中藥絕學：附子的妙用，《傷寒論》知道！

導讀附子是上天賜予人間不可多得的扶陽昇陽之物，素有「扶陽之王」的美譽，可謂是「人間仙草」，只因附子有大毒，不少人對它敬而遠之，但也有不少醫家鍾情於它。擁有「扶陽第一要葯」之稱的附子，從古至今，都備受寵愛，在《傷寒論》中，也有不少關於附子配伍的記載，今且一起來了解下吧！

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附子藥性猛悍，大辛大熱，有溫腎祛寒、回陽救逆之功效，向為歷代醫家所重視。虞搏云：「附子秉雄壯之質，有斬關奪將之氣。」吳儀洛稱：「其性浮多沉少，其用走而不守，通行十二經，無所不至，能引補氣葯以復散失之元陽，引補血藥以滋不足之真陰，引發散葯開腠理以逐在表之風寒，引溫暖葯達下焦以祛在里之寒溫。」王節齋云：「氣虛用四君，血虛用四物，虛甚者俱宜加熟附，蓋四君、四物皆和平寬緩之劑，須得附子健悍之性行之，方能成功。」汪忍庵云：「附子味甘氣熱，峻補元陽，陽微欲絕者……非此不為功。」皆可證明附子之功效是比較明確肯定的。為了探討附子在中醫臨床上的應用，今就《傷寒論》中有關附子各方，分析其配合應用及證治方法概述如下。

仲景以附子配乾薑取其回陽救逆者，均用生附子，取其溫陽、止痛則用炮附。陳修園云：「附子味辛性溫，火性迅發，無所不利，故為回陽救逆第一品葯。」《傷寒論》中有附子方劑20則，用生附子者凡8方，餘12方均用炮附。回陽救逆者如四逆湯、四逆加人蔘湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯及乾薑附子湯均用生附。主要是用於陰寒內盛，陽氣衰微，津液虧竭而見四肢厥逆，嘔吐下利，汗出畏寒，脈象沉微等症。如《傷寒論》388條：「吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之。」389條：「既吐且利，小便複利而大汗出，下利清谷，內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。」即將應用附子作為回陽救逆之主症指出。

四逆湯方以附子之熱，乾薑之辛，甘草之甘，三葯伍用，以奏溫腎逐寒、回陽救逆之功。符合《內經》所謂「寒淫於內，治以甘熱」「寒淫所勝，平以辛熱」之旨。仲景於霍亂吐利後，利止，但仍惡寒脈微者，用四逆湯加人蔘以生津益血，扶正固脫。徐彬云：「今利雖止而惡寒脈微如故，則知其非陽回而利止也，乃津液內竭而利止也，故曰亡血。」指出了利止的病機在於津液內竭，故用四逆加人蔘湯治之。《傷寒論》69條：「發汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。」根據湯方組成來看，似在四逆加人蔘湯的基礎上又有煩躁之癥狀出現，因汗下後陰陽俱虛，故用四逆扶陽加人蔘生津救液，再加入茯苓定悸去驚，生津除煩。

白通湯為四逆湯去甘草減乾薑量加蔥白而成，用於陰寒內盛下利，屬陰盛於下，格陽於上者。《醫宗金鑒》云：「少陰病已屬陽為陰困，更加下利，恐陰降極，陽下脫也。故君以蔥白，大通其陽而上升，佐以姜附急勝其陰而緩降，則未脫之陽可復矣。」去甘草是因蔥白之辛烈，以引姜附直達下焦而通陽氣，不俗以甘緩之故。白通加豬膽汁湯用於服白通湯後，利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者。許宏云：「乃寒氣太甚，內為格拒，故加豬膽汁、人尿，以和其陰。《內經》曰：逆而從之，則格拒解也。」故白通加豬膽汁湯為辛熱回陽、反佐苦寒之劑，以從陰引陽，宣通上下陽氣。

通脈四逆湯用於里寒外熱，為陰盛於內，格陽於外，而致下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，面色紅赤者。病勢較四逆湯證為重，故加重姜、附用量。亦用認為本方原有蔥白，如錢潢云：「以四逆湯而倍加乾薑，其助陽之力或較勝，然既增通脈二字，當自不同，恐是已加蔥白以通陽氣，有白通之義故名。」通脈四逆加豬膽汁湯則為亡陽於外，脫液於內，熱極危急，如《傷寒論》390條：「吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。」方以四逆倍乾薑救欲絕之陽，又因陰陽兩虛，慮陰氣拒葯而不入，故加豬膽汁苦寒反佐，從陰引陽，通達內外陽氣。

亦有認為加豬膽汁為助中焦之津液者，如張錫駒云：「陰陽氣血俱虛，水谷津液俱竭，無有可吐而自已，無有可下而自斷，故汗出而厥，四肢拘急之亡陰症與脈微欲絕之亡陽症，仍然不解，更宜通脈四逆加豬膽汁啟下焦之生陽而助中焦之津液。」

乾薑附子湯則為四逆去甘草減乾薑量，亦用於汗下後之陽虛煩躁。如《傷寒論》61條：「下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。」但其煩躁與茯苓四逆湯證又有不同。柯琴云：「茯苓四逆固陰以收陽，乾薑附子固陽以配陰，二方皆從四逆加減，而有救陽救陰之異，茯苓四逆比四逆更緩，固里宜緩也；姜附者陽中之陽也，用生附而去甘草，則勢力更猛，比四逆為峻，回陽為急也。」因此陽虛則乾薑附子湯較茯苓四逆湯為重，津液內竭則恐茯苓四逆湯為重，因有四逆加人蔘、茯苓之故。

附子配乾薑不用生者，於《傷寒論》中僅見於烏梅丸，恐生附可借煎煮使毒性減少，入丸散之劑則不宜生用。觀《金匱要略》中烏頭赤石脂丸、九痛丸、紫石寒石散等方中，乾薑均配炮附可以明證。

二、附子配白朮

仲景附子配白朮者，用於風寒濕痹、惡寒身痛，取附子走表昇陽，配合白朮而祛寒濕。鄒澍云：「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，曰若其人大便鞕，小便自利者，白朮附子湯主之，曰若其人汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之，是三者陰濕盛而困陽，用附子以昇陽，用表葯以布陽，不緣亡陽，其實與亡陽為近，即《本經》所謂主風寒咳逆邪氣、寒濕踒躄、拘攣膝痛，不能步行者也。」《醫宗金鑒》云：「加白朮以身重……用以佐附子通濕氣於肌也。」仲景雖言風濕相搏，實屬風寒濕三氣合而為痹之證，不然雖有夾濕，汗之則愈，此則有寒濕凝滯，故白朮附子湯及甘草附子湯以附子、白朮昇陽祛濕，則肌表之風寒濕三氣自去。觀《金匱要略》痙濕暍篇亦有此三方，中風歷節篇之桂枝芍藥知母湯亦為術附並用可知。

真武湯及附子湯亦均為術附並用，真武湯為水濕侵襲，濕重陽困，以白朮、茯苓之甘淡培土行水，附子、生薑之辛散復陽祛邪，均不離寒濕二字。附子湯系真武湯倍術附去生薑加人蔘，目的偏於溫補，以壯元陽，亦可祛肌表之寒濕，如《傷寒論》305條「少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之」者即是。

附子與桂枝配用，亦可用於肌表風寒濕痹、骨節疼痛之症，以附子溫經助陽，合桂枝等散肌表之風寒濕氣，如桂枝附子湯、甘草附子湯即是。桂枝附子湯方葯雖同於桂枝去芍藥加附子湯，但桂枝量多一兩，炮附多二枚，除有辛溫散寒溫陽作用外，重點還在祛風勝濕止痛，甘草附子湯則純為袪風散寒除濕之劑，用於風濕搏於肌表之症。

附子與桂枝湯配合則用於太陽病汗下之後，表陽不足之症。如22條：「太陽病發汗，遂漏不止，惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」23條：「太陽病下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。」惡風及微惡寒，皆屬汗、下之後，表陽大虛，除仍用桂枝湯和在表之營衛，又加炮附以壯在表之元陽，為固表回陽、溫經散寒之劑。

至於烏梅丸中之附子、桂枝合用，因其中尚有黃柏、黃連等葯，為寒熱互用之劑，溫葯的應用恐在於蛔厥腹痛。

四、附子配麻黃

仲景用麻黃附子甘草湯及麻黃附子細辛湯有溫經發汗之功。李瓚文云：「發陰家汗，必用附子，恐亡陽也。」錢潢云：「麻黃髮太陽之汗，以解其在表之寒邪；附子溫少陰之里，以補其命門之真陽；又以細辛之氣溫味辛，專走少陰者以助辛溫發散，三者合用補散兼施，雖發汗無損於陽氣矣，故為溫經散寒之神劑。」因此附子配合麻黃用於寒邪在表而又有元陽不足者。麻黃附子甘草湯較麻黃附子細辛湯發表之力為緩，故仲景用以微發其汗，麻黃與附子合用為後世治療陽虛外感之助陽解表法創立先例。

仲景在《傷寒論》中有關附子配合芍藥者，有芍藥甘草附子湯、桂枝加附子湯、真武湯、附子湯等方。68條：「發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。」指出汗後陽虛及惡寒者，用附子溫經散寒，加芍藥則恐其四肢拘急，因汗後陰液脫失，必致手足拘攣緊急，觀22條：「太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。」亦可說明拘急發生之病機。仲景每以芍藥甘草湯法治療四肢拘急，如30條：「……脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸……」芍藥甘草附子湯及桂枝加附子湯中，皆含有芍藥甘草湯法之意，由此可看出附子配芍藥者，既可溫經壯陽，又能斂陰緩急，相互配合，用於陰陽俱虛者甚佳。

仲景真武湯及附子湯中亦皆有芍藥，查二方均以辛溫或甘溫之陽葯為主，配芍藥以斂陰氣，收剛柔相濟之效，且可引陽葯入陰散寒。張路玉云：「……不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥固護其陰，豈能勝附子之雄烈乎。」因此附子與芍藥合用，主要尚有處方配伍之妙用。

附子配合人蔘者，有四逆加人蔘湯、附子湯、烏梅丸等方。四逆加人蔘湯用以回陽救逆、生津益血，故取生附。附子湯用於少陰病，口中和、背惡寒，或身痛骨節痛、手足寒、脈沉，無四肢厥逆，故用炮附溫腎祛寒，由於附子湯證乃屬陽虛陰盛而生內寒，故汪訒庵云：「用參附助陽而勝腎寒。」至於烏梅丸中用人蔘，則屬寒熱夾雜、虛實並見。仲景參附並用，為後世參附湯的創立奠定基礎。

七、附子配三黃

《傷寒論》155條：「心下痞而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。」惡寒汗出並見，此處是指表陽不足；心下痞，又為邪熱內陷。因此治療上應寒熱並用。吳鶴皋云：「心下痞，故用三黃以瀉痞；惡寒汗出，故用附子以回陽；非三黃不能去痞熱，無附子恐三黃益損其陽，寒熱並用斯為有制之兵矣。」喻嘉言云：「此邪熱既甚，真陽復虛之證，故於三黃湯內加附子汁，共成傾痞之功。《金匱》有大黃附子湯亦同此意。」尤在涇云：「此證邪熱有餘，正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚；或補陽而遺熱，則痞滿愈增；此方寒熱補瀉並設互治，誠不得已之苦心……方以麻沸湯漬寒葯，別煮附子取汁合葯與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，葯雖同行而功各奏，乃先聖之妙用也。」本方以附子溫陽，瀉心湯泄痞，構成扶陽泄痞之劑。

附子與生薑合用，在《傷寒論》中於桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白朮湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯及真武湯等方中可見。生薑辛溫散寒、走表祛濕。桂枝附子湯及去桂加白朮湯以生薑佐術附昇陽除濕，發表散寒，故能用於風濕相搏之症，同時又有姜棗辛甘並用行營衛通津液以和表。桂枝加附子湯及桂枝去芍藥加附子湯本屬桂枝湯類方，加附子以溫經散寒，其生薑助桂枝辛散解表，合附子則構成扶陽解表之劑。真武湯之用生薑則佐術附溫經逐水。由此可見，生薑與附子合用則作佐使之用，與乾薑相比則大不相同。

版權聲明：本文選自《時門醫述：傷寒溫病融會貫通》（中國中醫藥出版社出版，時振聲著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！