兒童弱視的配鏡原則

導語

大部分弱視兒童均為屈光不正性弱視和屈光參差性弱視，即使在斜視性弱視和先天性弱視中，亦有不少患兒存在屈光異常。因此矯正屈光，予以一個比較清晰的聚焦視網膜成像以改善黃斑區的功能，實是治療兒童弱視的首要步驟。它可以矯正屈光不正以促進視功能發育，還可以減輕或消除眼位的偏斜，改善空間頻率的敏感度。

弱視兒童的配鏡種治療性配鏡和一般的光矯性配境完全不同。它必須以阿托品散瞳驗光的屈光度數為基礎（應以檢影為主、電腦驗光的數據為參考），參照弱視兒童的相關年齡和弱視的程度，扣除其生理性屈光範圍，考慮雙眼平衡，再結合原瞳孔的實際試戴效果，才可設定配境度數。隨著兒童年齡的增長和治療效果的進退，每半年或一年應作阿托品散瞳驗光複查屈光度的改變，適時的更換相應的鏡片。

配戴矯正屈光不正的眼鏡：多數弱視患者存在各種不同程度的屈光不正，首先需要配戴矯正眼鏡，其配鏡原則如下：

一、無斜視的弱視

按驗光結果，以矯正視力最佳為原則，根據屈光狀態、視力、年齡、給予配鏡處方。在試鏡基礎上，在獲得最佳視力的鏡片中進行篩選，遠視眼中可選其中較高屈光度鏡片，近視眼選較低屈光底鏡片。

1、 遠視 根據患兒年齡，扣除其生理性遠視度數配鏡。

例如：

（1）年齡 4~5歲 驗光 5.0DS 配鏡 3.0DS或 3.50DS

（2）年齡 6 歲 驗光 5.0DS 配鏡 4.0DS

（3）年齡 5 歲 驗光 5.0DS^ 1.25DC*90 配鏡 3.50DS^ 1.0DC*90

（4）年齡 5歲 驗光 5.0DS

三周復驗 3.50DS→0.2、 2.0DS→0.5,仍應配鏡 3.50DS。

（5）若年齡< 4歲，阿托品散瞳驗光，其遠視度數<＋2.50DS者，一般不予配鏡，可隨訪觀察。

2、高度遠視

最好配兩副眼鏡，足矯鏡用以訓練時戴和近用；平時戴鏡度數則以扣除相關年齡的生理遠視度數來配。如：驗光 8.0DS，配鏡：訓練或近用取 8.00DS，平時戴 6.50DS。若矯正視力< 0.1，首次配鏡應予足矯，配鏡 8.0DS，每1~2個月複查，6個月根據視力的進步，另配一副扣除生理屈光度（如減去2.0D）平時戴用。高度遠視戴鏡者在眼球轉動測試或上下視時，視線會偏離鏡片光學中心而產生三稜鏡效應，易致視疲勞和不適應。因此，兩眼鏡片光學中心距離最好取看遠和看近時的平均值。

3、屈光參差

兩眼眼球相差在3.0DS以上，或者散光相差> 2.0DC，則應認為有屈光參差。兒童的參數為球鏡≥1.5D、柱鏡為≥1.0D。 配鏡時原則上兩眼度數不能相差3.0DS以上，否則易因雙眼像差明顯而不適應。 如：

（1）驗光：右眼 2.0DS 左眼 5.50DS^ 0.75*90

配鏡：①右眼 1.0DS 左眼 4.0^ 0.50*90 或② 右眼 平光（遮蓋） 左眼 5.0^ 0.50*90

（2）驗光：右眼 1.50DS→1.2 左眼 7.0DS→0.2 配鏡：右眼 平光 左眼 6.0DS或 6.50DS 若不遮蓋右眼，雖不會引起複視，但因左眼視功能被右優勢眼所抑制，實際上左眼的戴鏡不起效應，不能引起興奮刺激作用。

4、散光

循規與斜規散光在配鏡時應稍減度數，一般取低矯到最好視力，對於較高散光度數更應在第一次配鏡時予以適度降低。

例如：

（1）4~5歲 驗光 1.50DS^ 1.00DC*90

配鏡 0.75DC*90

（2）4~5歲 驗光 4.0DS^ 2.50DC*90

配鏡 2.50DS^ 2.0DC*90

（3）4~5歲 驗光 3.50DS^ 1.50DC*65

配鏡 2.00DS^ 1.25DC*65

（4）逆規散光應予足配或第一次稍低配，待適應後再予調整。如： 驗光 2.0DS^ 3.5DC*180、配鏡 0.50DS^ 2.50DC*180,待3~6個月後,再換鏡 0.50DS^ 3.50DC*180 驗光 1.0DS^ 2.0DC*180、配鏡 2.0DC*180或 1.75DC*180。

5、近視

兒童的近視性弱視一般都是病理性近視，應及早診治，並因其近視程度發展較快，可以早在2歲前就予以阿托品散瞳驗光配鏡矯正。起初，它常以混合性散光的形式出現，以後轉為復性

近視散光，且散光度數較大，它往往與先天性弱視同存或與其他先天性眼病同存，可有明顯內斜。因此，配鏡矯正僅為其治療的第一步，應考慮有其它治療的配合。

第一副鏡片可以配得稍淺，以使患兒能適應肯戴，若短期內患兒戴鏡適應好，即應改為足矯。以後應每隔半年或一年作阿托品散瞳復驗，予以基本足配。

二、伴內斜視的弱視

首次配鏡要給予足度鏡矯正，配鏡後要定期複查視力，每半年至1年重新散瞳驗光1次。調節性內斜視在維持眼位正、視力好的情況下酌情減低球鏡片，通常1年減少1D；部分調節性內斜視或非調節性內斜視再次驗光時應適當減少遠視度數，避免出現調節麻痹。

這種內斜常與看近時過度調節有關，因此對中度以下的遠視，原則上應予以足矯。高度遠視者，若矯正視力> 0.1，可足矯或稍減去部分生理性遠視度數；而低度遠視者則除應予足矯，還應考慮其弱視是否另有原因。

如：

1、年齡4～5歲 驗光 4.50DS

配鏡 4.0DS或 4.50DS

2、年齡 6歲 驗光 8.50DS

配鏡 8.0DS或 8.50DS

3、年齡4～5歲 驗光 8.0^ 1.0*90

配鏡 7.50DS^ 0.75DC*90或 8.0DS^ 0.75DC*90

三、伴外斜視的弱視

學齡前兒童，如遠視度≤ 2．50D，且對視力影響不大，可暫不配鏡。超過 2．50D時應獲得最後矯正視力較低度數處方，但一般減少不超過1／3。如果屈光不正為近視性，按散瞳驗光結果給鏡。

遠視者應給最好視力的最低度數，學齡前兒童外斜弱視≤ 2.50DS則一般不予配鏡，近視者應予最好視力的較高度數。

如外斜10度：

1、年齡 5~6歲 驗光 4.0DS

配鏡 2.0DS

2、年齡5~6歲 驗光 -1.0DS^-2.50DC*180

配鏡 -1.0DS^-2.0DC*180

3、年齡5~6歲 驗光 -1.0DS^-2.50DC*90

配鏡 -1.0DS^-2.50DC*90

四、帶有散光的弱視

原則上不予增減，按實際結果處方。對高度遠視散光與近視散光，可酌情減量。應半年至1年驗光1次，根據屈光狀況、斜視度及矯正視力情況的變化而變換眼鏡度數。

這類弱視兒童的屈光異常比較常見，日後多演變為復性近視散光,它的配境有以下幾個特點：

1、近散易使視力提高，但因主要度數為近視範疇，其以後演變的近視度數上升可能也較快。

2、驗配原則上應儘可能配戴遠散，但其弱視的視力提高相對較慢。

3、先配近散，待視力上升穩定後再轉換成遠視。但有些弱視兒童的近視不一定可以轉換成遠散，或者達不到近散的矯正視力。

例如：年齡：4～6歲：

（1）驗光 0.75DS^-1.25DC*80

配境-1.0 DC *180或 1.0DC*90

（2）驗光 1.0DS^-1.50DC*180

配境-1.25DC*180或-0.25DS^ 1.25DC*90

（3）驗光 1.75DS^-2.75DC*180

配境-0.50DS^ 2.25 DC *90或 0.50DS^-2.25DC*180

（4）驗光 1.75DS^-4.50DC*180

配境 0.50DS^-4.0DC*180

（5）驗光 2.0DS^-2.50DC*180

配境 2.0 DC *90或 0.50DS^-2.0DC*180

五、配境後隨訪複診

配境後一個月應複查戴鏡效果，以後每隔3～6隔月複查，必要時可作適當調整。隨訪中應注意雙眼矯正的屈光度平衡，注意因戴足矯鏡而引起的外斜。要考慮到患孩戴鏡的幾種不適應可能性：

1、驗光不準，或處方時換算差錯；

2、鏡片安裝位置不合適，或鏡架變形；

3、鏡片光學中心制配不準確。

注意：

輕度和中度弱視兒童經配鏡矯正屈光後，視力有逐漸恢復正常的可能；而高度遠視和混合散光者則除戴鏡矯正屈光，還必須進行綜合訓練治療。

六、弱視兒童治癒後脫鏡指標

脫鏡的標準應符合以下四項指標或無遠視散光符合以下三項指標者:

1．雙眼裸遠近視力≥1.0半年以上，視力不下降或沒有降至1.0者。

2．眼位：正常

3．遠視屈光度≤ 3.00DS

4．遠視散光度≤ 1.25DC

一．兒童散瞳原則：

1．８歲以下兒童： 全部阿托品散瞳驗光

１）不合併有斜視、合併外斜視兒童阿托品散瞳三天。

２）合併有內斜視兒童阿托品散瞳五天（去除調節因素）。

3）弱視兒童，能夠經常堅持戴鏡，換眼鏡前由醫生決定是否可以用米多麗散瞳驗光（調節放鬆）

2．８歲以上兒童：

1） 初診兒童主訴視力不佳，米多麗或者托品醯胺散瞳驗光。

2） 散瞳驗光後視力不能矯正者，轉弱視斜視門診請醫生診治。

3） 合併弱視的兒童用阿托品散瞳驗光。

4） 驗光後，如果是單純近視，驗光室可直接復驗後處方配鏡。

5） 驗光室對於一些特殊配鏡兒童可以請醫生會診配鏡方案（高度近視、大度數散光、進行性近視兒童）。

二．兒童配鏡原則：

１．不合併斜視弱視（不合併弱視）

1）近視為最佳視力的最低度數矯正，視力矯正到1.0即可

2）遠視減去調節配鏡，由驗光師試鏡並根據視力和癥狀配鏡（遠視減掉1D調節）

3）對於不配合檢查的患兒近視常規配鏡，遠視再減除１Ｄ的調節配鏡。

2． 弱視的兒童配鏡（不合併斜視）

1） 6歲以下兒童，遠視、散光足量矯正。

2） 6-9歲兒童，高度遠視適當減少，散光足量矯正，二次配鏡時遠視給足。

3） 9歲以上兒童，高度遠視，高度散光按照2/3首次配鏡，二次配鏡爭取給足。

4） 屈光參差兒童，低齡兒童可以超常量給鏡（雙眼可超過300度以上）。大齡兒童根據醫囑適當逐情給鏡。

3． 弱視兒童配鏡（合併斜視）：

如果弱視合併斜視需要治療，則按弱視配鏡原則配鏡，不考慮斜視情況，弱視治癒後再根據斜視及手術配鏡原則配鏡。

4． 斜視兒童配鏡（不合併弱視）

１）外斜視、外隱斜

A．合併遠視，低矯配鏡

B．合併近視，足量矯正

2）內斜視，內隱斜

A．合併遠視，足量矯正

B．合併近視，適當低度矯正

C．調節性內斜視，遠視全矯配鏡，換鏡時要根據同視機檢查結果適當減遠視度數，應該在保證斜視度數不增加的前提下減少遠視度數。

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