一定會下降，醫保支付也會迅速覆蓋，大家不用擔心。

所有患者服用新型口服抗凝葯都吃一樣的劑量嗎？如果不用檢查，以達比加群為例，吃110mg或150mg有什麼區別？

患者服用華法林時，需要根據INR值來調整劑量，而服用新型口服抗凝葯時是使用固定劑量。達比加群分了兩種劑量，110mg和150mg，我們認為150mg效果更好，110mg適用於出血風險大的患者。實際上，選擇150mg的患者，在減少栓塞、卒中和大出血的總體獲益上要遠遠優於110mg，但是臨床醫生經常習慣性或者錯誤性地選擇110mg，其實只有出血風險高的患者需要考慮選擇110mg。

如果合併心臟瓣膜疾病，是否可以服用新型抗凝葯？

目前認為，合併心臟瓣膜病，尤其是機械瓣置換術後的患者，不適合使用新型口服抗凝葯。明確認為達比加群增加這類患者的出血和栓塞發生率。在此基礎上，我們認為利伐沙班、依度沙班也不能用在機械瓣置換術後患者。因此，接受瓣膜置換的患者必須服用華法林，不能服用新型口服抗凝葯，也不能用阿司匹林取代華法林。

需要注意的是，超聲報告提示很輕微的主動脈瓣或二尖瓣輕度反流，並不都被診斷為心臟瓣膜病，也無需按照心臟瓣膜病去治療。

合併高血壓的房顫患者，需要把高血壓控制在規定範圍內，當收縮壓高於160mmHg，舒張壓高於100mmHg時會增加出血的風險。普通患者應控制血壓在140/90mmHg以下，高齡患者控制血壓在150/90mmHg以下。

肝功能不好的患者要加強肝功能監測，但是輕度肝功能受損對患者使用新型抗凝葯沒有太大影響。

對於發生過腦梗塞的患者來說，需要儘早服用抗凝葯，只要沒有合併腦出血，兩周之後就可以開始服用華法林或者新型口服抗凝葯了。

如果正在服用華法林的高齡患者想要換成新型口服抗凝葯，通常來說停用華法林兩天，此時如果INR≤1.5就可以開始口服新型口服抗凝葯了，換成新型口服抗凝葯以後就不需要再監測INR了。