肝病患者的營養代謝特點及營養干預措施

營養不良已越來越被認可為一個可以影響慢性肝病特別是終末期肝病患者預後的重要因素。早期的Child-Turcotte 分級標準中，營養狀況一直作為評估終末期肝病的預後標準之一。然而遺憾的是，目前國內外一致公認的對肝硬化及終末期肝病患者的臨床狀況和疾病的嚴重程度有效評估的Child-Pugh分級和MELD 評分標準中，營養狀況並不包括在內。營養狀況應同其他併發症， 如腹水和肝性腦病一樣引起臨床醫師的重視。本文就肝病患者的營養代謝狀況及營養干預措施進行綜述。一、急性肝炎 急性肝炎營養代謝的特點國內外報道較少。急性肝炎患者發病前機體處於正常狀態，急性病程不會對營養狀態造成過多影響。文獻報道，急性肝炎患者平均靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）為（27.34±5.46）kcal/（kg·d），占正常預計值的117.8%，其中85%的患者為高代謝狀態，15%為正常代謝狀態。從3 大營養素氧化率來看，碳水化合物為主要供能物質， 碳水化合物氧化率為63.15%；其次是脂肪，氧化率為24.01%；再次是蛋白質，氧化率為13.48%。如患者病情在短期內好轉，其高代謝狀態會很快恢復，3 大營養素氧化率不會發生顯著改變；如患者病情持續未愈或進行性加重、惡化，則高代謝狀態持續存在。 急性肝炎患者大多為高代謝狀態， 營養素供給一方面要滿足患者增加的能量代謝需求， 防止因營養底物不足而影響機體各器官的代謝和功能； 另一方面也要避免過量的營養供給加重機體各器官結構和功能的損害。營養干預的目的不僅是為了滿足患者代謝過程中對能量、蛋白質、電解質、微量元素、維生素等需求增加的需要， 預防或糾正已存在的營養不良， 同時也是為了維持或增強患者的免疫能力及對抗感染的防禦機制，促進肝組織的修復。二、慢性肝炎 國外對慢性肝炎營養代謝的研究主要集中在慢性丙型肝炎。文獻報道，丙肝病毒（HCV）感染患者的糖尿病發病率為21%，乙肝病毒（HBV）感染患者糖尿病的發病率為12%。HCV 感染與脂質代謝也有明顯相關性， 可通過與載脂蛋白的相互作用干擾脂質代謝。慢性肝炎患者在病情穩定期肝功能基本正常， 營養狀況和物質能量代謝指標也大致在正常範圍。有研究對142 例慢性乙型肝炎患者採用主觀營養評價法分析， 其營養不良發生率為14.10% ；15.49%的患者為高代謝狀態，47.18%的患者處於正常代謝狀態，37.32%的患者處於低代謝狀態。平均呼吸商（respiratory quotient， RQ）為0.84±0.06，處於正常範圍，3 大營養素以碳水化合物為主要供能物質， 碳水化合物、脂肪、蛋白的氧化率分別為45.62%，26.33%和27.99%。 大部分慢性肝炎患者營養代謝狀態與健康人群無明顯差別，能正常進食，無需人工營養支持。慢性肝炎患者在保證足夠熱量的同時， 飲食應以充足的蛋白質、高維生素、適量的脂肪為宜。微量元素的補充也十分必要，如硒的補充有助於抗氧化，對腫瘤的發生也有一定預防作用。三、肝硬化 蛋白質-能量營養不良是肝硬化患者最常見的營養不良形式， 已發現80％的肝硬化患者存在營養不良，即使Child-Pugh 分級為A 級的患者，營養不良率也高達25％。營養不良患者有相當高的發病率和病死率，早期進行營養干預可以延長壽命，改善生活質量，減少併發症，增加肝移植的成功率。 肝硬化患者代謝特點主要是蛋白質和能量代謝異常。有學者認為3 大營養素代謝異常是肝硬化患者的獨立預後因素。國外研究顯示，高代謝是肝硬化患者最常見的代謝特點， 但並不是全部肝硬化患者都呈現高代謝狀態。關於肝硬化患者能量消耗總量的報道不一，有報道稱58%的肝硬化患者能量代謝基本正常，12%為低能量代謝狀態；也有報道，肝硬化患者呈高能量代謝狀態，脂肪氧化率高。高代謝患者常出現體重下降，攝入減少和能量消耗增加可導致能量負平衡，更易出現營養不良，增加病死率。 肝硬化患者RQ 值明顯低於健康者，表現為脂肪氧化明顯增加和碳水化合物氧化明顯降低。能量代謝的這種變化類似於飢餓狀態，可能會導致營養不良。夜間給予肝硬化患者補充能量後，其RQ、碳水化合物及脂肪氧化率明顯恢復，最後接近於正常水平。 為了保證機體平穩的熱量供應，改善營養狀況及降低併發症，美國腸內腸外營養學會（ASPEN）及歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）均推薦肝硬化患者改變飲食攝入模式，少食多餐，每日4~6 餐，包括睡前進餐（late evening snack， LES）。LES 是指每日進食總量不變的情況下， 將一部分食物改為睡前進食，並不增加總能量的攝入。 國外多個學者曾對不同病因的肝硬化患者給予LES 的干預研究，其加餐的種類為200 kcal 碳水化合物或210 kcal 富含支鏈氨基酸的復方製劑，干預時間從2 周至3 個月不等。結果顯示，患者RQ及碳水化合物氧化率明顯升高，脂肪氧化率及蛋白質氧化率降低， 機體的代謝狀態得到改善， 且基線RQ 值越低，代謝狀態的改善越明顯。 國內慢性肝病代謝的干預研究較少。一項研究對8 例慢加急性肝功能衰竭患者進行LES 觀察（約200 kcal 碳水化合物），發現LES 可以提高晨起的RQ，使碳水化合物的供能比例提高，節約脂肪和蛋白質，3 大營養素的氧化供能比例更趨於合理。 中華醫學會重症醫學分會推薦： 代償期肝硬化患者的能量供給量按25~35 kcal/（kg·d）計算，合併營養不良時可增加，肝性腦病時應減低。ESPEN 腸外營養指南推薦： 當禁食時間﹥72 h 或腸內營養不能實施時，應給予肝硬化患者腸外營養支持，採用主觀全面評價法（SGA）或人體測量學方法評價營養不良風險， 推薦總能量攝入量為1.3×REE，葡萄糖為2~3 g/（kg·d），葡萄糖提供熱量占非蛋白質熱量的50%~60%。葡萄糖輸注應配合胰島素的使用，同時給予水溶性維生素、微量元素等。肝硬化患者氨基酸的攝入量為1.2~1.5 g/（kg·d）。四、肝衰竭 肝衰竭患者處於應激、高代謝狀態，實測REE值偏高，氧化底物以脂肪為主。Schneeweiss 等通過對12 例急性肝衰竭的患者進行代謝測定發現，其能量代謝較健康人顯著增高約30%。Walsh 等對16例對乙醯氨基酚所致急性肝衰竭患者的能量消耗進行研究發現，儘管出現大量肝細胞壞死，患者能量消耗仍顯著增加約18%， 這可能與肝衰竭伴隨的全身炎症反應相關。 但並不是所有的危重患者都表現典型高代謝反應， 有研究採用實測REE 與H-B 公式預測的能量消耗之比評價代謝程度，只有35%~62%的危重患者是高代謝狀態，而有15%~20%的患者實際上是低代謝狀態。低代謝的利弊尚無定論。范春蕾等研究發現慢性重型肝炎患者REE 偏低，處於低代謝狀態，存在糖類代謝障礙，只能通過加強脂肪動員供能，隨著肝功能的恢復，患者體內對糖類利用增加，RQ 值上升可作為病情恢復的標誌。也有學者發現慢性重型肝炎大多呈低代謝狀態，能量消耗的降低，有助於保持攝入與消耗的平衡，減輕能量失衡狀態，這種低代謝狀態對機體來說可能是一種保護機制。馮岩梅等研究發現慢性重型肝炎患者夜間禁食，晨起空腹時RQ 值為全天最低，並以脂肪、蛋白質為主要供能物質， 靜脈應用葡萄糖後RQ 值可迅速升高。 2006 年中國版《肝衰竭診療指南》推薦：肝衰竭患者營養支持應以高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食為主；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272 kJ(1500 kcal)以上的總熱量。2009 年ESPEN 腸外營養指南推薦：對急性肝功能衰竭患者的營養干預策略與肝硬化患者相同。急性肝功能衰竭患者氨基酸的攝入量為0.8 ~1.5 g/（kg·d），可加用0.8~1.2 g/（kg·d）脂肪製劑降低胰島素抵抗。Ⅲ度或Ⅳ度肝性腦病時，應補充富含支鏈氨基酸的腸外營養製劑，同時監測血糖、血脂、電解質、血氨變化，隨時調整治療方案。五、展望 慢性肝病的營養支持研究仍處在起步階段，尚有許多問題需要探討，如營養風險評價（NRS-2002）廣泛的推廣應用，肝病並發其他疾病如糖尿病、高血壓的營養代謝問題。此外，目前國內尚缺少關於慢性肝病患者營養支持的指南， 營養干預的攝入量及方式等尚需進一步深入研究。重視各種急、慢性肝病患者的營養代謝問題， 其重要的意義之一是讓患者將營養支持的理念和方法引入家庭生活， 從而達到提高生活質量，延長生命的目標。（本網站所有內容，凡註明來源為「醫脈通」，版權均歸醫脈通所有，歡迎轉載，但請務必註明出處，否則將追究法律責任。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯繫我們。）關鍵詞： 肝病 營養代謝 營養干預
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