青春期多囊卵巢綜合征臨床表現

青春期多囊卵巢綜合征臨床表現：PCOS是個異質性（heterogenous）疾病，每個患者都可能具備無排卵、月經失調、高雄激素和多囊卵巢、不孕、胰島素抵抗的基本現象，但又各有特點。圍青春期原發性PCOS臨床以高雄激素血症、月經失調、肥胖伴高胰島素血症為特點。高雄激素血症以多毛、座瘡為最常見，或伴同男性化徵象。

（一）肥胖和黑棘皮

約有50%的PCOS婦女表現肥胖，其中許多患者在典型PCOS臨床癥狀出現前常表現有體重的快速增長。1935年Stein-Leventhal綜合征中把肥胖列為癥狀之一，1980年Burghan提出高胰島素血症/胰島素抵抗與PCOS的肥胖現象密切相關。PCOS的肥胖是複雜因素的表現，主要由高雄激素促使合成代謝明顯增加，能量的生成遠超於消耗，積累為三醯甘油儲存在脂肪組織內尤其是上腹部和腹腔內，雄激素過高又可通過胰島素分泌的增加，幫助腹部脂肪積累，故腹圍的增加度（腰圍/臀圍比值，WHR）比體塊指數的增加[體重(kg)/身高(m)²，BMI]更明顯；其中可夾雜肥胖的遺傳因素、代謝綜合征和胰島素抵抗（或）生活和工作條件改變的影響。肥胖細胞長度平均為67~98μm。嚴重肥胖者脂肪細胞不僅肥大且細胞數增多3倍。嬰幼兒期脂肪細胞同時出現肥大與增生現象，是肥胖發生的關鍵性時刻，因此不主張胎兒或3歲以內的兒童超重。圍青春期PCOS多伴有肥胖，且肥胖始於學齡期，青春期加重、初潮後PCOS癥狀出現前常表現有體重的快速增長。肥胖對PCOS性激素異常的直接影響：肥胖組織內有CYP19（芳香化酶）的表達。在正常體重和月經的婦女，性激素周圍轉化中1.5%的雄烯二酮轉為雌酮，0.15%的睾酮轉為雌二醇。肥胖型PCOS病人的脂肪組織成為較多雌酮的持續合成基地，對子宮內膜、卵巢及性腺軸的調節都能產生異常影響。有人提出原在毛囊上發現的Agouti蛋白，在下丘腦，可抑制黑皮質素-4受體的信號傳導，刺激食慾和肥胖；20世紀末發現的主要來自胃腸道的刺激如PPY_3~36和促生長素分泌的ghrelin分別通過中樞抑制和刺激食慾；由於肥胖者增多，其中具有高雄激素的女性就易於發病為PCOS，PCOS患者如有精神壓力就會多食，如不注意消耗能量，更易出現脂肪堆積現象，這也是青春期PCOS 容易肥胖的原因之一。黑棘皮症（acanthosis nigricans，AN）（天鵝絨樣的、疣狀的、色素過多沉著的皮膚常常出現在頸部、腋窩、乳房下方以及外陰、腹股溝和其他的身體褶皺處）是一種與胰島素抵抗相關的非特異性皮膚標誌。黑棘皮症的產生可能與生長因子有關，包括胰島素、IGF-1、表皮生長因子和睾酮。雄激素過多症（hyperandrogenism，HA）、胰島素抵抗和黑棘皮症一起稱為HAIR-AN綜合征。PCOS黑棘皮以分布於頸、腋、腹股溝部位為顯著，早期呈淡棕色毛絨樣感覺，是局部皮膚角質化及色素沉著之故。肥胖和黑棘皮症常被認為是胰島素抵抗的臨床標誌，黑棘皮現象也可隨著肥胖及胰島素抵抗的改善而減輕。

（二）雄激素過多的表現

高雄激素血症又以多毛、痤瘡為最常見，或伴同男性化徵象。PCOS的多毛是指性毛的增多，主要在上唇或頦下，乳暈周圍、中下腹中線有粗長、黑硬的毛，恥毛和陰毛濃密呈女性分布，可延及大腿內側或肛門周圍。雄激素刺激性毛區（乳暈周、腹中線、唇周、腮部、軀幹及四肢）出現終期毛囊，產生終期毛。其特點為毛長而黑硬，與體表毫毛過多有別。多毛症為更均勻的、全身細毛增多，不是由雄激素過多或不正常的雄激素代謝引起，而是與遺特定的藥物、物理刺激或惡性腫瘤相關。PCOS的多毛現象佔60%~70%。雄激素分泌增多，刺激使皮脂腺囊增生肥大皮脂產生增多出現痤瘡，多在初潮前後出現痤瘡。分布以面部、額部、顴部、鼻周為多，甚至可及頸部、胸背部。輕者呈小粉刺狀，重者因皮脂腺導管表皮增厚角化，內含刺激性遊離脂肪酸易致炎症化膿。PCOS的患者的痤瘡與一般青春期痤瘡不同，常伴皮膚粗糙、毛孔粗大，具有癥狀重、持續時間長、頑固難愈、治療反應差的特點。多毛、痤瘡臨床表現程度與雄激素濃度可不一致。此外，多毛、痤瘡在體表的分布及嚴重程度亦各具獨立性，患者可僅具其一或二者兼有。高雄激素血症伴同的其他男性化徵象可有乳房發育落後、肌肉發達 、陰蒂肥大、聲音低沉、喉結出現等。

（三）月經異常

青春期的PCOS的月經模式主要表現為月經稀發（月經周期35天~6個月）、繼發性閉經（停經時間≥6個月）或原發性閉經（16歲尚無月經初潮）、不規則子宮出血（月經周期或經期或經量無規律性）。患有PCOS的青少年通常初潮月經年齡正常，偶有初潮推遲並伴有多毛症或男性化的表現。大多數患者自初潮開始月經就不規律。PCOS 者可表現為閉經、月經稀發、經期不規則且無排卵的周期月經，也可以表現為嚴重的月經失調現象。多項研究報道提示：青春期月經稀發的女孩如伴有臨床和生化的高雄激素表現是PCOS的早期特點之一，其中45%~57%是PCOS；一項對2705名14~16歲女生的調查顯示月經稀發和閉經者中有57%的人黃體生成素（LH）、睾酮（T）水平在月經規律人群水平的95%象限以上，提示青春期月經稀發不是青春期下丘腦-垂體-卵巢軸發育成熟的過度階段，而是PCOS的早期徵兆。楊冬梓等報道的研究資料也表明，PCOS病人有80%以上的月經表現為月經稀發或繼發性閉經；初潮第一年就月經稀發可能實際上是PCOS的早期徵兆。故對月經稀發的青春期女孩應該進行激素檢測及有關篩查和臨床嚴密隨訪。

（四）雙側卵巢多囊性增大

PCOS的卵巢形態各異，從正常外觀的卵巢到包膜增厚發亮（「牡蠣殼」 ）、外周眾多小囊腫、基質增多或卵泡膜細胞增殖症的增大卵巢都可見到。PCOS患者發育中和閉鎖的卵泡數量成倍增多，從20到100個囊泡不等。PCOS多數情況下卵巢是增大的，在卵巢皮質下方沿周邊可見眾多細小囊泡（≥10個直徑2到8mm的卵泡囊腫），呈現出「珍珠串」樣的外觀；PCOS卵巢基質的強回聲和橫斷面面積增加很常見。青春期和初潮前後無排卵青少年的卵巢可以是小囊泡分布於整個卵巢且沒有基質增多的多個囊腫或多卵泡卵巢。值得注意的是「PCO樣」卵巢可以出現在其他來源的雄激素過多患者（先天性腎上腺皮質增生症、腎上腺腺瘤、高泌乳素血症、甲減、庫欣病等），並非PCOS特有。Atiomo和同事們發現最敏感的的特徵是卵泡≥10個並分布在外周；基質發亮（相對於總面積而言基質增多）被認為最具有特異性。正常青春期少女多卵泡卵巢與多囊卵巢區別還在於：前者卵泡數量6～10個，直徑4～10mm，卵巢基質回聲正常，總體積較小。青春期PCOS患者超聲下可見卵巢內多卵泡，間質回聲增強及體積增大（＞10ml）。Fulghesu及同事提出，通過陰道超聲發現卵巢的基質/總面積（S/A）＞0.34對診斷PCOS是敏感的。