肺部磨玻璃密度影研究的現狀與進展

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肺部磨玻璃密度影研究的現狀與進展

田龍，沈誠 綜述，車國衛 審校

四川大學華西醫院胸外科

近年來，隨著CT技術的快速發展，肺癌篩查的應用，肺部磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）的檢出率逐漸升高，越來越多受重視。肺部磨玻璃密度影表現為模糊或輕度的密度增加，不掩蓋肺血管紋理，見於各種炎症、水腫、出血、纖維化及腫瘤等病變。大多數表現為磨玻璃密度影的腫瘤性病變經過病理證實，其病理類型主要包括支氣管肺泡癌(bronchial alveolar carcinoma，BAC)、腺癌和不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatoushyperplasia，AAH)。同時病理證實這類病變多為癌前病變或是分化較好的癌。如果能夠對其早期診斷並進行早期治療，那麼對患者的預後將有著重要的影響，但在臨床上對磨玻璃密度影的早期診斷卻很困難。為了更好地認識磨玻璃密度影，我們就磨玻璃密度影的研究進展做一概述。

1 病理基礎及形態學特徵

肺密度改變導致磨玻璃密度影形成，而肺血容量、肺內血管外體液量、固有肺組織密度及肺內氣腔的密度構成了肺密度，所以任何引起上訴因素髮生改變的疾病必將導致磨玻璃密度影形成。只要肺泡壁柱狀細胞增生，細胞密度增加，肺實質含氣量減少導致的肺泡和終末氣囊內部分氣體填充，肺泡的不完全塌陷，肺部磨玻璃樣陰影即可出現。其病理類型主要包括肺組織部分性滲出、腫瘤細胞浸潤、間質炎症性增厚、纖維化、水腫等。

病理學研究表明，肺泡腔內充滿滲出液、中性粒細胞、巨噬細胞、少量淋巴細胞或不定形物質是引起肺部磨玻璃密度影改變的主要原因。以間質性為主的病變中，瀰漫分布的磨玻璃密度影較為常見，根據其分布形式的不同，可將其分為中央型和外周型。中央型磨玻璃密度影邊界多模糊，多位於肺中內帶，分布情況與支氣管血管束一致，常伴有小葉間隔增厚、蜂窩狀陰影等間質病變徵象，外周型磨玻璃密度影呈小葉周圍性分布，多位於肺外周部的胸膜下部。在以實質性為主的病變中，磨玻璃密度影邊界多清楚，呈限局性或瀰漫性分布，可伴有肺實變陰影，磨玻璃密度影的產生是由於病理組織部分充填肺氣腔而致肺密度輕度增高而引起。在慢性阻塞性肺病中，磨玻璃密度影表現為以小葉或亞肺段為單位的斑片樣分布，即馬賽克樣表現，病變區動靜脈血管增粗，反映了該區域肺血流量的增加，通氣-血流障礙引起的廣泛肺血和肺氣的不均勻灌注是產生磨玻璃密度影的主要原因。

2 影像學診斷及其臨床意義

肺部磨玻璃密度影因其密度較淡，在影像學上表現為淡薄雲絮狀影像，故其在普通胸部X線片往往顯示欠清楚，然而其在高解析度計算機斷層掃描(HRCT)的顯示率明顯高於普通X線及常規CT。近年來，隨著正電子發射斷層掃描(PET/CT)技術的快速發展，磨玻璃密度影的發現率有顯著提高，PET/CT已成為最先進的肺部檢查方法，不但可以利用高解析度CT，精確顯示病變的解剖學、形態學改變；而且同時可以提供腫瘤的代謝特徵。這有助於提高磨玻璃密度影的惡性診斷率。

我們在PubMed資料庫中分別以ground-glass opacity、ground-glass opacity and HRCT和ground-glass opacity和PET/CT作為關鍵詞並限定在Title/Abstract（標題/摘要）中，截至2014年3月9日，分別檢索到891篇、172篇和12篇研究文獻。對這些文章的發表時間及內容分析發現：（1）對於磨玻璃密度影的觀點雖然提出較早，但未予具體深入的研究，同時近5年文章數量增加較多，佔總數的44%（389/891）；（2）HRCT在磨玻璃密度影中的應用分析的文章數量只佔到19%左右（172/891）；（3）PET/CT在磨玻璃密度影的診斷和鑒別的文章數量就更少，僅佔到總數的1%左右。

隨著HRCT的問世，獲取全肺的薄層高解析度圖像成為了可能，進而顯著提高了對磨玻璃密度影評價的特異性與敏感性。隨著HRCT在臨床應用的增加，通過HRCT上磨玻璃密度影的大小等形態特徵來判斷病變的病理性質、確定治療方案以及判斷疾病預後的等方面的優勢越發明顯。Nakamura等的研究表明，磨玻璃密度影與肺原位腺癌在病理上有密切相關性，可通過測量HRCT上磨玻璃密度影直徑來評估肺癌患者預後情況。另一項由Miao等進行的研究也表明，HRCT上測量得到的磨玻璃密度影面積對評估肺小腺癌患者的總生存期和無複發生存期有著良好的作用，磨玻璃密度影比率可能是影響肺小腺癌預後的獨立因素。張麗萍等發現，在30例磨玻璃密度影患者中，有3個病灶１例，有2個病灶5例，有１個病灶24例。這37個病灶病理檢查結果分別為：19例中有24個肺腺癌病灶（64.9％）；3例中有5個不典型腺瘤樣增生（AAH）病灶（13.5％）；8例患者8個炎症性病變（21.6％）。該研究證實：炎症性磨玻璃密度影病變患者的發病年齡較小並且病變直徑大於其他病理類型的病變。張善華等也報道，在120例磨玻璃密度影患者中，AAH有6例、炎性37例、BAC 62例、腺癌或混合性腺癌15例。其他相關研究也均表明，單發磨玻璃密度影的惡性診斷率相當高。王琦等對25例患者的磨玻璃密度影形態學特點進行分析，包括結節的位置、大小、內部特徵性表現及邊緣特點。該研究發現結節多發生於右肺上葉，惡性結節多呈腫塊樣改變，具有細小毛刺、分葉征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、空泡征等表現，並且這些影像學特徵隨著動態觀察越來越明顯。因此以上幾種徵象的出現可以為肺部磨玻璃密度影的診斷提供了參考和依據。有研究表明，磨玻璃密度影的非實性結節是惡性的幾率大約是30%，如果結節直徑超過15 mm或者結節的形態是類圓形的，那麼其是惡性結節的可能性更大。Lee等研究發現，當直徑＞15 mm的磨玻璃密度影表現為結節狀或者表現為高像素衰減時，則更加傾向於侵襲性腺癌。

PET /CT是目前最先進的肺部檢查方法，在肺癌診斷分期、判斷療效、評價預後等方面的敏感性和準確性都要優於其它檢查方法。柳偉坤等回顧性分析了30例經手術病理證實的BAC患者的臨床資料，PET以SUV_max≥2.5為標準，診斷BAC的敏感性為36.67%（11/30），PET/CT確診28例（93.33%）肺癌，單純HRCT的確診率為93.33%（28/30）；PET/CT聯合HRCT的診斷率為96.67%（29/30）。考慮其原因包括：（1）磨玻璃密度影為支氣管肺泡癌的早期改變，其中含有少量腫瘤細胞，具有較低的放射性計數，故SUV值低；（2）肺泡細胞具有不同類型，其中佔比例較大的為粘液細胞，腫瘤細胞數量減少，故SUV值低；（3）影響非小細胞肺癌細胞對¹⁸F-脫氧葡萄糖（FDG）攝取的主要因素為細胞增殖而不是細胞密度，由於BAC增殖速度較慢，故其攝取的¹⁸F-FDG較少，導致SUV值低，從而引起PET檢查的敏感性較低。

有研究報道，用PET/CT檢測肺癌時發現在各種類型的肺癌中，BAC的FDG攝取值明顯低於其它類型肺癌。另一項由Liu等進行的關於評估PET/CT對單髮結節性BAC診斷意義的研究表明，BAC的SUV_max值用來確定病變性質的作用有限，但PET/CT可以用來評估病變活動程度， PET/CT可以從功能和形態學上同時進行評估，故可以很大程度上降低BAC的誤診率。有研究表明BAC、高分化腺癌、中分化腺癌三者的¹⁸F-FDG標準化攝取值呈明顯的遞增趨勢。Nakayama等研究發現，更高的SUV_max值反映了早期腺癌的惡性程度，用PET/CT進行術前評估，可以為確定肺小腺癌患者的治療方案提供依據。Takeda等的研究發現，與CT相比較¹⁸F-FDG PET/CT對發現局限性非小細胞肺癌立體定向放療治療後的局部複發有很好的臨床價值。

在最新研究中，Uehara 等對610例I_A期肺腺癌患者的臨床資料進行分析，結果提示臨床醫師把HRCT與PET/CT結果相結合，將有助於進一步了解癌灶的侵襲性、轉移以及患者預後。同時特別提出SUV_max值和磨玻璃密度影比率在分析影響預後因素中有重要意義。當磨玻璃密度影的PET/CT顯示為陰性時，應結合HRCT影像學表現，如有典型的惡性腫瘤徵象，如邊緣有典型分葉征、毛刺征、小泡征、胸膜凹陷征和支氣管血管集束征等，不能排除惡性可能。

3 治療

肺部磨玻璃密度影的治療可以分為非手術治療和手術治療兩類。對於那些單發的小磨玻璃密度影，可以進行定期隨訪觀察，一般不需要特殊處理。如果在3～6個月隨訪中磨玻璃密度影逐漸增大或密度增高則提示惡性可能，此時則需要結合組織病理活檢明確診斷，必要時通過手術清除病灶。如果混合性磨玻璃密度影實性成分多則考慮惡性，行肺葉切除術或者在胸腔鏡下行磨玻璃密度影切除術。但行手術治療的手術方式的選擇目前尚存爭議。郭峰等認為磨玻璃密度影為早期病變，為減少對患者傷害，有利於患者早日恢復，應該首選微創手術。手術前先行胸腔鏡探查，若病灶位於肺表面，即可行VATS切除病灶。若病灶在肺實質深部，行VATS難以確定病灶位置，則採用胸部小切口，用手指觸摸確定病灶位置後先行局部切除，快速冰凍病理檢查。若病理結果提示為良性病變或不典型腺瘤樣增生，則行局部切除或較大範圍的楔形切除術。在其它相關文獻報道中也明確了首選微創手術的觀點。對於術中明確為肺腺癌的患者，魏立等提出多結合Noguchi的六分法，對於A和B型，若取樣無淋巴結轉移，首選胸腔鏡下局部切除；對於C、D和E型最好行肺葉切除+淋巴結清掃術。本組的A、B和C型手術中均取樣區域淋巴結，但未發現淋巴結轉移，C型仍按肺葉切除清掃淋巴結進行。最近Tsutani Y等回顧性分析了610例影像學表現為磨玻璃密度影、臨床診斷為I_A期的肺腺癌患者的臨床資料，他們提出對於T1a的患者可行楔形切除術，T1b的患者可考慮行肺段切除術。Sugi等最近一項長期的隨訪中發現，對了HRCT發現的早期肺癌來說，胸腔鏡肺癌切除術切實可行，且從腫瘤學的角度看也具有合理性。有文獻報道磨玻璃密度影局部切除療效較佳，也有文獻報道磨玻璃密度影實性成份超過50％，即可能有淋巴結轉移。現有文獻報告單純磨玻璃密度影早期肺癌5年生存率達98%～100%，因此術後不需要化療和放療。

4 磨玻璃密度影診治存在的問題及展望

目前，對磨玻璃密度影的認識水平及診斷手段有很大提高取得了不錯的臨床效果，但還存在許多問題。PET顯像對磨玻璃密度影病變的診斷尚不能提供直觀標準，但結合HRCT徵象、磨玻璃密度影比率和SUV_max值的關係，為磨玻璃密度影病變的診療指出方向。對於磨玻璃密度影的外科處理，要結合磨玻璃密度影的比率、結節大小、術中快速冰凍病理等結果判斷手術的切除範圍，避免盲目擴大手術範圍和手術指征。相信隨著國民經濟的持續發展、國家醫療體制的改革進步、影像醫學技術的提高、醫學教育的普及、循證醫學及轉化醫學的思維轉變，將進一步提高以磨玻璃密度影為表現的早期肺癌患者的生存率。

引用本文：田龍，沈誠，車國衛.肺部磨玻璃密度影研究的現狀與進展.中國胸心血管外科臨床雜誌，2015，22(4):371-374.