中醫婦科專家丁啟後-臨床經驗

中醫婦科專家丁啟後丁麗仙袁端紅整理編者按：丁啟後，貴州甕安人，貴陽中醫學院教授，國家級名老中醫。出身於有上百年歷史中醫藥世家，曾祖父、祖父均是醫技精湛的中醫內、兒科醫生。丁氏從小受其影響，１４歲起開始學醫從醫生涯，至今已５７年。曾跟師王聘賢，盡得其傳。對中醫婦科、中藥學尤為見長，造詣精深。曾任貴陽中醫學院中藥教研室主任，藥學系副主任，貴州省第六屆人大代表，第七屆人大常委。現任貴州省第八屆人大常委，貴州省中醫藥學會常務理事。參編、編審過多種《中藥學》教材和《醫林拔萃》，整理出版王聘賢遺稿《傷寒論考評》，發表多篇學術論文。出色地完成了國家的師帶徒工作，兩名高徒均已出師並獲高級醫療技術職稱。本文著重介紹丁氏在中醫婦科學術上，強調：「留得一分陰血，尚存一分生機」；「祛除一分郁滯，調和一分氣血」以及臨證用方用藥的思路方法，臨證特色。介紹丁氏對婦科血證止血、治療閉經、痛經、上環術後諸證、不孕症、婦科癢證、乳癖等的治療經驗。入選醫案及醫論醫話，均是丁氏畢生在中醫婦科臨床認真實踐的體會，四首經驗方是他臨床行之有效的效方。 總之，全文比較全面地對丁氏中醫婦科學術思想、臨證經驗進行系統總結整理，讀者閱後當會大有收益。知而不行，則如北人學沒；行而不知，無異盲人摸象。知行並重，學而結合，是為醫道之全功。———《中醫百家醫論薈萃》 丁啟後，男，漢族，１９２４年生，貴州甕安草壙鎮人。曾任貴陽中醫學院醫療系中藥教研室主任，藥學系副主任，貴州省中醫藥學會常務理事暨貴陽市分會理事，貴州省第六屆人大代表，第七屆人大常委，現任省第八屆人大常委，貴陽中醫學院教授，是國家首批名老中醫藥專家繼承對象。丁氏出身於有上百年歷史的中醫藥世家，其曾祖父、祖父均是臨近幾縣以醫德高尚，醫術第三卷５６７高明而聞名的內、兒科醫生。他從小耳濡目染，受到祖國醫藥學的良好熏陶，併產生了濃厚的興趣，１４歲起，即為家訓，也是自願，棄學從師，走上了手藝靠師傳，學問靠自鑽的製藥行醫之路。１９５２年負責創建草壙鎮聯合醫院，１９５４年畢業於貴州省中醫進修班，１９５６年奉調貴州省中醫研究所任中醫師，１９６０年畢業於南京中醫學院師資研究班。返筑後，跟師於已故名老中醫原貴州省衛生廳副廳長、中醫研究所所長、留日學者王聘賢先生多年，得其真傳，獲益良多。１９６５年又奉調貴陽中醫學院任教。丁氏數十年活躍在中醫臨床、教學、科研第一線，對中醫藥理論有較深的造詣，並積累了豐富的臨床和教學經驗。他主要執教中藥學課程，喜用「譬之若良醫，病萬變，葯亦萬變。病變而葯不變，何之壽民，今為殤子矣」和「用藥如用兵」等來強調學好中藥課的重要性。常言：「耳聞之不如目視之，目視之不如實踐之。」「知而不行，是為不知。」極力倡導中藥課程的講授與臨床實踐相結合。擅用豐富的臨床實例啟發學生學好中藥課的積極性，授課深入淺出，生動有趣，常使呆板、枯燥、乏味的中藥課堂變得輕鬆熱烈、活躍，教學效果甚佳，深受好評。 ６０年代後，他主辦過貴州省中藥師進修班、中藥人員進修班、中藥檢驗班、中藥炮製班，併兼課數百學時。文革期間，曾對本省境內上千種中草藥進行過實地考察，為解決貴州中藥後繼乏人，提高中藥人員素質以及發展貴州中草藥作出了較大貢獻。丁氏對中藥的傳統加工炮製，對地道藥材的鑒定水平以及對中藥材真偽優劣鑒別的嫻熟本領和豐富經驗深獲同道的一致讚譽。丁氏非常推崇張錫純的《醫學衷中參西錄》，完全贊同「發展中醫，實現中醫藥學的飛躍，要立足於本民族的特點，同時廣泛吸收外來文化，外來醫藥學長處」的提法。在臨證時，他常藉助西醫的診療技術和對中醫藥現代的研究成果為中醫臨床服務，盡量搞好辯證與辯病相結合，提高臨床療效。他把「為學最要務實，知一理則行一理，知一事則行一事」，「醫乃仁術，不為良相，當為良醫」視為神聖的職業準則。憑他高尚的醫風，求實的精神，精湛的醫術，深得病家的信賴、尊重和愛戴。現他雖已年逾古稀，每年仍診治患者近萬人，「救死扶傷」，為振興中醫藥大業奉獻自己的光和熱，可謂「人生在勤，不索何獲」？「君子之學，死而後已」。 丁氏常言，中醫藥學是一門實踐性很強的學科，要使之真正得到繼承、提高與發展，必須以臨床為基礎，才能不斷地探索和總結疾病的規律及診療經驗，才能以更完善的中醫理論驗之於臨床。因此，數十年來，他風雨無阻，從未脫離臨床第一線。他尤擅長婦科，對婦科疾病有獨特的診療思路與方法，提出婦科疾病發生的根本是陰血不足，血氣不暢，在治療上以補養肝腎，固護陰血，疏理氣機，調暢血氣為其要法，並按此思路治療婦科疾病療效較佳，比如月經失調、痛經、閉經、婦科炎證、不孕症、婦科癢證、更年期綜合征、經行衄血等病。丁氏對臨床其它各科一些疾病療效亦尚好，如青春期精神抑鬱症、乳腺增殖症、慢性鼻竇炎、小兒厭食症、慢性前列腺炎、扁平疣、慢性胃腸炎、皮肌炎、乙腦後遺症、食道失弛緩症、頑固性苔癬等均有顯效的病例。在繁忙的臨床和教學之餘，丁氏曾多次參與本省、本地區及全國高等院校《中藥學》教材的編審工作。整理了已故名老中醫王聘賢先生的《傷寒論考評》一書已出版，並在國內有關刊物發表，還參加編寫已出版的《醫林拔萃》一書。老貓 (2009-7-03 18:25:44)學術精華丁氏臨證長於婦科，現將他對婦科疾病認識的基本觀點和論治的基本思路介紹於後。一、留得一分陰血尚存一分生機陰血，乃指腎之陰精，肝之藏血。腎之陰精藏於腎，又曰「真陰」、「元陰」，是人體陰液之根本，對人體的生長發育、生殖起著重要的作用；肝之藏血，為脾胃水谷精微所化生，主於心，藏於肝，統於脾，對臟腑各器官組織起濡養滋潤的作用，是人體不可缺少的營養物質；腎精肝血又是相互資生，相互為用，前人有「母實則子壯，水涵則木榮」，「血之源頭在於腎」的說法。丁氏認為腎精肝血對女性正常生理活動的產生和維持有著極其重要的作用，而腎精肝血的損虧是導致婦女諸多疾病的根本原因。他提出的「留得一分陰血，尚存一分生機」的主張，是他對女性生理、病理的認識及婦科疾病論治的基本觀點。他是基於以下三方面而提出的。 （一）「腎陰肝血」乃為經、帶、胎、產、乳重要的物質基礎經、帶、胎、產、乳為女性主要的生理特徵，這些生理活動的產生和正常維持靠腎陰肝血為重要的物質基礎。這方面古人論述頗多。如《素問·上古天真論》云：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」《類證治裁》曰：「女子屬陰，其血如潮，應月之盈虧，有常期者也，故謂之經。」《景岳全書婦人規》云：「女人以血為主，血旺則經調，而子嗣身體之盛衰，無不肇端於此。故治婦人之病，當以經血為先。」《女科折衷纂要》記載：「血之資根在於腎，血氣滋生賴於脾，血之藏納歸於肝，三者並重，乃先天之體耳。」《張世醫通》曰：「氣不耗，歸精於腎而為精，精不泄，歸精於肝而為血。」《傅青主女科》曰：「經水出諸腎。」《石室秘錄》云：「肝為木臟，木生於水，其源從癸。」以上從不同角度說明了「腎藏精，肝藏血」與婦女生長發育、生殖有著極其密切的關係，月經的潮止以腎為主導，並以腎精肝血為物質基礎。並闡述了「精血同源」，腎精肝血互為資生，一榮俱榮，一損俱損，同盛同衰，休戚相關。只有陰血充盛，下注沖任，血海盈溢，月經如候。此外古人還有「腎為先天之本」、婦人「以肝為先天」之說。對於這兩個「先天」之說，丁氏基本贊同，並同意這樣的理解：「腎為先天」是討論人體生理的普遍規律，「肝為先天」是對婦人生理的特殊規律而言。女子生長發育從青春期到成熟階段，以腎的作用為主，生育期以肝的作用為主。女子青春期腎氣逐漸旺盛，沖任初通，其病證以腎經功能不足為主，而生育期，腎氣已旺盛，病證以肝經功能失調為多見，故後世醫家把肝提到「先天」位置。正如劉河間曰：「婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆從厥陰論之，天癸既竭，乃屬太陰經也。」胎孕與精血的關係亦正如《素問·金匱真言論》云：「夫精者，身之本也。」《普濟本事方》曰「男子以精為主，婦人以血為主，男子精盛則思室，女子血盛則懷胎。」吳鞠通這樣說：「八脈麗第三卷５６９於肝腎，如樹木有本也，陰陽交媾，生生化化，全賴於此。」《傅青主女科》記載：「夫胎之成，成於腎之精，而胎之養，養於五臟六腑之血。」又云：「夫婦人妊娠，本於腎氣之旺也。腎旺是以攝精，然腎受精而成妊，則腎水養胎……。」這些都說明了婦人攝精成孕，妊後胎兒生長發育全賴腎精肝血之蔭養。 至於帶下，乃為女子發育成熟，腎氣充盛，脾氣健運，任脈通暢，帶脈健固，陰津佈於胞中，由任帶約束潤澤於陰道產生的無臭無色質粘的體液。任主一身之陰精，為陰脈之海，精血津液均由任脈所司，帶為陰津所化。如王孟英曰：「帶下乃為女子生而即有，津津常潤，本非病也。」如上所述，只有肝血旺盛，精血充足，下注沖任，血海滿盈，才下行為月經，孕後經停之血滋養胎兒，產後上行化為乳汁。說明「女子屬陰」、「婦人以血為本」、「月經以血為用」。婦女經、帶、胎、產、乳這些生理活動的產生與維持無不以腎陰肝血為重要的物質基礎。 （二）「傷陰耗血」乃為婦女患病的基本特徵丁氏提出「傷陰耗血」乃為婦女患病的基本特徵。婦科諸多疾病的發生都與陰血的虧虛有著根本的聯繫。這主要是女性的生理特點決定的。如《靈樞·五音五味篇》曰：「婦人之生，有足於氣，不足於血，以其數脫血也」。又《萬氏婦人科》云：「女子氣有餘，而血不足也。」女子經帶胎產乳雖為正常的生理活動，因它們均以陰血為主要消耗來源，故曰「數脫血也」。如月經每月應候，見的是血，胎孕蔭養靠的是血，產時流的是血，產後惡露耗的是血，乳汁是陰血上行而化生需的是血。月經的周而復始及胎孕產乳反覆的消耗陰血，使婦人具「陰不足而陽有餘」的生理特徵，在此基礎上就易發生以陰血耗損為特點的婦科諸疾。 如在月經病里，因陰血不足，血海空乏，無血可下，可致經少、後期、閉經；如陰虛內熱，熱擾沖任，迫血下行可致崩漏；陰血不足，胞脈失養致痛經；陰虛陽亢或陰陽失調可致月經前後諸證、絕經前後諸證等病。在《醫學正傳婦人科》里這樣曰：「況月經全賴腎水施化，腎水既乏，則經血日以乾涸，以致或先或後，淋漓無時。若不早治，漸而致於閉塞不通，甚則為症瘕血隔勞極之證，不易治也。」這裡談到陰血不足所致的多種月經病。 在妊娠病里，因陰血虧損，胎失所養，致胎元不固可引起胎漏、胎動不安、滑胎、小產、墮胎、胎萎不長、胎死不下等；如陰虛陽亢可致子暈，熱極生風致子癇，熱移膀胱致子淋，陰虛肺熱致子嗽、子。陰血不足致胎孕之病，古人論述頗多，如《校注婦人良方注釋》曰：「……陽施陰化，胎孕乃成，血氣虛乏，不能榮養，其胎則墜。譬如枝枯而果落，藤萎則花墜。」又《景岳全書·婦人規》曰：「凡胎孕不固，無非氣血損傷之病，氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周，所以多致小產。 故善保胎者，必當專顧血虛，宜以胎元飲為主而加減用之……肝腎虛而血熱者，宜涼胎飲；肝脾虛而血熱者，宜固胎煎。」因產時失血過多，亡血傷津可致許多產後病，如產後痙病、產後大便難、郁冒、產後身痛、缺乳，產時產後陰血暴亡可致血枯經閉。因陰血耗損致產後病前人亦有記載。如《金匱要略釋義》曰：「新產婦人有三病：一者病痙、二者病郁冒、三者病大便難。……亡血復汗，寒多，故令郁冒。」又曰：「血虛而厥，厥而必冒。」《傅青主女科》曰：「蓋新產之婦，血必盡傾，血室空虛，止存幾微之氣……今氣又虛而欲脫，所剩殘血，不能歸經，而成血暈之證矣。」此外，陰血久傷也可致帶下病。如《婦科玉尺》云：「……因血少復亡其陽，故白滑之物下流……或產多之婦，傷血傷液，皆能成帶下之疾。」第三卷５７０由此可見，陰血虛虧在婦科發病極為廣泛，都與婦科發病有著本質的聯繫。陰血不足的主要臨床表現癥狀有：面色無華、頭昏耳鳴、心悸失眠、眼睛乾澀、視力減退、五心煩熱、潮熱盜汗、咽干口燥、腰膝酸軟。重者可有肢體麻木或經脈拘急，肌肉動，足痿無力，發落齒搖等，可伴有婦科的月經量少、稀發或閉經，帶少或赤白帶，胎萎不長、不孕等諸多疾病。 （三）「滋養肝腎，固護陰血」乃為治療婦科疾病的基本法則根據「陰血虧虛」為婦科發病重要的病理基礎，「傷陰耗血」為婦科發病的基本特徵，丁氏在調經、種子、安胎、治帶中，特彆強調「滋養肝腎，固護陰血」為婦科治病的基本法則。在「固護陰血」的同時或益脾、或補腎氣、或清熱、或潛陽、或止血、或疏肝，常採用的治法有：養血滋陰法、養血益氣法、滋陰溫腎法、滋陰清熱法、滋陽潛陽法、柔肝疏肝法。 １．養血滋陰法：取「精血同源」，「精生於血」的理論。適應於肝血不足，腎陽虛損之經帶胎產諸疾，如經少、閉經、不孕等。可伴見頭昏耳鳴、心悸失眠、口乾咽燥、經色或胎漏下血色淡或色紅而量少等症。常用方有調肝湯、保陰煎、歸芍地黃湯、左歸丸、黑歸脾湯、麥門冬湯、當歸芍藥散等。 ２．養血益氣法：取先後天精血相互資生，氣血相互化生的理論。正如傅青主所云：「脾胃健而生精自易，補脾胃之氣與血正以補腎之精與水也。」「脾生化旺盛，肝腎有潤澤之機。」此法適用於既有陰血虛虧又有脾氣不足的婦科諸疾，如崩漏、帶下、經少、經行泄瀉、子腫。可伴見面色無華、心悸氣短、口乾不多飲、神疲納呆、經色淡紅或量多等症。常選用方當歸補血湯、參芪地黃湯、聖愈湯、固本止崩湯、安沖湯、八珍湯、歸脾湯等。 ３．滋陰清熱法：取「陰虛生內熱」之說。適應於肝腎陰虧，熱從內生，熱伏沖任或迫血下行之婦科諸疾。常見五心煩熱、兩顴潮紅、失眠多夢、口舌乾燥、月經先期、漏下不止、經行衄血、胎漏下血、陰門瘙癢或帶下赤白等症。常選用方兩地湯、知柏地黃湯、保陰煎、順經湯、清熱固經湯等。 ４．滋陰溫腎法：取腎中陰陽相互維繫之說。適用於腎陰不足，腎陽亦虧之婦科諸疾，常伴見烘熱汗出、心煩失眠、口唇乾燥、四末不溫、腰膝酸軟或面浮肢腫。如月經前後諸證、絕經前後諸證。常選方左歸丸、腎氣丸、內補丸、毓麟珠、二仙湯等。５．滋陰潛陽法：適用於肝腎陰虧，肝失滋養而致肝陽上亢之婦科諸疾。如子暈、經行、頭痛、更年期潮熱症等。常選方天麻鉤藤飲、杞菊地黃丸加龜板、赭石等；如熱極生風致子癇用羚羊鉤藤湯加味。６．柔肝疏肝法：適用於腎水不足，肝失所養，疏泄失常而致的婦科諸疾。可伴見五心煩熱、口苦咽干、脘腹脹滿、脅肋疼痛並見經來量少色紅、小腹脹痛等症。正如傅青主所曰：「日食氣以舒，肝木一日無津液所養，肝氣索迫，而腎水不能應，則肝益急，肝急則火動而逆也。」常用方一貫煎、滋腎清肝飲等。 丁氏常用的滋陰養血生精葯歸納如下：溫潤填精葯：菟絲子、枸杞、肉蓯蓉、龜板、鹿角膠、阿膠、紫河車。養血補血藥：當歸、熟地、首烏、桑堪、大棗、黃精、阿膠、丹參、雞血藤。甘寒生津葯：天冬、麥冬、石斛、百合、玉竹、玄參、沙參、生地、知母、女貞子、旱蓮草。酸甘斂陰葯：白芍、五味子、烏梅、山萸肉。第三卷５７１滋陰潛陽葯：龜板、鱉甲、龍骨、牡蠣。在陰血虧損的婦科疾病的治療上，丁氏推崇傅青主「治之法，但少清其熱，不必泄其水也。」「不必泄火，只專補水，水既足而火自消矣」的觀點。在用藥上他贊同張錫純「陰虛之甚者，其周身血脈津液，皆就枯涸，必用汁漿最多之葯，滋臟腑之陰，即以溉周身之液，若方中之山藥、生地是也。」丁氏在用方用藥上多選用酸甘斂陰、甘寒生津、溫潤填精之品，少用傷陰耗氣、苦寒瀉火之葯。正如《醫方大成》曰：「凡滋補之葯，當用平和，不可驟用峻攻，緣腎水枯竭，不足以當之。」並指出滋陰養血葯多為咸寒增液，血肉有情之品或為介類潛陽類，其陰柔滋膩，質重厚味，有礙脾胃，宜在用方中佐砂仁、蔻仁、陳皮、佛手片、枳殼理脾醒脾，助脾氣健旺，精血有源，而使經調、胎安、種子、乳多。 二、祛除一分郁滯調和一分血氣中醫學認為，氣血乃人體生命活動的物質基礎。氣的功能以推動、溫煦、固攝、氣化為特點，常以氣的運動變化來說明人的生命活動。「血主濡之」、「血氣者，人之神」。血的生理活動是對全身組織器官起營養與潤滋作用，並為神志活動的物質基礎。「氣為血帥，血為氣母」。 氣行血，血載氣，氣旺則血生，血盛則氣化。二者相互依存，相互資生。血氣調和，則「陰平陽秘」、「精神乃治」，「血氣不和，百病乃變化而生」。血氣失調，在氣表現為氣虛、氣逆、氣鬱；在血表現為血虛、血瘀、血熱、血寒。二者又相互影響，可出現氣滯則血瘀，氣虛則血虛，氣逆則血逆，氣陷則血脫。反之，血瘀致氣滯，血虛致氣虛，血熱氣亦熱，血寒氣亦寒。丁氏認為，在婦科血氣失調雖為其發病的重要原因，其中要首推肝之疏泄失常，氣機郁滯為婦科致病最主要的因素。丁氏「祛除一分郁滯，調和一分血氣」的提法，是他對婦女生理、病理的認識及婦科疾病論治的又一重要觀點。他是基於以下三方面提出的。 （一）「肝主疏泄」與女性生理特點的關係密切肝主疏泄，是肝的重要生理功能之一。它具有疏通調達人體氣機，促進升降出入運動之作用。肝喜條達惡抑鬱，肝之疏泄作用除了協調情志，疏泄脾土、調和血氣外，在女性主要表現與沖任關係甚為密切。 沖脈之沖，為要衝之義。內經稱沖脈為十二經之海，有「沖為血海」之說。沖脈起於胞中，與腎經相併，能調節十二經之經氣，以資助十二經之活動，為月經之本。正如《景岳全書·婦人規》云：「經本陰血，何臟無之？惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，沖脈為月經之本。 任脈，任有任養、擔任之義，起於胞中，主一身之陰經，為「陰脈之海」。凡精、血、津、液均屬任脈所司，為婦女任養之本。王冰曰：「任主胞胎。」任脈通又是產生月經的重要條件。 沖任二脈均起於胞中，肝經環布陰器，前人有「沖脈隸屬於肝」的說法。沖脈之氣盛而流通有賴肝之疏泄有序，只有肝之疏泄正常，才能血脈流暢，任沖二脈和調，血海滿盈，「月事以時下」、「任主胞胎」正常。再則沖任氣調，不上犯脾胃，化源充足，肝有所養，其疏泄有度，血海氣血旺盛，沖任調諧，經帶胎產乳方正常。 丁氏認為婦人在生理上易發生肝失疏泄，沖任失調，其原因主要有四：第三卷５７２１．女性生理情緒不穩定，易郁易怒。這方面古人早有記載。如《重訂嚴氏濟生方·婦人門》云：「氣之為病，男子婦人皆有之，惟婦人血氣為患尤甚。蓋人身血隨氣升，氣一壅滯，則血與氣並，或月事不調。」《類證治裁·調經論治》曰：「蓋女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經之所由不調也。」《女科經論》云：「百病皆生於氣，而於婦人尤為甚……。」又云：「……婦人以血為本，婦人從於人，凡事不得行，每致憂思忿怒，鬱氣思多……。」肝為情志之官，七情傷肝，直接影響肝之條達。「肝為剛臟」，其性最易動蕩，情緒激動則勃然大怒，所欲不遂則抑鬱不樂，甚至不悲自泣，暗自悲慟，故易郁易怒可視為婦女之性格特點。 ２．婦人生理上有「陰不足，氣有餘」之特點。陰血不足，肝失所養，「體陰」不足而「用陽」失常。此外，陰虛生內熱，熱灼陰津，血稠瘀生，瘀阻氣機。正如前賢所喻：「夫人身之血，如胭脂然，有色有質，可粉可淖，人血可粉亦可淖也。其淖者，津液為之合也，津液為火灼竭，則血行瘀滯。」３．產育、月經、手術易致瘀血留滯胞中。血瘀則氣滯，氣滯加重血瘀。 ４．經期、產後、手術後，寒熱濕邪易與血相搏，結於胞中，久致寒凝血瘀，濕熱瘀滯胞脈，致氣機郁滯或逆亂等。他認為以情志因素及肝失所養引起肝之疏泄失常為多見。（二）肝之「疏泄失常」與婦科發病關係密切肝之疏泄失常有兩種結果：１．肝鬱氣滯，疏泄不及。證見胸脅滿脹疼痛，精神抑鬱寡歡，噯氣嘆息，多愁善感，或愁若欲泣，乳房脹痛，少腹脹痛，舌暗脈弦。如郁久化瘀，見少腹脹刺痛，痛點固定，經色暗有塊、痛經等。 ２．肝氣亢奮，疏泄太過，證見急躁易怒，失眠多夢，頭暈頭脹，「氣有餘便有火」。可見口乾口苦，面紅目赤，頭痛頭脹，舌紅苔薄黃或少苔，脈弦數。經色鮮紅，先期而至，或量多淋漓不盡等。 朱丹溪曰：「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。故人身諸病多生於郁。」《女科經論》云：「憂思過度，則氣結，氣結血亦結。……忿怒過度則氣逆，氣逆血亦逆，氣血結逆於臟腑經絡，而經於是乎不調矣。」傅青主曰：「婦人有經來斷續，或前或後無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之鬱結乎。」這些都指出了氣機郁滯為百病之根，同樣亦為婦人發病之根。肝鬱日久必致瘀血內生，「瘀血」為氣鬱必然的病理結果。 當肝氣鬱結，疏泄失常，血海盈溢失度致經先後不定期；郁久致瘀，胞脈阻滯，可致月經後期、經少、痛經、閉經；郁久化熱，熱迫沖任致經多、崩漏，氣火上逆致經行葉衄，經行頭痛；瘀久化熱，瘀熱內郁，血氣營衛失調而致經行發熱。因肝鬱氣結，胞脈瘀滯，任沖不利可引起多種月經病的發生。在妊娠期間，因胎體長大，氣機受阻，胞脈不通可現妊娠腹痛、胎動不安、子腫、妊娠小便不通等。如傅青主云：「妊娠有懷胞之憂鬱以致胎動不安，兩脅悶而疼痛，如弓上弦，人只知是子懸之病也，誰知是肝氣不通乎！」因妊娠期間沖脈之氣較盛，沖氣夾肝氣犯胃，致妊娠惡阻。此外可因氣血郁滯或寒凝血瘀致難產。正如《薛氏醫案》雲「妊娠將養如法，則氣血調和，胎得其所，而產亦易。否則胎動氣逆，臨產亦難，甚至危矣。」第三卷５７３產後多虛多瘀，「瘀血不去，新血不生」。胞脈瘀滯致產後腹痛，產後惡露不絕；血氣內阻，營衛失調可致產後發熱；氣機郁滯，乳絡不通可致缺乳；郁久化火，迫乳外溢致乳汁自出。 氣機郁滯所致帶下之疾。如《先醒齋醫學廣筆記》所曰：「婦人多憂思郁怒，損傷心脾，肝火時發，血走不歸經，此所以多患赤白帶下。」《血證論》曰：「帶漏雖是水病，而亦有夾瘀者，以血阻氣滯，因生帶濁。若脾失沖和，不能制約，帶脈受傷，注於胞中，因髮帶症。」在婦科雜病里，因氣機郁滯，沖任不能相資，不能攝精成孕；氣血郁滯日久，可形成症瘕積聚。 從以上可得知，因肝鬱不疏，氣血瘀滯，胞脈不利，沖任不調而導致的婦科疾病甚為複雜而廣泛，尤以月經病的發生更為如此。這正應了前賢所曰：「在雜病中，肝病十居六七。」而「諸病多致肝生也。」更印證了張錫純所云：「肝之為病頗多，而在女子尤為甚。」這亦說明丁氏在婦科重視調暢血氣觀點的正確。 （三）「解郁化滯」乃為婦科治病的要法根據以上所述，婦人生理上「易郁易怒」，病理上「易亢易郁」的特點，丁氏提出「解郁化滯」乃為婦科治病的要法。 「木郁達之」出於《內經》。「達」為暢達之意，包括疏通及輕揚舉散之治法。葉天士云：「過郁者宜辛宜散，乘勢達之為妥，過升者宜柔宜降，緩其旋擾為先。」張景岳曰：「達，暢達也，凡木郁之病，風之屬也，其臟應肝膽，其經在脅肋……然木喜調暢，故在表者宜疏其經，在里者當疏其臟，但使氣得通行，皆謂之達。」「木郁達之」是中醫學臨床運用較廣泛之法則之一，是臨床肝病法則的高度概括，前賢早有「調肝為先，舒肝經自調」的說法。 「血實者決之」出於《內經》。「決」為疏決通導之意，即指疏通瘀積之血。所謂瘀血，是瘀積不行，污穢不潔的離經或經中之血，以及久病影響到脈絡時所出現的病變。「瘀血」既是多種因素導致的病理結果，反過來又成為引起多種疾病的病理因素。瘀血的產生主要與氣鬱有關，氣行則血行，氣鬱則血滯，氣阻則血瘀。朱丹溪六郁中的氣鬱、血郁與氣滯血瘀同義。丁氏認為有氣滯就必有血瘀，有血瘀必致氣鬱，單純的氣鬱或血瘀證不多。臨床要辯以氣鬱為主或血瘀為主，確定其用藥份量，即在解郁中兼化瘀，或化瘀兼解郁，或二者均而用之。丁氏在婦科治病中，常在解郁化滯的同時或溫經、或化痰濕，或理脾和胃，他在婦科常用的治郁法有解郁活血化瘀法，解郁理脾和胃法，解郁瀉熱清肝法，解郁化瘀溫經法，解郁行滯化痰法，其具體運用如下：１．解郁活血化瘀法：適用於肝氣鬱結，氣滯血瘀，胞脈瘀阻所發生的婦科諸疾，如痛經、經少、月經先後不定期、不孕、妊娠腹痛等。如氣滯為主表現經行色暗，少腹胸脅脹痛等證，常選方：柴胡疏肝散、逍遙散、烏葯散、開郁種玉湯。如血瘀為主表現經行色暗有塊，胸脅少腹脹刺痛等症，常經方：桃紅四物湯、少腹逐瘀湯。血府逐瘀湯、失笑散。如胞脈瘀滯日久積而成症瘕積聚，常選用桂枝茯苓丸、香棱丸、理沖丸等方。 ２．解郁理脾和胃法：適用於肝疏泄失常、脾胃運化功能失調所致的婦科諸疾，如經少、後期、經行泄瀉、帶多、子腫、妊娠惡阻等。常伴脅痛脘脹、納呆神軟，或胸悶泛惡、噯氣吐酸癥狀，並見經色淡暗等。常選方：連蘇飲、逍遙散、陳皮竹茹湯、完帶湯、易黃湯。３．解郁泄熱清肝法：適用於肝鬱日久，化熱化火所致的婦科諸疾，如月經過多、月經先期、第三卷５７４崩漏、經行衄血、陰腫、陰瘡、帶下症等。常伴口苦咽干、心煩易怒、面紅目赤、胸脅脹痛、經色深紅、量多有塊、舌紅苔黃、脈弦數等症。常選方：丹梔逍遙散、清經散、保陰煎、清肝引經湯、龍膽瀉肝湯。４．解郁化瘀溫經法：適用於肝鬱氣滯，胞宮寒冷，寒凝血瘀阻滯胞脈而致的婦科諸疾，如痛經、閉經、不孕等。常伴見小腹冷痛，喜溫喜按，腰膝酸軟，經色淡暗或小腹痛，喜溫拒按，經色暗紅有塊。常選方：溫經湯、少腹逐瘀湯、艾附暖宮丸，膠艾四物湯等。５．解郁行滯化痰法：適用於氣鬱血滯，水濕不化，久而成痰，痰瘀阻胞所致的婦科諸疾，如月經稀發、閉經、不孕、子腫、症瘕等。常伴胸悶泛惡，頭昏心悸，形體肥胖，帶多粘膩。經暗質稠，舌暗苔膩。常選方：啟宮丸、開郁種玉湯、蒼附導痰湯、白朮散等方加減。丁氏常用的解郁化瘀葯歸納如下：疏肝理氣葯：北柴胡、枳殼、香附、佛手片、烏葯、小茴、川楝、陳皮、橘核、荔枝核。行氣活血葯：延胡、鬱金、川芎、莪術。活血化瘀葯：桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、赤芍、澤蘭、蘇木、月季花、雞內金、乳香、沒藥、虎杖、劉寄奴、牛膝、益母草。活血通絡葯：大血藤、雞血藤、王不留行、路路通、穿山甲。養血活血葯：當歸、雞血藤、丹參、生地。活血消症葯：三棱、莪術、土鱉、皂刺、雞內金、水蛭。婦女的發病與肝腎二經及沖任二脈關係甚為密切。肝的疏泄與藏血直接影響月經的調暢、胎元的蔭養、孕育的產生。肝的「體陰」和「用陽」二者相互為用。丁氏在疏肝解郁的同時常與滋陰養血、健脾益氣、化瘀生新等法合用，以達「陰在內，陽之守，陽在外，陰之使也」。使肝藏血、主疏泄的功能得以正常發揮。在用藥上他遵循《內經》「肝欲散，急食辛以散之」，「肝苦急，急食甘以緩之」的原則，注意到婦女陰常不足，陽常有餘，疏泄不及，郁證為多的特點，做到疏肝不傷陰血，滋養不礙氣機，用藥治療上，使「體柔而用疏」，遂其條達之性。 三、婦科臨證用方用藥的特點丁氏治療婦科疾病中，集眾家之說，采諸家之方，但用之最多最活的是明清以來張景岳、博青主、張錫純的方。如常用張景岳的「保陰煎」方加地榆、槐花、貫眾炭治血熱經多；加沙參、麥冬、五味子、阿膠治虛熱崩漏、經先期、胎漏。用「歸腎丸」加巴戟、淫羊藿、仙茅或加制首烏、玄參、生地、紫河車、雞血藤治精血不足、腎陽虧虛之經少、閉經、不孕。用「大補元煎」加當歸、首烏、地骨皮、二至丸養血清熱治血虛經後期、經少；加金櫻子、芡實、鹿角霜、紫河車治子宮脫垂。用「胎元飲」加黃芪、阿膠治氣血不足之胎漏、胎動不安。用「毓麟珠」加紫河車、丹參、蘇梗治腎虛有孕。此外景岳的左、右歸丸、柴胡疏肝散亦為治療更年期綜合征、經前緊張症的常選方。 傅青主方運用亦不少，如用「兩地湯」加知母、石斛、女貞子、旱蓮草治虛熱經後期、經行發熱；加茜草、烏賊骨、益母草治虛熱經間期出血。用「清經散」加炒地榆、槐花、茜草治氣火偏旺之經多、崩漏；加牛膝、藕節、沙參治經行衄血。用「完帶湯」加芡實、金櫻子、烏賊骨、杜仲、龍骨、牡蠣治脾虛肝鬱帶不症；加炒黃柏、椿根皮、苦參、土茯苓治脾虛濕熱帶下。用「生化湯」加第三卷５７５牛膝、紅花、車前子祛瘀下胎；加益母草、烏葯、延胡治產後腹痛；加茜草、蒲黃炭、敗醬草、山楂、益母草治產後惡露不絕。此外也常選用「安東湯」治老年經水復來；「開郁種玉湯」、「養精種玉湯」治不孕。 再是喜用張錫純的方，如用「固沖湯」及「安沖湯」加減治療經多、經期延長、崩漏。用「理沖湯」、「理沖丸」加蘇木、澤蘭、雞血藤、土鱉、穿山甲、紅花等治療經閉不行、症瘕積聚。用「壽胎丸」加味治胎漏、胎動不安、滑胎。用「清帶湯」加生地、苦參、敗醬草、白頭翁、椿根皮、金櫻子等治療婦科炎症所致的帶黃臭或赤帶下。用「加味麥門冬湯」加山梔、藕節、玄參、側柏炭等治療經行衄血。 從以上用方可看出，丁氏選各家方劑，均以滋養肝腎、補益氣血、調暢血氣為主。在用藥上，丁氏贊同傅山「小熱之品，計之以錢，大熱之品，計之以分者，不過用以引火，而非以壯火也」的提法。無論治療婦科寒證熱證或虛證實證均注意用藥平和，對性味燥烈峻攻，耗氣散氣之品，如肉桂、附子等大辛大熱之葯在方中鮮有見之。 在加減用藥上，做到藥力精專，一葯多功，如補血行血常用當歸、川芎、雞血藤、丹參、生地；行氣活血葯常用鬱金、延胡、莪術、川芎；活血止血藥常用茜草、蒲黃、側柏炭、血餘炭、花蕊石；養陰止血藥常用旱蓮草、阿膠；陰陽雙補常用菟絲子、枸杞等。「肝性喜潤而惡燥，脾性喜燥而惡濕。」丁氏在選方用藥上「重在甘緩理中以榮木，辛通升散以疏肝。」在治郁方中多伍以實脾健中之品，取「自然水精四布，而肝與腎有潤澤之機」的原理。 總之，丁氏用藥是潤燥適宜，剛柔相濟，對證施治，中病即止，滋而不膩脾，疏而不傷陰。歸納丁氏臨證用方的特點是：善用古方，不泥古方；加減有法，運用靈活；藥力精專，藥用平緩；一葯多功，祛補皆宜；忌用燥烈峻攻，維護脾胃陰血。概言之，婦科諸疾，不外乎肝腎、血氣、沖任之虧損，肝鬱、痰濕、瘀血、寒凝之為患。前者宜「盛」，後者宜「通」。丁氏在婦科疾病的治療上著重在「盛」、「通」二字上下功夫，特別月經病的治療。「盛」者乃充足旺盛之意；「通」者乃通利條達之意。「留得一分陰血，尚存一分生機」體現「盛」，指陰精氣血充盛，血海滿盈，胞脈得養，月事來潮，胎孕得養，產後乳豐，即「太沖脈盛」之說。「祛除一分郁滯，調和一分血氣」體現「通」，意指氣血流暢，氣機通達，胞脈通利，血海盈溢有度，月事應候，胎孕無痛，產後血脈流暢，去瘀生新，乳絡通利，即「任脈通」之說。 「盛」與「通」是相互依存，相互為用，互為因果。只有陰血旺盛，肝有所養，疏泄才能正常。 同樣，只有疏泄有常，胞脈通利，血氣調暢，化源充足，陰精血氣充盛，婦女才能維持正常的生理功能。比較之，旺盛陰血是目的，調暢血氣是手段。丁氏同意傅青主的「扶正解郁」學說，即「肝腎之精旺，肝腎之氣自舒。」讚賞傅青主治郁的三個特點，即「平肝氣在於柔肝體；治逆氣必須實脾土；救腎燥定要滋下源。」他的固護陰血六法及解郁化滯五法均是在靈活運用前人的經驗基礎上而總結的。 可以這樣講，丁氏學術上宗於仲景，源於丹溪，發展於景岳、錫純、傅山。朱丹溪用「陽有餘陰不足論」來概括人體整個生命活動及其生長發育衰老過程的生理病理特點。他的「動而生陽，靜而生陰」，「陰精難成易虧，陰不足以配陽」，「人之情慾之涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給也」的觀點深為丁氏所接受，故在婦科病的論治上提出「留得一分陰血，尚存一分生機」的主張。根據朱丹溪「六郁」之說，「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人身諸病多生於郁」的思想，又提出「祛除一分郁滯，調和一分血氣」論治婦科疾病的觀點。丹溪的「陽有第三卷５７６餘陰不足論」及「六郁」學說是他學術思想的源流。 丁氏將景岳「凡欲治病者必以精血為先，此實醫家的大門路也」，「善補陽者必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，則欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭，「這種重視治形、慎補精血、陰陽相濟的治療思想及傅山「扶正解郁」學說以及張錫純的收斂補陰、斂沖固腎的方葯靈活有機地並有一定創見性地運用於婦科臨床。 他婦科臨證時，在「盛」與「通」的基礎上或固（指止血、止帶、系胎、載胎），或清（指清熱瀉火，清熱解毒、清熱利濕），或溫（指溫經散寒、溫化寒濕、溫養臟腑），或利（指利水消腫、燥濕化痰），或降（指降逆和胃、平肝潛陽），又可以這樣講，「盛」與「通」象兩條主紅線貫穿於他對整個婦科疾病的診療中，形成了他獨具特色的診療風格。如在不孕症的治療中，在「補腎育胞」的根本上，針對不孕多郁的特點，提出了「久不孕，必有瘀；久不孕，必治瘀；氣血暢旺，孕育可望」。 這裡突出了「盛」與「通」。在上環術後諸證的治療中，根據環置宮腔這一特殊的病理基礎，提出該證是「瘀熱致病，久耗陰血」所致，擬定了具有養陰清熱，涼血化瘀，益氣固沖，清熱解毒功效的「環寧安沖湯」治療，這亦體現了「盛」與「通」。在婦科血證的止血中，強調「審證求因，辯證求本」而止血，或益氣止血，或養陰止血，或溫養止血，不能「為止而止，一味兜澀」，反致經脈瘀滯，氣血不暢，這亦重視了「盛」與「通」。在月經病里，提出「培本正源，補益疏通」治閉經，「審因論治，調暢血氣」治痛經，這亦體現「盛」與「通」。此外，在婦科癢證里，特別是更年期、老年期婦女的皮膚瘙癢、陰癢證里多以陰血不足、血躁生風或氣血虧虛、血氣瘀滯而辯證，這亦是運用「盛」與「通」的原則治療。總之，丁氏積數十年的經驗為一體，提出了對多種婦科疾病獨具特色的診療思路及方法。老貓 (2009-7-03 18:26:28)臨證特色一、婦科血證的止血經驗凡因婦科疾病原因而致的生殖器官不正常的出血稱為婦科血證。如月經的正常來潮，產時分娩適量的流血，產後惡露如期乾淨均屬正常的婦科出血，此外受孕初期仍按月有少量月經而無損於胎兒者稱之「激經」，亦不作病論。除此而外生殖器官的出血都屬不正常的出血，即為婦科血證的範疇。臨床以陰道流血癥狀為主，而陰道流血的原因絕大部分是子宮出血而致，故子宮出血是本文討論的重點。 子宮異常出血常見的原因有內分泌方面的因素，如功能性子宮出血、經間期出血、絕經後子宮出血；有與妊娠有關疾病的出血，如流產、胎盤前置等；還有與炎症有關的因素，如急慢性宮頸炎、宮頸息肉引起的局部出血，急慢性子宮內膜炎、急慢性盆腔炎引起的月經失調。此外還有腫瘤因素，如子宮肌瘤；還有手術、外傷、全身性疾病均可致子宮的異常出血。在中醫婦科範圍內，按經、帶、胎、產、雜病分類，每類疾病均有子宮的異常出血證。如在月經病里有月經過多、崩漏、經期延長；妊娠病常見的出血證有胎漏、胎動不安；產後病常見的出血證有產後惡露不絕；帶下病的出血證有赤帶下或赤白帶下；雜病里的出血證主要有症瘕，如第三卷５７７子宮肌瘤致月經過多。對於以上所舉婦科常見血證，其病因病機丁氏認為有相似之處，也有不同之處。其相似之處，從病因來說，均可因寒、熱、濕邪與血相搏、生活所傷、內傷七情及體質因素等而致病。從病機來說，均可因肝脾腎三臟功能失調、血氣失調、損傷沖任而發病。出血一症多因氣虛不攝、腎氣不固、熱迫沖任或瘀阻胞脈而致。不同之處是具體到每類出血證其病因又有所偏頗。如月經病的出血證，多以氣虛不攝，沖任不固、熱迫沖任而致，其次是瘀阻胞脈，血不循經。《臨證指南醫案》指出：「緣其治病之由，有因沖任不能攝血者，有因肝不藏血者，有因脾不統血者，有因熱在下焦，迫血妄行者，有因元氣大虛，不能收斂止血者，又有瘀血內阻，新血不能歸經而下者，醫者依次類推，仿葉氏用筆靈活，於崩漏治法，無餘蘊矣。」《女科正宗》曰：「其血之不入隧道者，由於瘀血所阻，猶如河之有游沙所阻，而有決堤之害也。」又在《太平聖惠方》記載：「夫婦人崩中之病者，是傷損沖任之脈，沖任之脈皆起於胞中，為經脈之海，勞傷過度，沖任氣虛，不能統治經血，故忽然崩下，謂之崩中。崩而內有瘀血，故時淋漓不斷，名曰崩中漏下也。」可見月經病血證以崩漏者居多。 妊娠血證，多因血氣虛弱，胎失所養或腎氣不足，系胎無力或熱伏沖任，胎元受損而致胎漏下血證。如《聖濟總錄》云：「經血時下，謂之胎漏，由沖、任虛弱，不能固養胞胎，故令經血時下，如曰之漏也。久漏不已，則胎氣無所果養，必致萎燥矣。」《傅青主女科》：「……不知氣乃之衛，血賴氣以固，氣虛則血無憑依，無憑依必燥急，燥急必生邪熱；血寒則靜，血熱則動，動則外出而莫能遏，安得不止流乎！」產後血證，多因亡血傷津，瘀血內阻，「多虛多瘀」而致。如《胎產心法》曰：「產後惡露不絕，……由於產時傷其經血，虛損不足，不能收攝，或惡露不凈，則好血難安，相併而下，日久不止。」又曰：「火熱病熱，下血日久不止。此產後間有實證。」這裡指出了氣虛不攝，瘀血阻胞，熱迫沖任所致產後惡露不絕。 帶血證，多因陰血不足，熱從內生，或濕熱下注，熱擾沖任，沖脈不固，帶脈失約，熱傷血絡而致。帶血證前人記載有之，如《萬病回春·卷之六·婦人科》曰：「婦人赤白帶下者……腰酸、頭昏、眼花、小腹脹痛、四肢無力、睏倦而虛……肥人多痰有帶症，瘦人多火亦有之。」《景岳全書·婦人規》云：「濕熱下流而為帶濁，脈必滑數，色見紅赤，證有煩渴而多熱。」《婦科玉尺》曰：「內熱脈數，赤白帶下不止，由於熱也，宜杞子、生地。內火盛，陰虛煩熱而赤白帶。」至於症瘕血證，臨床以子宮肌瘤致月經過多、經期延長為多，已歸在月經病血證里論述，現將丁氏婦科血證的止血經驗分述於下。 （一）月經病血證的止血月經病血證常見崩漏、月經過多、經期延長。崩漏指非經期而下血。《葉氏竹林女科》曰：「崩漏不止，經亂之甚者也。蓋非時血下，淋漓不止，謂之漏下，忽然暴下，若山崩然，謂之崩中。」崩漏以月經的期、量改變為特點。月經過多其期（經期、周期）基本正常，以量明顯增多為特點。經期延長，其周期基本正常，來潮時間超過７天甚至達半月之久為特點。丁氏認為三者之發病均有其共同的病理基礎，以氣虛沖任不固或血熱迫血下行為主，無論因虛因實，因寒因熱其病機均是引起沖任失調，沖任不固而致經亂、經多、經來不止，益氣固沖止血是其治療大法。丁氏喜用張錫純的「固沖湯」為基礎靈活加減治療月經病里的血證。 第三卷５７８「固沖湯」 組成：白朮、生黃芪、茜草、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉、生杭芍、海螵蛸、棕炭、五倍子，張錫純曰該方「給婦女血崩」。方中白朮重用配黃芪大補中氣，以益氣固攝；山萸肉微溫不熱，平補陰陽，既補益肝腎，又收斂固澀；煅龍骨、牡蠣入肝腎經，有良好的收斂固澀作用；五倍子微寒，收斂止血；白芍入肝經，以養血斂陰為特長；海螵蛸微溫，收斂止血，固經止帶；棕炭收斂止血；茜草涼血止血，行血祛瘀。該方１０味葯，具有收斂止血，固澀斂陰的葯就有８味，加之白朮重用配黃芪益氣統血，故全方具有較好的益氣固沖，收斂止血的功效。丁氏認為該方具有補而不膩（白朮配黃芪），溫而不燥（黃芪的甘溫有茜草、白芍之抑制），澀而不滯（大量的收斂止血藥里配茜草行血化瘀），肝腎同補（山萸肉補肝腎，白芍養血柔肝），脾腎相益（黃芪、白朮配山萸肉）的特點。這些特點決定了該方對寒熱虛實所致之崩漏、月經過多、經期延長證均適宜，加減用藥得當，臨床止血效果尚佳。具體運用如下：如經多或淋漓不盡，經色淡而質清稀，伴頭昏神軟，納呆食少，舌胖淡苔白，脈細乏力。屬氣虛不攝。用「固沖湯」去五倍子加荊芥炭、赤石脂、党參、升麻、艾葉炭等。 如經多或淋漓不盡，經色淡黯而質稀薄，夾小血塊，伴帶多而清冷，腰膝酸軟，小腹冷痛，舌淡苔潤滑，脈沉遲。屬陽氣不足，沖任不固，用「固沖湯」選加鹿角霜、炮姜炭、灶心土、紫石英、艾葉炭、補骨脂等溫陽暖宮，固澀止血藥。 如經多或暴崩如注或淋漓不盡，經色深紅，質稠粘，可有血塊，實熱者伴口乾咽燥，尿黃便結，舌紅苔黃，脈滑數；虛熱者伴五心煩熱，潮熱盜汗，口乾不多飲，舌紅少苔，脈細數。實熱宜用「固沖湯」加山梔、黃柏、地榆、赤芍、玉竹、側柏炭等清熱瀉火，涼血止血藥；虛熱宜在「固沖湯」里選加生地、旱蓮草、地骨皮、阿膠、青蒿、丹皮、玉竹等滋陰清熱，涼血止血藥。在血熱經多不止方里，丁氏喜加玉竹，他曰：玉竹滋陰清熱效好，配黃芪，一陰一陽，黃芪助氣旺而攝血，玉竹滋陰而清熱。 如見經來淋漓不斷，色黯有塊，經行腹痛，塊下痛減，伴胸脅脹刺痛，舌暗紅有瘀點，脈沉澀。屬瘀阻胞脈，血不歸經而致。宜用「固沖湯」去棕炭、五倍子，選加鬱金、赤芍、延胡、花蕊石、血餘炭、蒲黃炭、貫眾炭等活血行氣、化瘀止血藥。 案例：唐某某，３２歲，已婚，因陰道不規則流血３月，於１９９２年９月５日初診。述３個月前經來至今未凈，量不多，色暗紅，偶可乾淨３～５天，又現流血，無腹痛。１月前在婦產醫院診刮確診為「功血」，術後流血乾淨６天又現出血。多次用過「止血」、「消炎」藥效不佳。就診時面色無華，神軟乏力，四末不溫，口乾不多飲，心煩夢多，陰道流血中等量，色淡紅有小血塊，舌胖淡苔薄黃而干，脈細無力。 辨屬氣血不足，沖任不固之崩漏，宜益氣固沖止血，「固沖湯」加減。處方：黃芪１５克、山萸肉１２克、熟地１２克、白朮１５克、烏賊骨１２克、茜草１２克、龍骨１２克、牡蠣１２克、白芍１２克、鹿角霜１２克、阿膠珠１２克、貫眾炭１２克、炒黑木耳３０朵。３付服完流血止，再服３付。改為下方調理１月，月經恢復正常。調理方：黃芪１５克、當歸１２克、太子參１０克、白朮１２克、大棗１０個、枸杞１２克、熟地１２克、菟絲子１５克、淫羊藿１５克、茯苓１２克、巴戟１２克、佛手１２克、炙草６克。 （二）妊娠血證止血妊娠血證以胎漏、胎動不安下血為主。相當於現代醫學的先兆流產，臨床又以早期先兆流第三卷５７９產為多。早期先兆流產的臨床特徵是停經後出現少量的陰道流血，血色鮮紅，粉紅或深褐色，並伴輕微的腰酸及腰腹下墜感，早孕反應持續存在，妊娠試驗陽性。胎兒存活是治療胎漏下血的前提。中醫學對胎漏下血的治療提法亦多。如《葉天士女科》分「胎寒不安」、「胎熱不安」、「胎虛不安」而辨證。《胎產心法》治胎漏主張「三月以前，宜養脾胃。四月以後，宜壯腰腎補血氣，佐以清熱」。丁氏認為胎漏下血以虛證為多。在妊娠生理上他抓住氣以載胎，血以養胎，腎以系胎，特別「腎主胞胎」的根本，在病理上圍繞氣血虛弱，濡養不足；腎氣虧損，胎失所系；血熱動胎，胎元不固進行辨證。無論母體因素或胎元因素，無論寒熱虛實，最終均導致沖任失調，胎元不固而下血。因此固沖任，系胎元是治療本病的關鍵。丁氏喜用張錫純的「壽胎丸」加味治療胎漏下血證。 壽胎丸的組成：菟絲子、桑寄生、川斷、阿膠。此方原載「治滑胎」。張錫純解此方：「胎在母腹，若果善吸其母之氣化，自無下墜之虞。且男女生育，皆賴腎臟作強。菟絲子大能補腎，腎旺自能蔭胎也。寄生能養血，強筋骨，大能使胎氣強壯，故《神農本草經》載其能安胎。續斷亦補腎之葯。阿膠系驢皮所熬，最善伏藏血脈，滋陰補腎，故大氣陷者，加黃芪以升補大氣。飲食減少者，加白朮以健補脾胃。涼者加補骨脂以助腎中之陽。熱者加生地黃以滋腎中之陰。臨時斟酌適宜，無用無不效者。」又曰：「壽胎丸，重用菟絲子為主葯，而以續斷、寄生、阿膠諸葯以輔之，凡受妊之婦，於兩月之後徐服一料，必無流產之弊。此乃於最易流產者屢次用之皆效。」從張錫純解此方可知，該方重在補益腎氣，養血止血，固沖任而安胎。丁氏在治胎漏下血時最推崇此方，只是常將方中阿膠改為阿膠珠，以避早孕反應者難以咽阿膠烊化沖服之腥味。「壽胎丸」治療胎漏下血的具體運用如下：如胎漏下血色淡暗，腰酸或腰腹腫脹不適，伴頭昏耳鳴，小便頻數，舌淡苔白，脈沉弱，屬腎氣不足，胎元不固，用「壽胎丸」加杜仲、黃芪、白朮、益智仁、荊芥炭、艾葉、仙鶴草等補腎益氣，止血安胎。 如胎漏下血色淡紅質稀薄，伴小腹腫脹隱痛，氣短心悸，面色無華，舌胖淡苔白，脈細滑，屬氣血虛弱，用「壽胎丸」選加党參、山藥、白朮、熟地、枸杞、大棗、陳皮、艾葉、荊芥炭、蘇梗等益氣養血攝血，固腎止血安胎。 如胎漏下血色鮮紅，伴腰腹隱痛作脹，心煩不寧，口乾唇燥，舌紅少苔或舌紅苔黃，脈細滑數或滑數，屬血熱胎動下血，用「壽胎丸」選加生地、白芍、旱蓮草、蓖麻根、地骨皮、山藥、仙鶴草（熱重加山梔、黃芩）以滋陰清熱，涼血止血，固腎安胎或清熱瀉火，涼血止血，固腎安胎。蓖麻根一葯涼血止血又安胎，用於血熱胎漏下血效好。 如因外傷胎漏下血，以補氣和血，固腎安胎為主，用「壽胎丸」加党參、白朮、白芍、蘇梗、側柏炭、當歸。如下血量稍多去當歸。 案例：王某某，２８歲，因停經６０餘天，陰道不規則流血６天，於１９９３年６月５日初診。述婚後１年多未孕，月經３０餘天一次，量中等，色淡紅，帶多無臭。末次月經１９９３年４月１日，停經４０餘天在婦產醫院確診為「早孕」。有噁心嘔吐，擇食厭油。６天前始現陰道少量流血，血色淡紅，伴輕度腰腹墜脹，流血第二天到婦產醫院診為「先兆流產」（妊娠試驗陽性），囑其服中藥並卧床休息。就診時陰道流血量少色淡紅，腰腹仍有墜脹，神軟乏力，噁心嘔吐，嘔吐達每日１～３次，吐清水，可進食不多。舌淡胖尖紅苔薄白，脈細。已停經６０餘天，又作妊娠試驗第三卷５８０陽性。（婦查未作）辨屬脾腎氣虛之胎漏下血，擬補腎益氣，固沖止血，和胃安胎法治療。用「壽胎丸」加味。 處方：党參１５克、白朮１２克、升麻９克、菟絲子１２克、蘇梗１２克、桑寄生１２克、川斷１２克、杜仲１２克、竹茹１２克、法夏９克、砂仁６克、艾葉炭１２克、阿膠珠１２克。３付，二日一付，少服頻服，服藥第四天陰道流血止，１９９３年６月１１日複診再服上方５付以鞏固療效。丁氏指出，妊娠早期胎漏下血並惡阻，宜在方中選加竹茹、砂仁、法夏、陳皮、蘇葉、黃連、生薑等和胃止嘔之品。他還強調，在胎漏下血的治療上，應掌握好「治病與安胎並舉」的原則，嚴格把握用藥禁忌，所謂「有故無殞，亦無殞也」。用藥中病即止，免傷胎氣。 （三）產後血證止血產後血證見之最多的是產後惡露不絕。惡露乃為產後陰道流出的余血濁液，應在三周內乾淨，超過三周不凈診為惡露不絕。常見的原因有子宮復舊不良，胎盤胎膜殘留，宮內感染等。中醫認為，產生有亡血傷津，瘀血內阻，多虛多瘀的特點。故惡露不絕的發病以血氣不足，瘀血內阻胞宮為多，此外因產後血室開放，濕熱毒邪乘虛而入胞宮致惡露不絕。在《諸病源候論》中指出本病可由「虛損」、「內有瘀血」而致，並指出其治療原則「不可斷之，斷之終不止」。這說明了對惡露不絕的治療必須重視瘀血阻胞的因素，不能為止血而止血，因瘀血不去，新血不生，血不歸經，惡露不盡。丁氏常用傅青主的「生化湯」加味治療惡露不絕。 生化湯的組成：當歸、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草。方中當歸、川芎活血補血，黑姜溫經散寒止血，桃仁活血祛瘀，甘草緩急止痛。本方具有祛瘀不傷正，補血不膩滯的特點。正如劉奉五曰：「若欲通之，必先充之。」主張當歸重用，使氣血充沛，脈道充盈。《產寶新方》曰：「此方行中有補，能生能化」，稱為產後聖葯。傅青主曰：「雖山楂性緩，亦能害命，不可擅用，惟生化湯系血塊聖葯也。」生化湯治療惡露不絕的具體運用如下：如產後惡露過期不止，量多，色淡紅有小血塊，無臭，伴小腹空墜，神軟乏力，舌淡暗，脈細，屬氣虛血瘀之惡露不絕，用「生化湯」加黃芪、党參、白朮、益母草、仙鶴草等益氣化瘀止血藥。 如惡露過期不止，色紅質稠，伴小腹隱脹痛，口乾心煩，舌暗紅少苔，脈細數，屬陰虛內熱，胞脈瘀阻之惡露不絕，用「生化湯」加旱蓮草、阿膠、茜草、生地、地榆、丹皮等養陰清熱，涼血止血之品。如惡露過期不止，臭穢，伴小腹脹痛，口乾口苦，舌紅苔黃膩，脈細滑數，屬濕熱毒邪瘀滯胞脈，用「生化湯」加敗醬草、土茯苓、紅藤、銀花、蒲公英、地榆、赤芍等清熱解毒，除濕化瘀止痛止血之品。 如惡露過期不止，量少色紫黯有塊，小腹痛而拒按，舌暗有瘀點，脈沉澀，屬寒凝或血瘀阻滯胞脈，用「生化湯」加炒蒲黃、延胡、小茴、益母草、山楂、赤芍等溫通活血，化瘀止痛止血之品。 案例：唐某某，２６歲，因產後陰道流血２月余，於１９９４年２月１日初診。述２月前足月平產，陰道流血一直未凈。血流不多，色淡紅夾小血塊，伴小腹墜脹痛，神疲頭昏，乳汁不多，曾到貴醫就診，考慮「宮縮不良」用過「宮縮劑」、「止血藥」、「抗生素」等，流血未止。舌淡暗，脈細乏力。 辨屬氣虛血瘀之惡露不絕，擬「生化湯」加味治療。處方：黃芪２０克、當歸１２克、川芎９克、桃仁１２克、炮姜９克、炒荊芥１２克、地榆１２克、益母草１５克、山楂１５克、白朮１２克、枸杞１２克、仙鶴草１５克、炙甘草６克。此方服５付血止。 第三卷５８１（四）帶血證止血帶血的發生主要是生殖器官炎症所致，如急性陰道炎、宮頸糜爛、宮頸息肉並感染、急慢性子宮內膜炎、子宮粘膜下肌瘤並感染等。其次是非炎症性原因，可見於創傷性與功能性因素，如性交後現帶血，經間期帶中夾血。炎症性帶血特點是：帶下量多臭穢，質稠混血，常呈深醬色或膿血狀；非炎症性帶血特點是：帶不多，帶下夾血絲，色鮮紅或暗紅，無臭氣。帶血證的病因病機，丁氏認為主要有兩方面。一是脾虛生濕，濕遏熱郁，肝經濕熱下注，熱傷血絡，沖任不固，帶脈失約致帶血。這類帶血是多而臭穢，帶血混合，呈膿血狀或深醬色，並伴明顯腰腹墜脹痛或陰癢灼熱痛，神軟心煩，胸脅苦滿等癥狀。相當於上面所講炎症性帶下有血。二是陰虛生熱，熱伏沖任，熱傷血絡而致帶中夾血絲，血色鮮紅或暗紅，伴經行先期或量少或淋漓不盡，五心煩熱，口乾咽干不多飲等症。相當上面所講非炎症性帶血症。一般說來，赤帶多於白帶熱重，白帶多於赤帶熱輕，帶多濕重，帶少濕輕。１．濕熱帶血治療：此類帶血證丁氏常選用傅青主的「易黃湯」加椿根皮、雞冠花、土茯苓、地榆、北柴胡治療。「易黃湯」 組成：山藥、芡實、黃柏、車前子、白果。原方是治「夫黃帶乃任脈之濕熱也」。方中山藥補脾胃之氣；芡實健脾祛濕，固澀而止帶；白果固澀止帶；車前子利水除濕；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒。如椿根皮清熱燥濕，收斂固澀，止血止帶；雞冠花收斂止血止帶；地榆瀉火解毒，涼血止血；土茯苓清熱解毒除濕；北柴胡解肝脾濕熱之郁滯。全方健脾益氣疏肝，清熱解毒除濕，固澀止血止帶。如氣虛明顯加白朮、党參；熱重加山梔、龍膽草；陰癢灼痛加苦參、白蘚皮、地膚子；腰痛明顯加金櫻子、菟絲子、桑寄生。 ２．陰虛帶血治療：此類帶血證丁氏常選張錫純的「清帶湯」加味治療。「清帶湯」 組成：生山藥、生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、茜草。該方原意「治婦女赤白帶下」。方中山藥益脾腎固精氣；生龍骨平肝益陰，收澀固澀；烏賊骨固精止帶，收斂止血；茜草涼血止血，行血化瘀。全方補真陰而固元氣，涼血止血，固精止帶。 如虛熱較重，帶血色深紅，口乾咽燥明顯加生地、白芍、青蒿、地榆、阿膠、旱蓮草等養陰清熱，涼血止血之葯；如氣虛較重加党參、白朮、蓮子、黃芪；腰酸痛加川斷、懷牛膝、桑寄生；帶血下有臭味加白頭翁、地榆、苦參。案例：楊某某，３８歲，已婚，因上環５年帶血２年余，於１９９３年１０年２５日初診。述５年前上環，術後月經稍多，准月，５天凈，帶下正常。２年前開始常現帶下夾血絲，血色鮮紅，伴腰腹隱脹不適，心煩口乾，少睡夢多。到某醫院診為「子宮內膜炎」，用過「慶大」、「滅滴靈」等藥效不顯。就診時帶下量不多挾暗紅血絲，口乾不多飲，心煩易怒，乳脹不適，舌暗紅苔少，脈細微數。 辨屬陰虛血熱之帶血證，宜養陰清熱，涼血止血止帶。用「清帶湯」加味。處方：山藥１０克、生地１０克、白芍１２克、生龍牡各１２克、茜草１２克、旱蓮草１２克、地榆１２克、敗醬草１２克、貫眾炭１２克、川楝９克、烏賊骨１２克。服１０付帶血止，再服１０付以善後。 以上歸納了婦科常見血證的止血經驗。丁氏曰：所謂止血，主要是止業已動躍奔突於經脈之中，而尚未外溢之血。他同意唐容川所曰：「止之使不溢出，則存一分血，便保得一分命」的說法，並提出婦科血證止血臨證時應注意三點，一是止血之法，並非見血止血；一味兜澀，應是審病之因而分別予以止血。如氣虛則益氣攝血止血；血熱則養陰清熱，涼血止血；血瘀則活血化第三卷５８２瘀，固沖止血。乃應治病求本，審因論治。忌用多用重寒涼之品及葯炭強止其血，因血不歸經，寒涼及葯炭太多，使經脈瘀滯。他很欣賞三七、茜草、花蕊石等止血不留瘀滯，化瘀而不傷新血的功用。二是慎用汗葯，因「血汗同源」，血證既傷陰血，又傷水津，血氣兩虛，汗源不足，如再大汗之，必更竭其陰血，傷其正氣。三是去血既多，陰無有不虛者，血止後，尤重視補益血氣，並注意消瘀消血，調氣寧血，以防血復潮動而下血。 丁氏婦科常用止血藥歸納：１．活血止血藥：三七、茜草、蒲黃炭、花蕊石。２．涼血止血藥：茜草、地榆、藕節、白茅根。３．滋陰止血藥：旱蓮草、阿膠。４．溫經止血藥：鹿角霜、艾葉、炮姜炭。５．收斂止血藥：烏賊骨、芡實、蓮子、龍骨、牡蠣、雞冠花、椿根皮、赤石脂、山萸肉、仙鶴草。６．固澀止血藥：陳棕炭、血餘炭、側柏炭、荊芥炭、貫眾炭。二、補益疏通法治療閉經經驗丁氏積多年臨床經驗，臨證治療閉經，多以補益疏通為治療要法，即在疏通之時勿忘培補經源，如此而常獲佳效。（一）疏通勿忘培補經源女子生而不潮，或潮而復止，皆謂閉經。閉經者，月水不通，必以通為治。然通經之法，丁氏認為決非破氣、破血之屬所能囊括，一味疏通，操之過急，乃治閉經之大忌。並根據多年臨床指出：閉經一證，古今立論繁多，證型各異，終不能脫「源不足」與「流不通」之藩籬，而「流不通」往往發生在「源不足」之基礎上，常喻：經源充足，就好比湖海滿盈則河川自通，就有滯澀，治之較易。若體源虛損或枯竭不生，甚則涓滴皆涸，決堤又有何用？故此而強調：疏通勿忘培補經源。正如張景岳謂：「欲以通之，無如充之，但使血消則春水自來，血盈則經脈自至，源泉混混，又孰有能阻之者！」然而，經源者，精之所生，血之所聚，氣之所化而成，精、氣、血乃行經之三要素，三者之化生及功能外現，又是臟腑、經絡（沖任）協同作用和相互影響的結果。以其臟腑而言，腎為根，藏精而化氣生血，精血互生，氣血相依，沖任調暢，血海滿盈，月水有潮；脾為源，藏營而生血，婦女以血為本，無血則血海空虛，胞脈失養，經閉不行；肝為制，藏血而主疏泄之功能作用於沖任，以保證月經的如期潮止；以主血而藏神，心腎通於胞宮胞脈，若心腎不交，心脾失調，均可致營陰耗損，沖任失養，月經稀少漸至閉經。可見經之行，全賴精氣血的相生相濡，肝、腎、心、脾的協同作用，沖任二脈的暢旺通達；經之閉，無疑是在肝腎不足，心脾失調，精、氣、血匱乏等經源不足的基礎上發生的。為此，丁氏指出對於閉經的治療，必以培補經源為其治本之道，臨床可在辨證基礎上，根據臟腑、精氣血虧損的程度不同，酌情在各型中選用當歸補血湯、歸脾湯、柏子仁丸、歸芍地黃湯、五子衍宗丸、左歸丸、右歸丸等方加減而治。 （二）培補不離脾胃肝腎臨床觀察，丁氏認為閉經患者，無論虛、實，傷及脾胃者居多，以氣血虧虛型最為多見，辨證第三卷５８３求因，大多由於脾胃虛弱，化源不足引起。蓋脾胃為後天之本，氣血生化之源，是氣機升降之樞紐，若脾胃有傷，則臟腑失養，在女子則沖任失調，血海空虛，閉經之證，由是作矣。故臨床上丁氏不僅對閉經之屬於氣血虧虛患者多從補益脾胃立法，而且對於閉經各型，也往往隨證加入健脾和胃之葯，如山楂、雞內金、党參、白朮、茯苓、山藥之類，並多以歸芍六君子湯、黑歸脾湯等進行調理，以善其後。在本病的治療中，丁氏不僅強調善護脾胃，養其生化之源，是為通經之基礎，同時指出，滋養肝腎，調理沖任，更為通經之首務。因肝腎同居下焦，腎精肝血有相互滋生的作用，故有「精血同源」、「肝腎同源」之說。又肝藏血為女子之先天，腎藏精為經水化生之源，「沖為血海，任主胞胎」，肝腎與沖任二脈有著直接的聯繫。臨證時，丁氏本著「沖任隸屬於肝腎」的理論，對於閉經的治療，無論虛實，遣方用藥多兼養肝腎，他認為治肝腎亦即調沖任，只有肝腎充足，才能任脈通，太沖脈盛，月事以時下，臨床上不僅對於腎虛精弱者多從肝腎論治，而且常於閉經各型中靈活配用桑寄生、牛膝、續斷、杜仲、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜等補益肝腎、調理沖任之葯。可見通經須培補經源，而培補又不離脾胃肝腎。 此外，他認為：疏肝理氣、活血化瘀、調暢氣血亦為通經之常法，歷代醫家對於閉經病因病機的論述，都很重視精神因素的影響，如《內經》云：「二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。」說明情志不遂，導致臟腑功能紊亂，是引起閉經的重要原因之一。因此臨證時須調整肝腎功能，使肝氣條達。常於閉經各型中隨症加入香附、北柴胡、鬱金、佛手片之類以疏肝解郁，每能提高療效。至於活血化瘀，則是治療閉經的常用方法之一，一般適用於血瘀氣滯之實證，但丁氏常根據病情的演變，即便是氣血虧虛和沖任不足患者，亦在補益之時酌情加入活血祛瘀藥物，如桃仁、紅花、益母草、丹參、澤蘭、虎杖、蘇木、土鱉，甚則用三棱、莪木、水蛭之類活血破瘀，以催促月經下行，常能應手取效。此即「寓攻於補」之法，但臨床應掌握時機，靈活變通。 （三）施治分清主次兼夾丁氏潛心研究本病之機理，並有其獨到的見解。他認為，婦女有經、孕、產、乳的生理特點，故極易造成損精、傷血、耗氣的後果。加上當代婦女有職業之負擔、家務之勞苦、精神因素的影響，以及近年來引產、流產的增多，口服避孕藥等也成為閉經的常見病因之一。因此丁氏治療本病，很注意詳審病史及其損傷之因，四診中首重問、望、切診，即重視臟腑功能失調之外在表現，又不忽視現代醫學的檢查與測定，他綜合現代女性閉經患者的臨床特點，指出她們的群體表現是以虛為主，虛實夾雜為其主要病機。臨證論治，提出「補益」為主或「補益疏通」同用的治療原則。他認為精、氣、血虛為其本，但臨床上又有以精血虧虛為主者，或以氣血虧虛為主者之別，二者當採用「補益」為主，養正為通之法。若以精血虧虛為主者，乃因沖任不足（多見於少女閉經）或後天損傷，或藥物（如服避孕藥）等所致，或他病所累，見閉經伴腰酸頭暈，耳鳴脫髮，倦怠，性功能減退，脈細或細沉，舌淡紅，苔薄等，檢查可有子宮發育不良或性激素不正常，基礎體溫無雙相等腎虛精弱之病，治擬益精養血，滋補肝腎，可選用左歸丸、五子衍宗丸、二仙湯等方合方加減而治。若以氣血虧虛為主者，可因多產失血，或暴崩，或他病損傷脾胃氣血，生化不足而月經稀少，漸致閉經，可見頭昏眼花，心慌氣短，神倦肢軟，或食欲不振，或肌膚不潤，毛髮不澤，面色不華，爪甲不榮，腰酸墜痛，脈細弱，舌淡苔白等症，檢查可見血象和有關營養指標低下等氣血虧虛，心脾失調之症，治擬補第三卷５８４益氣血，健脾養心，可選用當歸補血湯或歸脾湯合柏子仁丸加減而治。臨床上，精、氣、血虛可兼見或同見，則病程及病情隨之而加重，比病之源，治當以補益為本。 若閉經之屬於虛中夾實者，又應兼顧夾雜因素論治，採用「補益疏通」同用的治療法則。閉經之兼夾因素多為氣滯、瘀阻、寒濕、鬱熱等，多在精氣血不足之基礎上發生。若夾氣滯者，可兼見胸脅、少腹、乳房脹痛，情志抑鬱，心煩易怒，脈弦，舌淡、苔白等症，常選用桃紅逍遙散，或柴胡疏肝散或烏葯正氣散等方加減；若夾瘀阻者，可兼見腹刺痛，痛有定處，脈弦澀，舌質黯或有瘀點等症，常選用理沖湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯等方加減；若兼鬱熱者，可見口乾，烘熱、潮熱或手足心熱，心煩，脈細數，舌質偏紅等症，可選用一貫煎或秦艽鱉甲湯加減，以滋陰清熱。但滋陰清熱僅是權宜之計，過用難免滯脾，應待熱退之後，即以健脾補腎，投歸脾湯加減乃是治本之法；若夾寒濕，可兼見少腹冷或冷痛，腰酸肢涼，帶下清白，納少倦怠，脈沉緩，舌淡苔白膩等症，可用金匱溫經湯加減；若夾痰濕，可兼見痰多，胸悶嘔惡，形體多肥胖，脈弦滑，苔膩，宜豁痰除濕，調氣活血通經，可選用蒼附導痰湯合佛手散加減。總之，本病施治，須分清有無主次兼夾，無論以虛為主，抑或虛實夾雜，其治療只可先培本源，再以疏通，或通補兼施，在通下之後，應注意健脾養血，滋陰補腎，以取得遠期療效。 三、治痛經重視審因論治、調暢氣血丁氏治療痛經，特彆強調審證求因，辨證施治。他認為誘發痛經的原因很多，舉凡勞傷風冷，寒客胞中，瘀血內阻，氣滯血瘀，肝腎虛損，氣血不足等均可導致痛經的發生，正如《景岳全書·婦人規》說：「經行腹痛，證有虛實。實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛。」而上述諸多病因，皆可引起經脈瘀滯於胞中，成為痛經之主要病機。因此，在治療上，依據「通則不痛，痛則不通」的理論，強調著眼於「不通」這一主要矛盾。而通之之法，應在調暢氣血的同時，結合病因、證候的寒熱虛實，或溫而通之，或清而通之，或補而通之，或行而通之，消除病因，使氣順血和，經行暢通，達到通自不痛的目的。 溫而通之：痛經之因於寒者，多由經期冒雨涉水，游泳，感寒飲冷，或坐卧濕地，寒濕傷於下焦，客於胞宮，致使血因寒凝，不得暢行，瘀血阻於沖任，不通則痛。如《素問·舉痛論》曰：「經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。」此類寒凝血瘀氣滯之痛經，屬於實證，臨床最為多見，表現為經前或經期小腹絞痛、冷痛，且痛處不移，不喜按揉，得熱則舒，遇寒加劇，經行量少，色暗有塊，且伴有肢冷麵白，或兼胃脘冷痛，或伴吐瀉清稀，舌淡苔白，脈沉緊，其治療大法，總以溫經散寒，活血化瘀。丁氏常投少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯、當歸四逆湯、溫經湯等方加減。如兼肝鬱氣滯者，又當疏肝理氣，常又選用上述諸方與桃紅逍遙散合方加減。對於寒性痛經之屬於脾胃陽虛，寒從內生者，疼痛特點為拘急攣縮，抽引作痛，喜溫喜按，經量少，色淡，或伴見腰膝冷痛，食少便溏，舌淡苔白膩或滑，脈沉遲，常以理中湯化裁溫陽通經。 行而通之：痛經之因於氣滯血瘀者，其證屬實，治當行而通之。「行」包括行氣導滯與活血化瘀兩個方面。氣滯血瘀痛經臨床多表現為經前經期劇烈腹痛，或脹痛累及胸肋，拒按，經量少或行而不暢，經色紫黯有塊，血塊排出後痛減，伴情緒激動或抑鬱不舒，舌質紫黯或有瘀點，脈沉弦細澀。一般脹甚於痛，兼見胸乳作脹者多偏於氣滯；痛甚於脹，小腹拒按，血塊量多者，第三卷５８５偏於血瘀。偏於氣滯者，宜疏肝理氣，化瘀止痛，多用柴胡疏肝散，或桃紅逍遙散加減；偏於血瘀者，宜行瘀理氣定痛，多用膈下逐瘀湯加減。氣滯血瘀夾寒，夾熱者，臨床又當兼顧，兼寒者，丁氏常加吳萸、小茴、烏葯等；兼熱者，加丹皮、赤芍、生地。 補而通之：痛經之因於虛者，多由素體氣血不足，或大病久病之後，氣血兩虧，或稟賦素虛，肝腎虧損，或因多產房勞，精虧血少，沖任不足，胞脈失養，血運遲滯所引起。臨床表現為經期或經後少腹綿綿隱痛，按之痛減，經期或先或後，量少色淡，稍夾血塊，如屬氣血虧虛為主者，多有聖愈湯加減；如為肝腎虧損為主而見腰酸背楚，頭昏耳鳴等症，多用柴芍地黃湯、一貫煎加減以滋補肝胃。因虛性痛經之發病機制，必因虛而夾滯，故治以補通兼施，常於補益葯中加入活血化瘀理氣之葯。如虛滯之夾寒，夾熱者，也當同時兼顧。清而通之：痛經之屬於熱型者，多因肝熱氣實，肝絡不通所致，如朱丹溪說：「經將來腹中陣痛，乍作乍止者，血熱氣實也。」腹痛一般表現較劇烈，經前或經期腰腹脹痛，或墜痛，月經先期，量多色紫有塊，或有發熱心煩，口渴思冷，舌紅苔黃，脈弦數等症，若兼濕熱者，可見小便赤澀、帶下黃濁等症，常用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯化裁。熱性痛經也有因肝腎陰虛，水不涵木，相火不藏，肝絡不能條達而形成者，臨床表現為腹痛不劇，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，多夢易恐的癥狀，其治宜滋陰涵陽，壯水制火，佐以活血通經之品，多用六味地黃丸或麥味地黃丸加減。 以上針對不同的病因及證候審因論治，但臨床還須結合痛經所痛之時間、性質詳辨其寒熱虛實，或實中兼虛，或虛中夾實，同時重視調氣和血，辨證施治，方為周全。四、上環術後諸證治療經驗附６８例病案觀察「上環術後諸證」是指部分婦女上環後，出現以帶下異常、經期延長、月經量多伴腰腹疼痛或痛經、口乾心煩、潮熱失眠等為主要臨床表現，並以這些癥狀三三兩兩、輕重不一同時出現為特徵的一類證候。它可歸在中醫婦科的帶下症、月經過多、經期延長、痛經等病的範疇。「上環術後諸證」的病名在中醫書籍里無此記載，因在隨丁氏診療的數百例上環者中，發現都是以多個癥狀無一例是單一癥狀來就診，同時也為了文中敘述方便，故將上環術後出現的一系列癥狀統稱為「上環術後諸證」。 丁氏認為，該證的起因主要是「瘀熱」。因環為有形之物擱置宮腔，必礙氣機，使胞宮內氣血瘀阻不暢，瘀久化熱，熱迫沖任，加之胞脈瘀滯而血不循經，致帶有血，經期延長，經量過多；瘀熱內阻，「不通則痛」，則現腰腹疼痛或痛經，並以脹、鈍、刺痛為特點。長期帶血或經多不止，加之熱耗陰津，出現口乾心煩、潮熱眠少；陰損及陽，脾虛濕注或濕毒之邪乘虛而入，使帶多黃臭；氣陰兩傷又加重帶症、經症。如此周而復始，惡性循環，致使上環者病程綿長，反覆不愈。 因此，該證應屬瘀熱濕毒所致陰血傷耗為主的虛實夾雜證。其治療方法應是涼血祛瘀、清熱解毒、養陰益氣。丁氏積多年之臨床經驗，自擬「環寧安沖湯」治療該證療效尚佳，現將資料較完整的６８例整理報告如下：第三卷５８６（一）臨床資料病例選擇均為４４歲以下生育期婦女，在醫院認可有上環適應症而上環者；上環時間最長１８年，最短１０天；病程最長１３年，最短１０天；均在醫院透視過環位正常，診斷為「子宮內膜炎」症；用過西藥抗生素為主治療者４８例，服「金雞片」或中藥者１４例，效不顯或無效來診，５例未治，只要出現上述癥狀並認定與上環有直接關係者即可診斷。 （二）治療方法１．用法：「環寧安沖湯」每日１劑水煎服，日３次。 ２．方葯組成：生地１５～３０克茜草，白頭翁、敗醬草、山藥、白芍、生龍骨、生牡蠣、烏賊骨、延胡索各１２～１５克。３．隨症加減：瘀滯重加丹皮、川楝；濕熱重加土茯苓、地榆、苦參；帶血或經多不止加貫眾炭、旱蓮草；帶多黃臭加椿根皮、雞冠花；煩熱口乾加蓮子、棗仁；氣陰虛明顯加太子參、麥冬。（三）療效標準及結果１．療效標準：１０天為一療程，二療程內主要癥狀全部消退者為痊癒；二療程內主要癥狀明顯好轉為顯效；二療程內主要癥狀減輕者為有效；二療程內主要癥狀無減輕者為無效。本文將帶下異常、經期延長、月經量多、腰腹疼痛作為上環術後的四大癥狀，因腰腹疼痛常隨前三癥狀的出現而出現，緩解而緩解。故把前三癥狀作主要症進行療效觀察。２．治療結果：表Ｉ示，痊癒４６例、顯效１２例、有效４例、無效６例，總有效率９１．２％。（四）病案案例一：臧某某，４０歲，已婚，於１９９３年３月２９日初診。述１０年前人流上環，術後常現第三卷５８７帶多黃臭，時夾血絲，伴腰腹脹痛，月經量尚正常，７～１０餘天乾淨，周期規律。透環位正常，診為「子宮內膜炎」，多次用過「青、鏈黴素、慶大、滅滴靈」等，開始用有效，近年用之效不佳。就診時帶多夾血有臭味，腰墜脹痛，口乾心煩，手心潮熱，月經仍７～１０天乾淨。舌胖暗尖紅，苔薄黃膩，脈細。辨屬瘀熱濕毒蘊結胞宮並陰虧氣虛之帶下症、經期延長症。用「環寧安沖湯」加土茯苓、地榆、旱蓮草、蓮子。服５付帶血止，帶仍黃多，上方去旱蓮草加椿根皮，５付帶轉正常，余症明顯減輕。共服２０付，於１９９３年４月２８日來述月經來潮５天凈，帶正常。 案例二：徐某某，３５歲，已婚，１９９２年１２月２８日初診。上環４年，術後經多，每次用紙４包，５～７天乾淨，經對月，常現腰腹疼痛。近半年帶有血，呈粉或醬色，腰腹癥狀加重。曾到省醫透環位正常，診為「子宮內膜炎」，用過「慶大」、「復方新諾明」、「金雞片」等葯，癥狀已明顯改善。就診時帶下醬紅色，口乾心煩，夜寐夢多，舌紅苔薄黃、脈細乏力。辨屬胞宮瘀熱，沖任不固之經多、帶下症。用「環寧安沖湯」加女貞子、旱蓮草、地榆、貫眾炭。服５付帶下無血，上方共服４周（２０付），於１９９３年２月８日來診，經來用紙２包，６天凈，帶下正常，余症好轉。 （五）討論與體會１．立方原意：「環寧安沖湯」實為「清帶湯」之發展。張錫純之「清帶湯」本「治赤白帶下」，丁氏在此方基礎上加生地、茜草、敗醬草、白頭翁、白芍、元胡。方中生地重用為君葯，配茜草清熱涼血化瘀，茜草又止血；敗醬草、白頭翁清熱解毒涼血，敗醬草又活血行瘀；龍牡、烏賊骨收斂止血，固精止帶；延胡行氣活血止痛；山藥、生地、白芍滋陰而固元氣。全方共濟清熱涼血祛瘀，解毒行氣止痛，收斂養陰益氣，使環置宮腔之瘀熱濕毒諸證得以解除。 ２．胞宮瘀熱的實質及療效分析：從表上可看出２１０例中，帶下異常１５１例次，月經改變１４６例次，腰腹疼痛１８６例次。西醫認為：血性帶下，帶多黃臭，經期延長，經量增多，特別帶下異常伴腰腹疼痛（除外腫瘤）常為生殖器官炎症的重要特徵，而血性帶下，經期延長，月經過多，又常是宮內膜損害不能如期修復的癥狀表現。因此胞宮瘀熱的實質可考慮有兩個方面，一是宮腔內反覆持續的感染性炎症，二是環置宮腔刺激子宮內膜發生損害。這種炎症和損害可導致宮腔內局部血循障礙，血循障礙又加重炎症和損害的發生，它們之間互為因果。因而對該證治療的方葯，必須考慮抗感染和對內膜的修復作用。「環寧安沖湯」的主體藥物生地、茜草、敗醬草、白頭翁就有此功用。現代藥理學研究早已證實，活血祛瘀葯能改善局部微循環，解除炎症的梗阻，促進炎症的吸收，加快病理損害的修復，並能調節機體免疫力。清熱解毒涼血葯有抗菌、抗炎、抗感染的作用，提高免疫力，增強吞噬細胞和白細胞的吞噬能力。方中龍骨、牡蠣、烏賊骨的「生肌收斂」實為助損害內膜的修復以達止血止帶，並有較好的鎮靜除煩作用。此外，方中山藥、生地、白芍養陰益氣而扶正，提高機體抗病力。該方几類藥物不同功用，相互增效。 「環寧安沖湯」這種既能治療局部病變，改變宮腔內環境，又能調節全身機體抗病力的綜合協同作用，是它臨床療效較好和優於單純西藥抗生素治療的根本所在。從表Ⅰ看出，有２０例僅服藥５～１０付痊癒，其中以帶下異常為主症者治療時間最短，療效最好，其次是經期延長症。這都說明了該方對宮腔炎症有較強的控制力，對內膜損害有較好的修復力。無論從現代醫學的角度認識它或從臨床療效驗證它，該方的組成和功用確具科學性和臨床實用性。表Ⅱ２１０例的癥狀統計無一例發生小腹冷痛，帶下清冷之寒濕證，均以瘀熱證表現為主，這為丁氏主張「從瘀熱論治」上環術後諸證提供了更可靠的臨床依據，說明了「瘀熱立論」治上環術後諸症的可行第三卷５８８性。 從以上的統計及分析，已肯定了丁氏「從瘀熱論治」上環術後諸症有較好的近期療效。同時已初步展示了中醫藥治療該病的優勢。 五、不孕症的治療經驗不孕症是指婦女婚後二年以上，有正常性生活，配偶生殖功能正常，未避孕而不孕者，或曾孕育又間隔二年以上未再孕者。前者稱「原發性不孕」，中醫稱「無子」、「全不產」。後者稱「繼發不孕」，中醫稱「繼緒」，古人謂之「五不女」，屬先天性生理缺陷，非藥物能奏效，不屬文中討論範圍。 不孕的發生最常見的原因是卵巢的排卵障礙或黃體功能不良或慢性盆腔炎症致輸卵管堵塞或子宮肌瘤、內膜息肉及子宮內膜異位症影響輸卵管的通暢或孕卵的著床等。中醫學對不孕的病因病機認識，歷代醫家論述頗多。如《諸病源候論》云：「子臟冷，無子者，由將攝失宜，飲食不節，乘風取冷，或勞傷過度，風冷之氣，乘其經血，結於子臟，子臟則冷，故無子。」《校注婦人良方·求嗣門》記有：「竅謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任，或宿積淹留，傳遺臟腑，或子宮虛寒，或氣旺血衰，或血中伏熱，又有脾胃虛損，不能營養沖任。」《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰：「女子不孕之故，由傷其沖任也……或因宿血積於胞中，新生不能成孕，或因胞寒胞熱，不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅滯胞中而不孕，皆當細審其因，按證調治，自能有子也。」歸納之，不外乎氣鬱宿血，痰濕內盛，胞宮寒冷，氣血不足，胞脈蘊熱而致不孕。前人對不孕的這些論述，至今仍指導著臨床，或從氣鬱血瘀，或從痰濕內阻或從胞宮寒冷，或從氣血不足，或從胞脈蘊熱而論治。除氣鬱、宮寒常用化瘀之品外，其餘各治法很少強調活血化瘀葯的運用。丁氏提出，不能單純從寒從熱、從虛從實治不孕，必須重視氣血瘀滯在不孕症的發病，並指出「久不孕，必有瘀；久不孕，必治瘀；瘀去血暢，孕育可望」。這實屬他診療不孕的經驗之談。丁氏提出「不孕治瘀」的依據主要是兩點：「瘀」為不孕必然的病理產物。因不孕患者多有病史長，患病久，久治不愈，鬱鬱寡歡，悶悶不樂，意志消沉，默默少語，胸脅苦滿，納呆食少，善嘆息等特點。瘀血的產生與氣有關，氣行則血行，氣鬱則血滯，氣阻則血瘀。中醫學還認為，久痰致瘀，久熱致瘀，久寒致瘀，久虛致瘀。換言之，不管任何原因導致瘀血的產生，影響臟腑血氣的運行，加重胞脈的瘀阻，不能攝精成孕。 所以說「瘀」為不孕的必然病理產物，也是不孕的重要病理基礎。故丁氏提出「久不孕，必有瘀」。 「瘀」為不孕臨床表現的重要特徵。不孕者情緒多見：郁、怒、悲、憂、思；月經多有：少、痛、閉、黯、塊；癥狀多現：痞、滿、悶、脹、痛。以上臨床特徵可用「瘀、滯、堵、寒、結」五字而概括。 《內經》曰：「結者散之」、「留者攻之」、「血實者決之」。故丁氏主張「久不孕，必治瘀」。丁氏「不孕治瘀」常用有四法。 （一）行氣活血法本法適用於氣機郁滯，氣血瘀阻胞脈之不孕。多為素體肝鬱或郁怒傷肝者。因氣血瘀滯胞脈，沖任不能相資，兩精不得結合致不孕。症見久不孕，經行澀滯量少，色黯有塊，下腹脹痛第三卷５８９或絞痛拒按，乳房脹痛，精神抑鬱或煩躁易怒，舌暗紅或有瘀點，脈弦細。宜解郁行氣，活血化瘀。如氣滯偏重，選柴胡疏肝散、逍遙散、開郁種玉湯等方加丹參、鬱金、元胡等；如血瘀偏重，選少腹逐瘀湯加丹參、桃仁、紅花；化熱去乾薑、肉桂加山梔、丹皮、黃芩；乳脹痛觸之有塊加青皮、路路通、王不留行。案例：彭某某，２９歲，因婚後３年不孕，於１９９１年１１月５日初診。述婚後３年余，配偶正常，未避孕而不孕。月經准月，量不多，５天凈，色黯有塊，經行小腹疼痛拒按，經暢塊下痛減，口乾口苦。在西醫院查「催乳素偏高」，既往服過中藥。就診時性情抑鬱，面黃褐斑顯，舌暗經有瘀點，苔薄黃，脈細弦。 辨屬肝鬱血瘀之不孕，擬行氣解郁，活血化瘀法治療，因瘀滯較重，用「少腹逐瘀湯」加減。 處方：當歸１２克、白芍１２克、丹皮１２克、山梔９克、桃仁１２克、紅花１２克、川芎９克、鬱金１２克、生蒲黃１２克、五靈脂１２克、元胡１２克、小茴９克。上方每２日１劑，略出入堅持服用半年，經來腹痛不明顯，黃褐斑變淡，舌無瘀點。改服「開郁種玉湯」加丹參、月季花、雞血藤、山萸肉、菟絲子又３月，於１９９２年９月１０日來診，已停經４５天，某醫院確診為「早孕」。 （二）化痰活血法適用於痰濕內盛，痰瘀阻胞的不孕。多為稟受甚厚或脾虛痰濕壅滯者。因痰濕壅滯，氣機不暢，瘀血內生，痰濕阻胞不能攝精成孕。症見形體肥胖久不孕，經色淡暗而質稠，量少後期或閉而不行，胸悶泛惡，帶下綿綿，舌胖暗有齒印苔膩，脈滑。治宜燥濕化痰，行氣祛瘀。可選「啟宮丸」、「蒼附導痰丸」加益母草、月季花、丹參、劉寄奴、雞血藤、香櫞。如氣虛重加党參、白朮，陽氣不足加巴戟、淫羊藿、仙茅。 案例：張某，２９歲，因婚後６年不孕，於１９８５年６月１５日初診。述婚後６年未避孕，配偶生殖機能正常而不孕。自幼形體偏胖，１５歲初潮，月經不規律，常有停閉３～６月不來經，即來亦量少色黯夾小血塊，３天乾淨，帶下量多，小腹脹痛。曾在某醫院診為「多囊卵巢綜合征」，並作「雙側卵巢楔形切除術」。術後月經仍不規則。就診時見其肥白，性情憂鬱，胸悶乳脹，口內咸膩，舌胖暗苔膩，脈細滑。 辨屬痰濕血瘀阻胞之不孕，擬燥濕化痰，活血調經法治療。選「蒼附導痰湯」出入，處方：蒼朮１２克、香附１２克、膽星１２克、法夏９克、陳皮９克、川芎９克、丹參１２克、烏葯９克、炒白朮１２克、益母草１５克、紅花１２克、月季花１２克。 上方略出入服用半年，月經２～３月一次，色漸轉紅。宗上法去紅花加仙茅、淫羊藿、菟絲子，共服１５月受孕。（三）溫經活血法此法適用於胞宮寒冷，寒瘀阻胞之不孕。多為腎陽虛虧，陰寒內盛，寒客胞中，寒瘀互結阻於胞脈而不孕者。若為虛寒證見婚久不孕，初潮較遲，月經延後或稀發，經色淡黯質清稀，夾小血塊，伴有性慾淡漠，面色晦黯，腰膝酸軟，小便清長，大便不實，舌淡暗而苔潤，脈沉細，宜溫腎散寒，活血祛瘀，可選「毓麟珠」、「右歸丸」加雞血藤、丹參、澤蘭、鳥葯、懷牛膝；陽虛重加巴戟、仙茅、淫羊藿。若為實寒證見經量偏少，色黯有塊，小腹冷痛或陰冷，舌紫暗苔白，脈沉緊，宜溫第三卷５９０經散寒，活血祛瘀，可選「艾附暖宮丸」、「溫經湯」，加生蒲黃、澤蘭、五靈脂、紅花、延胡。 案例：張某，２８歲，因婚後２年不孕，於１９８９年４月８日初診。述婚後２年不孕，曾在某醫院診為「黃體功能不全」給「黃體酮」治療無效。月經提前，量中等，色淡黯質稀，有小血塊，經來是延後８～１０天凈，帶下量多，經前乳脹，小腹冷隱作痛，腰酸神軟，基礎體溫雙相反應不典型。舌淡暗苔白，脈細乏力。 辨屬腎陽虛虧，肝鬱血瘀之不孕，擬溫補腎陽，化瘀行氣法治療。方選「毓麟珠」加減。處方：熟地１２克、當歸１２克、川芎９克、仙茅１２克、香附１２克、巴戟天１２克、烏葯９克、澤蘭１２克、山萸肉１２克、淫羊藿１２克、菟絲子１５克、白芍１２克、益母草１２克。 上方略出入每２日１劑，服三月基礎體溫雙相典型，共服半年後懷孕（此案據丁氏記錄整理）。（四）育陰活血法本法適用於肝腎陰虛，精血不足之不孕。多見於素體陰虧或久病大病傷及肝腎者。因陰血不足，熱從內生，血熱互結成瘀，瘀熱阻滯胞脈而致不孕。症見久不孕，經少色紅或有小血塊，帶下不多，經前乳脹，心煩失眠，午後潮熱，口乾咽燥，舌紅或暗紅少苔，脈細數。治宜養陰清熱，活血化瘀。方選「養精種玉湯」、「左歸丸」加丹參、雞血藤、劉寄奴、懷牛膝、鬱金、延胡。 案例：李某某，２７歲，因人流術後２年不孕，於１９９２年４月１０日初診。述２年前人流術後不孕，曾在某醫院診為「慢性盆腔炎」，作輸卵管通液報告：「輸卵管通暢欠佳」。用過「胎盤組織液」、服過「金雞片」。月經基本准月來潮，量不多色黯紅，經期小腹脹痛，平素五心煩熱，夜睡夢多。舌暗紅少苔，脈細。 辨屬肝腎陰虛，瘀熱阻胞之不孕，用養陰清熱，活血化瘀，調補沖任法治療，方選「養精種玉湯」加味。處方：熟地１２克、山萸肉１２克、雞血藤１２克、白芍１２克、當歸１２克、女貞子１２克、旱蓮草１２克、丹參１５克、香附１２克、丹皮１２克、路路通１２克、皂刺９克、阿膠１２克（烊化）。 上方堅持服用７８天，某醫院通液報告：「輸卵管通暢」。１９９２年８月３０日來診，已停經４０天，醫院查尿妊娠試驗陽性，診為「早孕」。 從以上治不孕四法及案例可看出，「不孕治瘀」並未排斥「補腎育胞」這一根本，「四法」是在重視腎精充，腎氣旺的基礎上提出的。如「溫腎助陽，活血化瘀法」、「滋腎養肝，活血化瘀法」、「溫化痰濕，活血化瘀法」都無不重視「溫腎益腎」或「滋腎養腎」這一根本。 在前已論述，「瘀」為不孕的必然病理產物，必致經隧不通，胞脈瘀滯而不能攝精成孕。「血脈流通，病不得生」。只有在溫腎助陽或滋養肝腎或溫化痰濕或溫經散寒的同時活血化瘀，使瘀去血暢，腎精更充，腎氣更旺，任沖通利，孕育可旺。可以這樣講，「不孕治瘀」既重視了「補腎育胞」這一根本，又不忽略通利胞脈的治療，它們之間既為主從，又為因果。 從以上歸納出丁氏不孕治瘀常用活血化瘀葯有雞血藤、益母草、丹參、當歸、川芎、鬱金、延胡、赤芍、懷牛膝、紅花、月季花等，其中又以雞血藤、益母草、丹參、牛膝、當歸、川芎倍受青睞。在不孕治瘀的用藥上仍體現了「藥用平和，照顧氣血，藥力精專，祛補皆宜」的特點。 治療不孕症，丁氏還強調應重視運用現代科學技術手段明確診斷，取得客觀的依據指導臨床治療，有利於中醫的辨證與西醫的辨病治療相結合，提高不孕治癒率。第三卷５９１六、治療婦科癢證的經驗婦科癢證是婦科臨床最常見病之一。主要有陰癢，皮膚癢，偶見單純的眼癢、耳癢。陰癢，在婦科癢證里發病率最高，是一種擾人難忍的癥狀，常迫使患者搔抓或摩擦以解其癢。凡外陰、陰道、肛門周圍及大腿內側的瘙癢均屬此範疇。中醫叫「陰門瘙癢」、「陰匿蟲」。臨床以前陰癢為主。陰癢可發生於任何年齡的女性。如嬰幼兒外陰陰道炎致癢，生育期婦女易患的滴蟲、黴菌性陰道炎致癢，更年期及經後婦女易患的外陰白斑、老年性陰道炎致癢，還有宮頸炎、宮頸息肉、盆腔炎症、盆腔腫瘤使陰道排液過多刺激致癢。此外，近年來因淋菌、濕疣病毒感染致癢就診者不少。 皮膚癢，以全身皮膚瘙癢為特點，也有僅發於局部者，如手心、足心癢，頸項以上癢。多發於更年期、特別絕經後婦女。它實際是更年期後內分泌功能失調或皮膚退行性改變而好發於全身性或局限性的皮膚瘙癢症。眼癢、耳癢多發於老年婦女，眼癢常伴乾澀流淚，耳癢在耳心常伴耳鳴。個別發生與月經周期有關。丁氏認為，本病的發生主要與肝脾腎三臟功能失調，濕熱內生或外感濕毒蟲匿蟲及氣血虧虛、血瘀阻絡有關。病理表現為濕熱毒邪郁遏陰部致癢；肝腎不足、血燥生風致癢；氣血不足、營衛不和致癢；氣虛血瘀、肌膚失養致癢。臨床慣用的清熱解毒、滋養肝腎法已不完全符合臨床實際。丁氏根據多年臨床經驗總結了治療婦科癢證四法，即清熱解毒，利濕殺蟲止癢法；滋陰潤燥，祛風止癢法；益氣養血，和營止癢法；補氣活血，通絡止癢法。並有外洗經驗方二。１．清熱解毒，利濕殺蟲止癢法。本法適用於脾虛肝熱濕熱下注或濕毒蟲匿蟲侵入陰部的陰癢症。臨床特點：陰癢難忍，帶多臭穢，帶如米泔樣或豆腐渣狀或膿血狀，重者陰部紅腫痛或抓痕破潰。如熱偏重，可伴心煩口苦、胸脅脹痛、小便短赤或大便秘結。舌紅苔黃膩，脈弦滑數。如濕偏重，可伴口中粘膩而苦，胸悶泛惡、小便黃少或大便溏臭。脈濡數，舌厚膩黃。丁氏用「清熱解毒止癢方」（自擬）治療。方葯：土茯苓２０～３０克、苦參、白蘚皮、敗醬草、椿根皮、澤瀉、生地各１２～１５克、北柴胡９克。方中土茯苓、苦參、白蘚皮、敗醬草、椿根皮共有清熱解毒、除濕止帶、殺蟲止癢之功；澤瀉利水滲濕泄熱；生地清熱涼血，使利濕不傷陰；北柴胡宣暢濕熱郁滯之氣機。全方使熱清毒解，濕去癢止。丁氏曰：「方中土茯苓重用，此葯清熱解毒除濕作用佳，藥味平和，無苦寒傷陰傷胃之慮，與苦參相配可視為方中君葯。」如熱偏重，選加龍膽草、山梔、銀花、黃柏、紅藤、蒲公英；濕偏重，選加蒼朮、豬苓、車前子、萆、赤小豆；氣虛，加白朮、扁豆、山藥、茯苓；癢甚加地膚子。 ２．滋陰潤燥，祛風止癢法。本法適用於肝腎陰虧，血燥生風之婦科癢證。臨床特點：皮膚瘙癢或陰部干癢灼熱辣痛或眼癢乾澀，夜間或遇熱加重，搔抓易起紅色疹痕，癢止疹痕易退，皮膚泛潤或陰部皮膚變白萎縮。可伴帶下黃少或夾血，五心煩熱，失眠多夢。舌瘦紅少苔，脈細數。丁氏用「滋服潤燥止癢方」（自擬方）為主治療。方葯：熟地、制首烏、麥冬、山萸肉、女貞子、旱蓮草、桑椹、胡麻仁、白蒺藜各１２～１５克、丹皮９～１２克。方中熟地、麥冬、制首烏、女貞子、旱蓮草、桑椹、胡麻仁、山萸肉滋補肝腎，養血潤燥；丹皮、旱蓮草清熱涼血；白蒺藜祛風止癢。 全方養陰清熱，潤燥止癢。第三卷５９２如熱重生地易熟地加赤芍；癢重加僵蠶、防風；帶下夾血加茜草、阿膠。癥狀控制可服「杞菊地黃丸」或「左歸丸」１～２月以鞏固療效。 ３．益氣養血，和營止癢法。本法適用於氣虛血少，營衛失和，衛表不固，易感風邪之婦科癢證。臨床特點：皮膚或陰癢，癢無定處，搔抓不易起疹痕或疹痕淡紅，皮膚如有蟻走，常遇冷加重。伴惡風自汗，神軟乏力。舌淡紅苔白，脈細無力。丁氏用「益氣和營止癢方」（經驗方）為主治療。方葯：黃芪１５～３０克、白朮、白芍、當歸、蟬衣各１２克、桂枝、防風各９克、甘草６克、大棗１０個。方中黃芪、大棗、白朮、甘草、白芍、當歸益氣養血；桂枝、白芍調和營衛；黃芪、白朮、防風益氣固表止汗；蟬衣、防風祛風止癢。全方益氣固表，和營祛風止癢。 如氣虛重加党參、山藥；癢甚可加僵蠶、荊芥；汗多加浮小麥、五味子。４．補氣活血，通絡止癢法。本法適用於氣虛血瘀、脈絡阻滯、肌膚失養之婦科癢證。臨床特點：病程綿長，皮膚或陰癢，搔抓痕疹暗紅或留痕斑可久不消退，肌膚甲錯或陰部皮膚變硬枯厚。可伴倦怠頭昏，納少心煩。舌胖暗或有瘀點，脈沉細無力。丁氏常選「補陽還五湯」加雞血藤、靈仙、胡麻仁、白蒺藜、防風。如陰部皮膚硬厚加三棱、莪術、皂刺。「補陽還五湯」益氣活血，祛瘀通絡，加雞血藤、靈仙助通絡活血；白蒺藜、胡麻仁、防風潤燥祛風止癢。全方旺氣通絡，祛瘀止癢。 對陰癢的治療，症重者，丁氏主張內外合治，輕者或妊娠期可單用外治。常用外洗方有二：外洗方Ⅰ：山豆根、兒茶、苦參、蛇床子、白鮮皮、蛇倒退各２０克，包煎，熏洗坐浴，每日１～２次，每次１５～２０分鐘。丁氏常根據臨床診斷選擇性加藥。如滴蟲致癢加百部、大蒜、鴉膽子、枯礬、烏梅；黴菌致癢加土槿皮、地膚子、鶴虱、川椒；淋菌致癢加野菊花、蒲公英、銀花、土茯苓、黃柏；濕疣致癢重用鴉膽子量；白斑致癢加補骨脂、川椒。 外洗方Ⅱ：苦蒜、桃樹葉適量，用法同上。苦蒜殺蟲止癢，桃樹葉「消濕殺蟲」。常用於幼女、老年婦女陰癢不重者。 丁氏還強調，除蟬衣、僵蠶外，以一些頑固性婦科癢證可加用蜈蚣、全蠍、烏梢蛇、地龍等蟲類葯。因蟲類葯多具祛風解毒止癢或祛風通絡止癢之功，用之可增加療效。案例：患者白某某，女，５３歲，已婚，因皮膚瘙癢４年，加重２年，於１９９３年４月２０日初診。述４年前始感皮膚瘙癢，癢不重，發作稀少。２年前絕經，皮膚瘙癢漸加重，入冬後發作頻繁，癢症加劇，搔抓後起淡紅痕疹。西醫診為「絕經期皮膚瘙癢症」，給「複合維生素」、「谷維素」、「鎮靜葯」內服，間或服中藥，症緩解不明顯。平素惡風自汗，倦怠乏力。就診時面色少華，形容痛苦，不時搔抓皮膚。舌胖淡苔白，脈細無力。辨屬血氣不足，營衛失和之皮膚癢症，擬益氣和營，祛風止癢法治之。處方：黃芪２０克、党參、白芍各１５克、當歸、烏梢蛇、蟬衣、白朮、僵蠶各１２克、桂枝、防風各９克、大棗１０個、甘草６克。每周６劑，服藥一月癢症控制，方不更張，改每周３劑。於１９９３年７月２８日複診，述已停服藥３０天癢症未發。此例用「益氣和營止癢方」加味治癒。 七、從氣鬱痰瘀論治乳癖乳癖一證，《瘍醫大全》引陳實功曰：「乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長……。」《瘍科心得集·辨乳癖乳痰·乳癌論》中說：「有乳中結核，形如丸第三卷５９３卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒而消長，此名乳癖……。」據古人所云之乳癖，相當於現代醫學所指的乳房部慢性非化膿性腫塊，如乳房囊性增生病或乳房纖維腺瘤。臨證中，丁氏應用中藥從氣鬱痰瘀論治乳癖，療效滿意，特別是對乳腺增生病（乳癖之一）臨床治癒率及顯效率更具顯著。現將其治療經驗整理於下：（一）重視辨證論治，強調內外合參丁氏認為，中醫「乳癖」一證，病因病機不同，辨證施治各異，臨證時必須根據患者年齡大小、體質強弱、經水與妊娠、精神狀態及乳房局部捫診結果，辨明虛實寒熱，作出診斷。對於「乳癖」的治療，主張著重於內治，認為該病雖發病於外，然致病成因與肝、胃、沖任等經脈有著密切的聯繫，反對僅以局部表現定寒熱、分陰陽，不必診脈，盡可救人之說，強調應在分析病因病機的基礎上，根據不同的證型，分別予以正確施治。 （二）疏肝理氣為先，化痰活瘀為要「乳癖」的發生，現代醫學認為與內分泌紊亂、卵巢功能失調有關，並予矯正內分泌或手術切除進行治療，但療效不理想。而丁氏則從肝脾聯繫沖任等經脈著手。因足厥陰肝經過鷹入乳，乳房屬胃，肝為剛臟，主疏泄，惡抑鬱，一有怫鬱則肝失調達，影響脾胃，積濕生痰，日久氣滯痰凝，結聚乳房，發為乳房腫塊，其腫塊常隨喜怒而消長。又婦人之乳，是多血和乳汁流注的器官，它資於沖脈與胃經，而沖為血海，任主胞胎，隸於肝腎。若肝鬱氣滯，血瘀夾痰，循經上逆，阻塞乳絡而結塊，其乳房腫塊與脹痛常隨月經周期而變化。可見氣鬱、痰凝、瘀阻病因病證各異，但其內在聯繫卻息息相關。因此，肝鬱氣滯，痰瘀阻絡是乳癖之主要病機。根據這一病理特點，制定了疏肝理氣，化痰活瘀的治療原則，常選用《醫宗金鑒》之瓜蔞散合《醫學心悟》之消瘰丸加減，常用方葯：夏枯草１５克、瓜蔞殼１５克、赤芍１２克、桃仁１２克、大貝１２克、玄參１２克、牡蠣１５克、青皮１２克、連翹１２克、海藻１２克、絲瓜絡１２克。方中夏枯草、瓜蔞殼、青皮疏肝理氣，開胸散結；赤芍、桃仁活血之瘀；連翹清鬱熱；消瘰丸配海藻、絲瓜絡化痰通絡，軟堅散結。諸葯共奏疏肝理氣、化痰散結、活血通絡之功，臨證中可隨證型的不同，靈活加減，每能獲得佳效。 （三）臨證加減若青年婦女或病程較短，見情緒鬱悶、心煩善怒，兩側乳房脹痛或刺痛，腫塊質地較硬，兼胸悶、脅痛、苔白膩、脈弦滑者，多為肝鬱痰凝型，治擬疏肝理氣，化痰活瘀法。若體質強，氣滯血瘀重，腫塊大，經前加重，經後減輕者，可於常用方葯中加三棱、莪術、乳沒、皂角刺，並選加疏肝柔肝理氣之品，如柴胡、白芍、香附、鬱金、佛手片等葯。體弱，腫塊不大，質韌而不硬，胸悶苔膩者，可於常用方葯中加入紅花、丹參、昆布、法夏等葯。若乳房腫塊發生於中年婦女，月經紊亂，經期延後，色黯有塊或閉經，乳房脹痛經臨期尤重，經前腫塊明顯增大，經後縮小，伴心煩腰酸，倦怠失眠，舌淡紫，苔白，脈細澀者，多屬沖任不調型，治擬調理沖任，疏肝理氣，活血散結為法，可於常用方中選加北柴胡、白芍、紅花、當歸、川芎、益母草、鹿角霜等葯。若肝鬱血虛，痰瘀阻絡，婚後不孕者，可於常用方葯中加黃芪、當歸、鹿角霜，並選加菟絲子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、續斷、益母草等補腎養血調經之葯。若為更年期婦女，或素體陰虛火旺者，症見形體消瘦，第三卷５９４午後潮熱，精神不振，失眠多夢，月經周期紊亂，乳房結塊脹痛，舌邊尖紅，苔少，脈細弦數者，多屬肝鬱化火型，治擬理氣清肝，化痰軟堅法，可用丹梔逍遙散與常用方葯加減治之。名案評析一、閉經案唐某某，女，２６歲，未婚，因閉經三年，於１９９１年９月１２日初診。述初潮１５歲，經來對月，５天凈，色暗紅，在經前常現乳脹心煩，神疲便溏，經凈好轉。３年前因生大氣後，經量明顯減少，漸至經閉不來，帶下減少，形體漸胖。西醫診為「繼發性閉經」，未作內分泌及其它特殊檢查，靠「人工周期」維持月經，停葯後又閉經。曾多次服中藥未見效。見在我處就診前有服中藥的記錄，多以疏肝理氣及一般活血通經類中藥治療。平素心煩易怒，神軟嗜睡，帶下量少。就診時見形體較胖，皮膚乾燥，舌淡胖暗紅苔白微膩，脈細。肛查：子宮後位，稍小於正常，余無特殊。已１０月未接受「人工周期」的治療。 診斷為閉經，辨屬氣血瘀結，痰瘀阻胞。擬逐瘀通絡，燥濕化痰為主治療。選用「理沖丸」加味。處方：水蛭９克、陳皮９克、當歸１２克、三棱１２克、黃芪１５克、知母９克、莪術１２克、雞內金１２克、柏子仁１２克、丹參１２克、桃仁１２克、紅花１２克、膽星１２克、蘇木１２克、劉寄奴１２克，５劑，每周一診。上方服一周後去蘇木、柏子仁、劉寄奴加淫羊藿１２克、巴戟１２克、穿山甲６克、土鱉６克、法夏９克。服藥二周左右帶下量漸增，乳脹明顯。服藥第３８天月經來潮，量中等，色黯紅有塊，６天凈。後改為「二陳湯」和「四物湯」加益母草、巴戟天、淫羊藿、香附調治一月，以後月經按月來潮。 〔評析〕患者閉經發生在大氣之後，西醫認為：因過度緊張、恐懼、憂慮、環境改變，致中樞神經與丘腦下部間的功能被擾亂，影響丘腦下部一腦垂體一卵巢的內分泌軸功能。往往先表現排卵障礙，後致卵泡成熟阻礙引起閉經，與中醫的情志因素，肝疏泄失常所致閉經大體是吻合的。丁氏選用張錫純的「理沖丸」為主方加味治療。此方原意是「治婦女經閉不行或產後惡露不盡，結為症瘕……」者。方中水蛭不炙生用，配三棱、莪術、桃仁、當歸，其破結逐瘀力甚猛；黃芪補氣助血行；知母清久瘀之熱。丁氏曰：水蛭一葯，一般畏其性猛，不多用之，其實該葯對久滯瘀結確有妙功。《神農本草》記載：「水蛭氣味平無毒，主逐惡血、瘀血、月閉、破症瘕、積聚、無子、利水道。」故本案用「理沖丸」加山甲、土鱉以助水蛭、桃仁、三棱等破結逐瘀；加膽星、法夏、陳皮等化痰除濕；加巴戟、淫羊藿助腎陽並溫化痰濕。使瘀結去，痰濕化，腎氣旺，胞脈通利，月經復潮。共服藥２０多劑，治療３０餘天，使經閉達３年的患者得以治癒。 二、閉經、乳癖案孫某某，女，３９歲，已婚，工人，因經閉半年，發現左乳房包塊半年，於１９９３年１０月１９日第三卷５９５初診。其母代述，患「精神抑鬱症」二年，閉經半年，同時發現左乳房有包塊兩個，大如核桃，乳房脹痛，情志抑鬱不樂，精神恍惚。長期服用抗抑鬱葯，效不佳。月經１４歲初潮，周期經期正常，兩年來月經常錯後，色黯量少，漸至半年前停閉。末次月經１９９３年４月３日，量少，一日凈。帶少。平產過一男孩。就診時見其默默無語，神志恍惚。觸及左乳外上方有包塊二個，大如雞卵，小如核桃，質軟，邊緣清楚，與周圍組織無粘連，有觸痛，腋下淋巴結不腫大，婦查無特殊。舌淡苔白，脈弦。 診斷為閉經、乳癖、郁證。辨證屬肝鬱氣滯，痰瘀阻絡，擬疏肝解郁，活血通經，化痰軟堅法治療。處方：北柴胡９克、鬱金１２克、丹參１５克、絲瓜絡１２克、桃仁１２克、青皮１２克、瓜蔞殼１５克、赤芍１２克、大貝１２克、牡蠣１５克、玄參１２克、穿山甲６克、莪術１２克、天竺黃１２克。５劑，水煎服，３次／日。二診（１９９３年１０月２３日）：服藥後神志清楚，已能說話，左乳房包塊縮小，觸痛減輕，月經未來潮。舌淡苔白，脈弦。守原方續服６劑。三診（１９９３年１０月３０日）：情志舒暢，左乳包塊消退，月經未潮。舌淡苔白，脈細弦。擬補血湯、柏子仁丸加減。處方：黃芪１５克、當歸１２克、柏子仁１２克、丹參１５克、澤蘭１２克、桃仁１２克、紅花１２克、穿山甲６克、虎杖１２克、懷牛膝１２克、莪術１２克、三棱１２克、香附１２克，５劑。四診（１９９３年１１月６日）：服上方後感乳房及小腹脹隱痛，月經未來潮。舌脈如前。守上續服５劑。五診（１９９３年１１月１７日）：月經已來潮，三天凈，經量中等，精神愉快，左乳未觸及包塊。〔評析〕《丹溪心法·六郁》中提出：「氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人生諸病，多生於郁。」本案因精神抑鬱，情志失其常度，氣機郁滯，痰瘀阻絡，沖任不通，致經閉、乳癖。郁者達之，結者散之，閉者通之調之。初診丁氏投青皮、柴胡、鬱金疏肝解郁，丹參、桃仁、莪術、赤芍、絲瓜絡、穿山甲活血化瘀通經，配瓜蔞殼寬胸散結，天竺黃清熱化痰，清心寧神，使抑鬱得解，乳癖亦消。月經未潮，乃因肝鬱血虛，沖任瘀阻，再投補益疏導，調順月經之劑，遂獲效果，月事正常，乳癖、郁證得治。 三、痛經案黃某某，女，２９歲，已婚，幹部，經行腹前半年，於１９９３年２月９日初診。患者１４歲月經初潮，未有痛經史。半年前行宮外孕術後，漸覺食減神差，中脘不適，經期及經盡後小腹綿綿作痛，喜揉喜按，經量少，色黯有塊，腰酸腿軟。來診時面色蒼白無華，舌淡紫，苔薄白，脈細弱。末次月經１９９３年２月７日。診斷：痛經，辨證屬氣血虧虛，肝腎虧損，氣滯血瘀，治以益氣養血，補養肝腎，理氣活血法，方投聖愈湯、柴胡疏肝散合方加減：黃芪１５克、堂參１２克、當歸１２克、川芎９克、生地１２克、白芍１５克、北柴胡９克、香附１２克、木通９克、紅花１２克、枸杞子１２克、續斷１２克、杜仲１５克。水煎服，日服１劑，每日３次。服方６劑後，精神好轉，因與家人生氣，感中脘脅脹，腰酸脹，舌淡苔白，脈細。其病機屬肝鬱脾虛，肝腎陰虧，故二診改投柴芍一貫煎加減以滋腎養肝，疏肝理氣，活血調經。方葯：北柴胡９克、党參１５克、麥冬９克、白芍１５克、當歸１２克、生地１２克、川楝子９克、澤蘭１２克、香附１２克、丹皮９克、茯苓１２克、紅花１２第三卷５９６克、益母草１５克，服方５劑，月經已來潮，量少，色黯有塊，經期經後小腹疼痛大減，舌淡苔白，脈細。葯已獲效，精氣漸復，三診斷以補氣養血，疏肝理氣，活血調經為法，投補血湯，柴胡疏肝散合方加減：黃芪１５克、當歸１２克、北柴胡９克、川芎９克、香附１２克、白朮１２克、赤芍１２克、丹皮９克、延胡素９克、紅花１２克、烏葯９克、澤蘭１２克、雞血藤１２克。服方５劑，效果明顯，精神尚佳，面色紅潤，小腹疼痛消失，舌淡紅、苔白，脈已較前有力。宜滋養肝腎，理氣調經，調其善後，方以柴芍地黃湯加減：北柴胡９克、白芍１５克、熟地１２克、丹皮９克、茯苓１２克、澤瀉１２克、山藥１５克、香附１２克、山萸肉１２克、續斷１２克、杜仲１２克、青皮１２克、薏苡仁１５克。服方５劑後，隨訪三月，月經來潮量已增多，４日凈，色紅無塊，未再出現小腹疼痛。〔評析〕《諸病源候論》說：「婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風冷之氣，客於胞絡，損傷沖任之脈。」本例因虛（氣血虧虛，肝腎虧損）致滯（血運遲滯），由滯而生痛。故採取「補而兼通」的治療方法。投聖愈湯補氣養血，使氣血充盛，運行流暢，胞脈得養，月事以時下，痛無所生。又以柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣，使肝氣平和，氣機調暢，血脈流通，通則不痛。方中再配以枸杞子、續繼、杜仲、木通、紅花等葯，以補腎活血通經，使腎氣旺盛，沖任充盛，月事自調，痛無以生。二診、三診均悉隨上述之理，用藥緊扣病機，均取良效。四診，痛經將愈，投柴芍地黃湯加減，以滋腎養肝，使陰陽調和，達到養血調經的目的。 本案治療，貫穿了補而兼通的治療方法，更體現了丁氏養血必調氣，調經必疏肝，要使血海滿盈，必滋水扶脾保胃的學術思想。四、口腔乾燥案患者劉某某，女，４２歲，因口腔乾燥２年，於１９９２年１１月１２日初診。自述３年前月經停閉，自此常現口唇發乾不適，經絕半年後除口唇發乾外，口腔發乾更明顯，夜間加重，入睡後自覺口內無唾液分泌，常被這種口腔內乾燥難忍而驚醒。喝水後暫可緩解，入睡後又復現上述癥狀，每晚可反覆多次，影響睡眠。到西醫院診為「更年期口腔乾燥症」，給服維生素等葯，並建議服「雌激素」少量治療未接受。平素體軟乏力，心煩易怒，帶下極少，並感陰部灼熱干痛。就診時見其形體不豐，面容憔悴，少氣懶言，面部及頸項有老年斑塊，屢述為月經早絕及夜間不能很好入睡而憂慮。舌體瘦紅有裂紋而少苔，脈細乏力。 辨屬肝腎陰虛，血熱生燥之口腔乾燥症，宜滋陰清熱，生津止渴治療。處方：北沙參１５克、麥冬１２克、石斛１５克、生地１２克、白薇１２克、地骨皮１２克、青蒿１２克、知母９克、玄參１２克、天冬１２克、丹皮４克、烏梅１２克、白芍１１克。５付，每周一診。服完５付葯口腔乾燥稍減，夜間入睡時間延長。服完１５付感口腔乾燥稍減，夜間可不起床飲水堅持入睡。服完第２５付葯，於１９９２年１２月２４日來診，口腔乾燥症基本控制，余症明顯好轉，述出差不能堅持服水葯，開杞菊地黃丸服用善後。〔評析〕患者３８歲經絕，屬卵巢功能早衰致經早絕，其口腔乾燥症屬更年期綜合征的表現癥狀之一，患者絕經早就可早發更年期。更年期後卵巢功能逐漸衰退，植物神經功能調節發生紊亂，重者還可現口唇、硬齶、頰部、舌部等粘膜表面疼痛，如燒灼樣痛或針刺樣痛，有的除口腔乾燥外還有口味異常感，但無局部病變發生，均屬更年期新陳代謝障礙所致。中醫學認為，患者是因肝腎之陰虧虛較早較明顯，血海空乏，無血可下，致經早絕。腎陰為一身陰液之根本，不第三卷５９７能上滋肝脾、肺胃，脾開竅於口，肺胃陰虧，不能滋潤口腔，因而其口腔乾燥，夜間加重。肝經繞陰器，肝陰血不足不能濡養故現陰部灼熱疼痛，余症均為肝腎陰虧，血熱內燥之象。丁氏用「兩地湯」加減治療獲效。丁氏曰：絕經前後婦女這種口腔乾燥症，肝腎陰虧是其主要的病理基礎，是其發病的根本所在，滋養潤燥清熱是其主要的治療法則，切不可用苦寒之品愈傷其陰，勿犯「虛虛實實」之戒。天冬一葯，甘寒清潤，入肺腎經，上清肺熱而養肺陰，下清虛熱而滋腎水，是滋陰生津較佳之品，常用生地、玉竹、麥冬等配用治療陰虧血燥之口腔乾燥症效好。 五、經少、乳泣案患者李某，３３歲，已婚，因月經減少５年，泌乳半年，於１９９２年７月１７日初診。自述５年前足月平產，因宮縮不良產後大流血，未哺乳。產後４月余月經復潮，經量較孕前明顯減少，用紙幾張，１～２天乾淨，色淡黯紅，周期３０天左右。未系統治療過，間或服過「當歸丸」等調經中成藥，經量不增加。平素神倦肢軟、頭暈氣短、心煩夢多、口乾不多飲、帶下較少。半年前開始乳脹，並可擠出少許乳汁，脹甚有乳汁自溢，乳汁淡黃清稀，月經減至點滴狀，不用紙墊，一天可凈。二月前在貴陽某醫院查「催乳素增高」（化驗單丟失，數據不詳）。就診時面部黃褐斑明顯，上述癥狀均存在。舌淡暗紅有裂紋，脈細沉無力。末次月經１９９２年６月２２日。辨屬氣血不足，氣機不暢，胞脈瘀滯之經少、乳泣證。擬補養氣血，行氣活血，通利胞脈法治療。處方：黃芪１２克、當歸１２克、丹參１５克、大棗１０個、橘核１２克、澤蘭１２克、柏子仁１２克、劉寄奴１２克、桃仁１２克、紅花１２克、雞內金１２克、虎杖１２克、月季花１２克、懷牛膝１２克。５付，每日一劑。 二診（７月２２日）：服藥３天乳脹減輕，乳汁不易擠出，５天無乳汁擠出。上方去丹參、大棗加青皮１２克、夏枯草１２克、路路通１２克，服法同上。三診（８月７日）：仍無乳汁分泌，７月２４日月經來潮１天，量仍少。近日帶下增多。上方去虎杖、夏枯草、青皮、雞內金、路路通加淫羊藿１２克、仙茅１２克、枸杞１２克、雞血藤１５克，服法同上。四診（９月９日）：無乳汁分泌，月經８月２７日來潮，量增多，用紙半包多，色黯紅，５天凈。上方略出入，調治三周，三月後隨訪月經正常，一直無乳汁分泌。〔評析〕乳泣一詞首見於《婦人大全良方》，其記載：「未產而乳自出，謂之乳泣。」患者因產後失血過多，氣血大傷，胞脈驟虛，無血可下，致經來量少。又因氣虛攝納無權，加之氣血久虛又致血氣鬱滯，胞脈阻塞，沖任失和，陰血不循常道，而上化乳汁自溢。乳汁自溢日久愈傷陰血，胞脈俞空乏，無血以下，經致點滴即凈。余症均為血氣大傷，氣血瘀阻之象。此例雖末閉經，但少至點滴，亦近乎閉經，並現泌乳，類似西醫所指的「閉經泌乳綜合征」。丁氏治療該證主要分為兩步：一是乳汁未止之前，以補益氣血，疏理氣機，通利胞脈為主治療，使沖任調和，瘀滯消去，陰血能循常道下注血海，不再上行化乳汁，故乳泣止。二是乳泣止後，在補益氣血，通利胞脈之同時，抓住「腎主月事」的關鍵，加用仙茅、淫羊藿、枸杞等滋補肝腎，調補沖任之品，使血氣暢旺，任脈通，太沖脈盛，月事准月量多而下。 第三卷５９８六、陰癢案案例一：何某某，５１歲，已婚。因外陰瘙癢一年，於１９９２年１月１５日初診。自述一年前開始陰癢，發病初期用淡醋水洗後癢可緩解，以後上法無效。半年前在貴陽某院診為「外陰白色病損」。病歷記錄：「大小陰唇及陰蒂色素減退變白，陰蒂萎縮明顯。」給可的鬆軟膏外用癢不減。經上海某醫院活檢報告：「外陰白斑伴鱗狀癌間變１級，伴慢性炎症。」建議激光照射治療，未執行。就診時陰癢難忍，夜間加重，帶下黃少，月經延至４０天來潮一次，量不多，心煩口苦，手心發熱。舌瘦紅，苔少，脈細。辨屬肝腎陰虧，血燥生風之陰癢證。擬養陰潤燥，祛風止癢法治之。處方：熟地１５克、山萸肉１５克、麥冬１２克、山藥１５克、石斛１５克、五味子９克、女貞子１２克、旱蓮草１２克、白蒺藜１２克、丹皮９克、茯苓１２克、澤瀉９克。每周５劑煎服，並加中藥熏洗坐浴，每日二次，每次１５分鐘。外洗方 組成：山豆根、兒茶、苦參、蛇床子、白蘚皮、烏梅、蛇倒退各２０克、川椒１５克、補骨脂３０克。上藥用後二月，陰唇脫皮三次，色素減退處漸正常，陰癢減輕明顯。上方去茯苓、澤瀉加白芍、玄參、丹參各１２克，服至三個月癥狀完全控制。囑再堅持用藥三個月，於１９９２年７月２５日婦查：「大小陰唇、陰蒂色澤正常，陰蒂稍萎縮」，臨床治癒。 案例二：虞某某，女５７歲，已婚，副教授。因外陰瘙癢，變白一年多，而於一年前到某院婦科門診求治。檢查：外陰部及會陰部、陰道口有白色病變區，陰蒂部有潰瘍，左側外陰部有苔癬樣變。病理檢查結果為「外陰萎縮性營養不良」，診斷為「外陰白斑」。予激光治療等無效，後又擬行手術治療，患者不接受。１９９０年１２月１日求治於丁氏。證見：外陰白斑、乾燥、瘙癢，腰膝酸軟，心煩不寐，舌質紅，苔白，脈細數。診為肝腎陰虛，肝血不足，治宜滋養肝腎，補血柔肝，投六味地黃湯加減，並輔以局部清熱解毒，燥濕止癢中藥熏洗。經治年余，外陰白斑褪盡，病變區呈粉紅色，出現色素恢復區，瘙癢消失，精神尚佳，追蹤觀察，並未複發。 〔評析〕「外陰白色病損」屬中西醫治療都很棘手的頑固性陰癢證。丁氏認為本病發生的根本是肝腎陰虧，血虛不榮陰器，燥而生風致癢。黑色屬腎，腎陰虧虛，外陰黑色自褪，皮色變白，腎水為肝木之源，水不涵木，肝血不足，外陰失養現乾枯萎縮，血虛生風化燥，致陰癢難忍。二例患者，一為天癸將絕，一為天癸已絕，均因陰虧血虛而致癢，丁氏用滋補肝腎，養血潤燥，祛風止癢治本，輔以外治法獲良效。 醫論醫話一、重視四診合參強調辨證論治婦科臨證治病，很重視四診合參。望、聞、問、切四診是中醫診查疾病的基本方法。四診各有其特殊作用，不能相互取代，在臨床應用時，必須將四者有機地結合起來，才能全面而系統地了解病情，作出正確判斷。現在臨床中有的患者就診時隱其所患，但求診脈，而醫者也不問病第三卷５９９情，只憑診脈進行辨證，乃是自欺欺人，臨證若遇「但求診脈」者，立即講述道理，說明四診合參的重要性及切診的片面性、局限性，然後通過四診，全面詳細地了解病情，作出正確辨證。主張醫之治病，首先必須認證，將證認清，方能對證治之。 婦科病的四診辨證，亦與諸科一樣。中醫內、外、婦、兒諸科為同一學術體系，各科必以內科為基礎，如辨三因、四診、六氣、八綱等等，各科均同，並無例外。婦科四診雖具特點，即經、帶、胎、產的特有癥狀，可作辨證的參考，然其理論要旨亦應歸於一致，必須決定於整體的寒熱虛實方能定治。正如《醫宗金鑒·婦科心法要訣·調經門》所說：「婦人諸疾，本與男子無異，故同其治也。其異於男子者，惟調經、經閉、帶濁、崩漏、症瘕、生育子嗣、胎前、產後諸病，及乳疾，前陰諸證不相同耳。故立婦人一科，以分門而詳治焉。業是科者，必先讀方脈、心法諸書然後讀此，自有豁然貫通之妙。」因此，要搞好婦科四診辨證，應必須有紮實的中醫內科理論基礎。 二、凡療婦疾當以調經為先婦人之疾，儘管繁亂多端，然由經水不調而罹患它病者亦不少見，故調經一法於婦科中尤顯重要，正如宋代名醫陳氏所云：「婦人諸疾，多由經水不調，調經然後可以孕子，然後可以卻病……」清代·傅青主曰：「婦人調經尤難，蓋經調則無病，不調則百病叢生。」而調經則重在「調」字上，明代·陳文紹《陳素庵婦科補解》解釋道：「當經之來也，外為六淫所侵，內為七情所傷，則壅滯而行，乍作乍少，或前或後，或淋或閉，變病百出，或症屬有餘而宜通，或證屬不足而宜補，通者，其去閉塞，滲漬之瘀，使新血不與舊血相搏而致病；補者，一開其鬱結，培其脾胃，使新血漸生不致枯閉，故曰『調』也。」《萬氏女科》則更進一步指出：「大抵調治之法，熱則清之，冷則溫之，虛則補之，滯則行之，滑則固之，陷則舉之，對症施治，以平為期。」諸如此說，不勝枚舉，足以說明古人對調經之「調」字早有認識與重視。臨證中，凡婦人經水不調，所施治之法，均屬於「調」的範疇。然調者，具體來講，主要是調其沖任。如《素問·上古天真論》曰：「女子七歲腎氣盛，齒更髮長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子，……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」此論充分說明了婦人經水之來源與腎氣之充盛，天癸的產生，任脈之氣通，沖脈之血盛密切相關，而任通沖盛則是月事以時下的中心環節。如沖任受損，血海不盈，諸病百出。如《素問·骨空論》就有「沖脈為病，逆氣里急。」「任脈為病……女子帶下瘕聚」之說。而臨證中，引起沖任損傷的原因有直接或間接兩方面，邪毒感染或房室不節為直接因素，而氣血不和，臟腑功能失調則為間接因素，二者均導致沖任損傷發生婦科疾病，而沖任損傷則是引起月經病的內在因素，所以調沖任，亦是調經中的核心，是治療經水不調的重要方法之一。而在調治時，須結合臟腑、氣血之盛衰，病證之寒熱虛實，調經而同時治療諸疾，對證施治，方能事半功倍。 三、乙癸同源治女科重補腎調肝治療婦科疾病，應十分重視肝腎。肝腎是人體重要臟器，對人體生命活動起著巨大的作用，諸多婦科疾病，皆源於肝腎功能失調。因此，臨證中本著腎藏精，為先天之本，肝藏血，為女子之先天，精血同源，沖任隸於肝腎等理論，遣方用藥往往偏重於肝腎，且根據乙癸同源而肝腎第三卷６００同治，確能起沉痾，愈痼疾。對於肝腎間的關係，二者雖各具特殊功能，但在生理上，是二位一體的關係，在病理上又是相互影響不可分割的整體，所以，「乙癸同源」與「肝腎同治」的理論，在婦科臨床中起著重要的指導意義。 （一）「乙癸同源」與婦女生理病理「乙癸同源」與「肝腎同治」語出《醫宗必讀》，乙癸系以甲乙屬木，壬癸屬水，而肝屬木，腎屬水，故「乙癸」二字，分別作為肝腎代名詞，乙癸同源即肝腎同源，從而揭示了肝腎在生理病理上存在著相互滋生、相互影響的密切關係。 １．腎水肝木相生：在生理上，水生木，木乃水之子，母實則子壯，水涵則木榮。在病理情況下，水虧則木旺，肝火偏亢，肝陽化風，肝風上擾，臨床上可見頭暈、目眩、頭痛等症。在婦女則「經水出諸腎」，腎為水臟，而藏精，是月經產生的本源。如久病傷腎，或房事過頻，或經期交合，均可造成腎水不足，腎陰虧損，肝之陰血亦不足，胞脈失養，血海不充，可導致月經後期、月經過少、閉經、不孕、胎萎不長、陰中乾澀疼痛，瘙癢（如老年性陰道炎、外陰白斑）等病，即所謂「母令子虛」。因七七之年而陰氣減半，腎陰不足，肝陽偏旺，而出現絕經前後諸症；又陰虛而陽失所制，肝火偏旺，肝藏血之機制失調，而出現血海不寧的病理變化，如月經先期、月經量多、崩漏、倒經等。在女子則肝氣暢達，疏泄有度，血脈流通，藏泄有節，則沖脈和調，血海寧靜，按時滿溢，月候如常。如肝之疏泄太過，如肝氣、肝火、肝陽、肝風等，可擾心、犯肺、乘脾及腎，引起其它臟腑的病變，臨床所見雜病及經帶胎產諸多婦科疾病，由肝之功能失調而引起者十居六七，所以有人稱「肝為五臟六腑之賊」寓意是很深的。臨床中，應特別重視疏肝、柔肝、養肝，以調肝為中心，或肝腎同治，每能得心應手，而獲佳效。 ２．腎精肝血同源：腎藏精，肝藏血，腎精肝血之間存在著相互滋生和相互轉化的關係。血的化生，有賴於腎中精氣的氣化，腎中精氣的充盛，亦有賴於血液的滋養。所以說精能生血，血能化精，精血同源。在病理上，精與血的病變亦常相互影響，如腎精虧損，可導致肝血不足，反之肝血不足，也可引起腎精虧損，腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，盛衰與共。在婦女，肝血腎精乃經孕產乳之物質基礎，如肝腎虧損，精血不足，則有月經失調，絕經前後諸症，乃致閉經、不孕、產後乳汁稀少等症。而這些疾病，卻又宜肝腎同治。３．肝腎各為先天：腎為先天之本，主生殖，故陽痿、遺精、早泄等應責之於腎。在女子則腎為先天，天癸之源，沖任之脈皆繫於腎，腎氣充沛，然後天癸至，任脈通，沖脈盛，才有經孕產乳的生理功能。如腎氣不足，或腎陰虧耗，或腎陽衰少，或陰陽俱虛，不能協調充盛，以致天癸不至或早竭，沖任通盛失調，就能產生經、帶、胎、產、乳的疾病。因此，補腎是婦科的重要治法，特別對於腎氣未充的青年女子尤為重要。女子以肝為先天，婦女以血為本，經水乳汁為血所化，胎產孕育賴血濡養，而肝為藏血之臟，司血海，主疏泄，肝臟盡職，血海充盈，月事按時以下，胎孕安然無恙，故肝在女性方面又有著特殊意義，所以調肝養肝亦為婦科病的重要治法，特別是中年婦女，由於經孕產乳數傷於血，易致肝血偏虛，肝氣偏盛，調肝養肝就更為重要。再就肝腎為沖任之本，肝腎病變可影響沖任，沖任病變，也可涉及肝腎。因此肝腎不足，沖任損傷所引起的婦科疾病，往往以滋養肝腎為主，養肝腎也即益沖任之源，源足則流自暢，病自愈。４．肝腎內寄相火：相火寄於肝腎，肝腎為相火發源地。《丹溪心法·相火論》云：相火「具於人者，寄於肝腎兩部」。肝有此火，則血不寒，足以司氣機之升，盡疏泄之職，任將軍之官。腎有第三卷６０１此火，輸布一身之火，使水火俱濟，以奉生身之本。相火宜潛，腎精肝血充沛，則相火得以制約，靜而守位。若水不制火，則亢而為害。古代醫家認為，龍火起於腎，雷火起於肝，龍雷之火，其名雖異，實為一氣，若腎之龍火得潛，則雷火不至於妄動，肝之雷火得伏，則龍火也不會升騰，如龍雷之火妄動，則病患無窮。在女子，肝腎陰虛，肝腎龍雷之火不藏，擾動血室，陰血不守，可見月經先期，量多，甚則發生崩中漏下。反之，則命門火衰，脾腎陽虛，不能溫運臟腑，使氣血不足，運行不暢，又可發生月經後期、量少、閉經、痛經、症瘕等。 （二）「肝腎同治」在婦科臨床中的應用如前所述，肝腎本為同源，其病理變化，按五行生剋學說，必然是母病及子，子病累母，或母子同病，因此在臨證論治時，必然是肝腎同治，而其規律為：虛則補其母，實則瀉其子。《醫宗必讀·乙癸同源論》謂：「東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可以瀉，瀉肝即所以瀉腎。」高度概括了治療肝腎之大法。而女子以血為本，經孕產乳皆以血為用，因此，婦女常處於陰常不足，陽常有餘的生理狀態。又沖為血海，任主胞胎，沖任隸屬於肝腎，故「肝腎同治」體現在婦科臨床中，當以補養肝腎之陰為主。臨證中所處方葯，也以滋養肝腎為常用。 而肝為風木之臟，內寄相火，其性至剛，又肝體陰而用陽，女子多鬱結，容易引動肝火損及陰血，故肝體當養，而肝用當清，因此，疏肝，柔肝、平肝、瀉肝之法也屬常用。至於腎陽虛者，大辛大熱，燥血傷陰之品，純屬少用。臨證治婦科病所用滋腎養肝、疏肝柔肝、涼肝、平肝、瀉肝、溫腎暖肝之常用方葯歸納如下：滋腎養肝、填精益水：常用地黃、制首烏、枸杞子、阿膠、女貞子、旱蓮草、山萸肉、龜板膠、當歸、白芍、麥冬、雞血藤、柏子仁等葯，代表方如左歸飲、六味地黃丸、加味四物湯。如血虛肝鬱，宜滋陰疏肝，常用柴芍一貫煎。疏肝理氣：常用柴胡、香附、鬱金、佛手片、丹皮、延胡索、烏葯等，常用方如逍遙散、柴胡疏肝散。清肝瀉肝：常用菊花、川楝子、青蒿、青皮、梔子、黃芩等葯，常用方丹梔逍遙散。如肝經濕熱、肝膽火盛，法當瀉肝清熱，常用龍膽瀉肝湯。養血柔肝、育陰潛陽：常用藥物如生地、白芍、玄參、女貞子、石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣等葯，常用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲等。溫腎暖肝：常用杜仲、補骨脂、巴戟天、仙茅、鹿角霜、肉蓯蓉、菟絲子、小茴、烏葯、吳茱萸、續斷、胡盧巴等葯，常用右歸丸、金鑒吳茱萸湯、金匱溫經湯等方。以上治腎治肝諸法，可根據辨證而相互參酌，以達「壯水之主，以制陽光」、「益火之源，以消陰翳」、「陰平陽秘，精神乃治」之目的。 四、寄經論治尤重沖任在婦科病的辨證論治中，雖融臟腑經絡、氣血為一體，但根據婦女的生理特點，又有所側重，以奇經失調立論，而尤重沖任。因女子以沖任為本，以血為用，經、孕、產、乳無不與沖任有關，沖任機能活動是維持婦女生殖生理機能的重要本源。沖任失調是發生婦科病的基本病機和最終病位，正如徐靈胎曰：「凡治婦人病，必先明沖任之脈，此皆血之所從生而胎之所由系第三卷６０２……」臨床上，不僅重視沖任，而在治療上也善調沖任，並往往與臟腑經絡、氣血陰陽的盛衰虛實相結合而靈活施治，多獲良效。以下就沖任與婦女生理病理的聯繫及調理沖任在婦科臨床中的應用整理歸納如下：（一）沖任與婦女生理、病理的聯繫１．沖任與月經的關係：《素問·上古天真論》指出：「女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……」沖為血海，又為「十二經脈之海」、「五臟六腑之海」，是人體氣血運行的要衝；任主一身之陰，為「陰脈之海」，全身精血津液皆由任脈主司。沖任二脈充盛，血海滿盈，月事應時而下。故張介賓曰：「月事之本，所重在沖任。」若沖任受損，則血海敗亂，出現月經失調，正如《諸病源候論》指出：「月經不調，為沖任受傷，月水不通為沖任受寒，漏下乃沖任虛損。」《傅青主女科》亦有「血海者，沖脈也……沖脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也。」又有「寒濕搏結沖任則病痛經」之說。 ２．沖任與帶下的關係：帶下是體內的一種正常陰液，由脾運化、肝疏泄、腎閉藏，沖任帶脈司約。氣血充足，任脈通調，沖脈旺盛，帶脈健固，此陰液才能津津潤澤於陰部，發揮其生理功能。若沖任失調，則帶下量色質以及氣味將發生變化，並伴全身癥狀而為帶下病。如《證治準繩》指出：「沖任虛損，帶下純白。」傅氏也說：「任脈濕熱，民為黃帶。」任脈有了病變，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。 ３．沖任與胎孕產乳的關係：王冰曰：「沖為血海，任主胞胎，二脈相資，故能有子。」婦女在生育期，任通沖盛，月事如期，兩精相搏，乃能成孕。孕後沖任之血聚以養胎，故孕期月經停止，分娩之後，沖任經血上朝於肺，循陽明胃經流入乳房，變化而成乳汁，產後沖任健固，惡露下止正常。若沖任失調，既難攝精成孕，又易導致胎孕產乳諸病的發生。故《內經》有「沖脈為病，女子不孕」的記載。《諸病源候論》曰：「沖任氣虛，發為漏胞。」葉天士在《臨證指南醫案》中指出：「產後淋帶，都是沖任奇脈內怯，最有崩漏勞損淹纏之慮。」４．沖任與臟腑氣血的關係：沖脈為總領諸經氣血之要衝，統受十二經的氣血，故有「五臟六腑之海」、「血海」等名稱。任脈有妊養之義，精血津液都屬任脈總司，故稱「任脈主一身之陰」、「任為陰脈之海」、「任為婦人生養之本」。當女子發育成熟後，五臟六腑之氣血，皆歸於沖任二脈，下注於胞宮，促成月經和胎孕。腎為先天之本，內藏真元，為一身陰陽之所系，脾胃為後天之本，氣血生化之源，內而五臟百脈，外而四肢九竅，無不仰其布溉，心主血、肝藏血，肺主氣，朝百脈而輸精微，周身氣血的調節，皆賴以三臟功能協調。更因「八脈隸於肝腎」、「沖任血海皆屬陽明主司」而胞脈上通於心，下繫於腎，故臟腑健旺，沖任通調，經帶胎產之生理得以正常。一旦臟腑功能失調，沖任受損，則經帶胎產諸疾隨之而生。 ５．沖任與十二經脈之關係：《靈樞·五音五味篇》指出：「沖脈、任脈皆起於胞中，上循背里為經絡之海。」任脈分布在胸腹正中線，並在中極、關元穴與足三陰交會，在天突、廉泉穴與陽維脈交會，在陰交穴與沖脈交會，實際上任脈與全身的陰脈相連，沖脈與足陽明胃經於氣街交會，且有向下的分支併入足少陰腎經。可見，沖任二脈以其循行上併入正經，俞穴多交會於正經的特點，以及匯聚、涵蓄十二經氣血的功能特點，溝通臟腑經絡、氣血與胞宮之間的聯繫。因此，沖任二脈具有統率和調節十二經氣血的作用。若沖任失調，十二經統調失常，則疾病叢生。 第三卷６０３（二）婦科臨證，勿忘沖任臨證時，丁氏對月經病、帶下病、妊娠病以及婦科雜病的病機辨證中常提到沖任不固、沖任失調、沖任失養、沖任不足而設有固沖、安沖、調理沖任、調補沖任、降沖逆等治則，但在處方用藥上，並未單調沖任，而是從中醫整體觀出發，根據沖任與臟腑經絡、氣血的密切聯繫，施以綜合治療，並且在選方用藥上也往往以調理肝、脾、腎三臟功能為主，而達到固沖、安沖、調理沖任、調補沖任的目的。因沖為血海，血的來源與生成依賴脾胃之生化與肝的調節，血的貯存與排泄依賴腎的閉藏和脾的統攝。如果脾不生化則經血無源，肝不藏血則血海盈虧無度，脾不統血，腎失閉藏則經血外溢而失控。任脈雖主胞胎，但是氣血、津液、陰精均源於脾腎之化生，故脾為孕育之源，其所以能孕育和系胎，又依賴於腎氣之盛衰，故腎為孕育之根。因此，沖任為病多責之於肝、脾、腎三臟功能失調，調理肝、脾、腎三臟功能可以達到調理沖任的目的。如在治療脾氣虛衰，不能攝血以致沖任不固而引起的崩漏，常選用張錫純的固沖湯、安沖湯。二方名為固沖、安沖，其作用相似，均重用黃芪、白朮健脾益氣為主葯，脾氣足，則能以統攝。而安沖湯方中用續斷，取其歸肝、腎經，而補肝腎、固沖任、止漏下；固沖湯方中以山萸肉、白芍補肝腎和陰血，佐以煅龍牡、茜草、烏賊骨、棕櫚炭、五倍子其收斂止血作用強於安沖湯，但就其中收澀固沖止血藥分析，均不入沖任，全方通過健脾益氣，補肝腎止血而達到固沖的目的。又如治療屬於肝腎虧損，或脾虛血虧所致沖任不足，或沖任失養之少女閉經，常選用歸芍地黃湯、左歸丸、五子衍宗丸、當歸補血湯、歸脾湯等方以補益肝腎、填精養血、健脾益氣而取調補沖任之效；對於肝鬱血虛，致月經失調者，常用逍遙散調肝疏氣，養血和肝來調整沖任。再如對於脾虛白帶，常選用完帶湯化裁，方中以党參、山藥、蒼白朮健脾燥濕為主葯，配陳皮和胃理脾，柴胡、荊芥穗舒肝散濕，車前子泄腎中之濕濁而有補腎之功。全方通過調肝理脾達到燥濕止帶的目的。對於妊娠病的治療，如常風的妊娠惡阻，因沖脈隸屬於陽明，沖氣上逆不得下泄，可引起噁心嘔吐，常用六君子湯、加味溫膽湯增入厚朴、蘇梗降胃氣，從而達到降沖脈逆氣。其他如不孕、流產等病，也多以補腎、健脾、養血為法。因腎為元氣之根，沖任之本，脾為氣血化生之源。常用方如五子衍宗丸，其方中枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子均為補腎益精之葯；又如常用方壽胎丸、泰山磐石湯也是通過補腎、健脾、養血而達到固沖安胎之目的。此外，應重視對督脈、帶脈的調治，因督脈主一身之陽，其病多為陽氣虛損。因此，主張以陽劑柔葯調之，因鹿角性陽入督脈，故多取鹿角霜配以補腎之品治療崩漏、帶下等病。帶脈約束諸經，帶脈病，多見下焦不固，常見帶下淋濁，故在補肝腎的同時多配牡蠣、芡實、金櫻子、山藥、烏賊骨等品。綜上所述，調治沖任的具體方法，其宗旨是以調理肝腎為主，而又重視脾胃，將臟腑經絡、氣血熔為一爐，施治於臨床老貓 (2009-7-03 18:26:48)經驗方一、經行衄血方組成：北沙參１５克、麥冬１２克、青蒿１２克、白芍１２克、側柏炭１５克、代赭石１５克、桃仁１２克、白茅根１２克、牛膝９克、甘草６克。功用：養陰清熱涼血，平沖降逆止血。主治：經時或經行前後衄血，俗稱「倒經」之證。常伴衄血而經量減少或小腹脹痛經不行，見心煩乳脹，口乾口苦，失眠多夢，頭昏目脹，尿黃便結。舌紅苔黃或舌紅少苔，脈弦滑數或細數。 加減：如熱重衄血量多加山梔、黃芩、藕節；口乾多飲加蘆根、玉竹、石斛；頭目昏脹加夏枯草、菊花；夢多少睡加蓮子心、棗仁、百合；大便乾結加生地、大黃炭。用法：水煎服，日３次，每日１劑。二、絕經消腫方組成：黃芪１５克、防己１２克、白朮１２克、苡仁１５克、白茅根１５克、杏仁９克、茯芩皮１２克、赤小豆１５克、冬瓜皮１２克。功用：益氣健脾，除濕消腫。主治：絕經前後或絕經期面浮肢腫證。以查尿常規及腎功能無異常，而晨起面部皮膚有緊感和四肢有鼓脹感為特點。常伴疲乏尿少，心煩口乾，烘熱失眠等症。加減：氣虛明顯重用黃芪、加党參；腹脹納呆加大腹皮、木香；腰痛加杜仲、補骨脂；腫脹明顯加桂枝、通草、絲瓜絡、丹參。用法：水煎服，日３次，每日１劑。三、滋陰固沖湯組成：玉竹１５克、黃芪１５克、白朮１２克、熟地１２克、白芍１５克、山萸肉１２克、茜草１２克、烏賊骨１２克、龍骨１２克、牡蠣１２克、貫眾炭１２克。功用：滋陰養血，益氣固沖，攝血止血。 主治：「崩漏」，尤對西醫確診為「功能性子宮出血」者宜。 加減：如氣虛明顯，出血量多，脈虛大緩弱者，重用黃芪，加党參、鹿角霜、升麻炭；陰血耗傷，面白唇淡，頭昏眼花，低熱盜汗，舌紅少津，經來淋漓不凈，加女貞子、旱蓮草、阿膠、地骨皮；肝鬱血熱，胸脅脹痛，經多色紅夾塊，舌紅苔黃，脈弦數，加梔子、丹皮、黃芩，生地易熟地；氣滯血瘀，出血淋漓不斷，色黯有瘀塊，下腹脹刺痛，舌暗有瘀點，脈澀，加失笑散、延胡索、花蕊石。第三卷６０５用法：水煎服，日３次，每日１劑。四、輸卵管積水方組成：黃芪１５～３０克、當歸１２克、川芎９克、路路通１５克、桂枝９克、赤芍１２克、延胡索１５克、澤瀉１２克、木通１２克、皂刺９克。功用：益氣活血通絡，溫通消水散積。主治：確診輸卵管積水者。臨床常現鬱鬱寡歡，少腹脹墜疼痛，經行色黯有塊，多有不孕。加減：經來不暢，下腹疼痛明顯，加吳萸、乾薑、桃仁、紅花；腰骶酸痛，畏寒肢冷，加補骨脂、杜仲、仙靈脾、仙茅；胸脅脹痛，口乾心煩，加玄參、鬱金、川楝子；神疲納差，加白朮、党參、茯苓。用法：水煎服，日３次，每日１劑。經量多者，經期忌服。
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