同是空腹血糖高，背後原因大不同

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

來源：醫學界內分泌頻道

臨床病例

不久前的一天，我在病房值二線班。天剛蒙蒙亮，急症室來電話請我速去會診。到了急症室，只見床上躺著一位昏迷不醒的中年男子，患者面色蒼白、渾身汗津津的。站在一旁的患者妻子告訴我，患者3年前查出有2型糖尿病，因口服降糖效果不佳，半年前開始換用胰島素治療。前不久，他在家自測空腹血糖有點高，就把晚餐前的胰島素增加了2個單位，之後的幾天里，他夜裡睡覺特別能出汗，老是做惡夢，前天自己又複查了一次，空腹血糖沒降反升，他認為還是胰島素用量不足，於是昨晚又增加了2個單位。今天凌晨4點左右，家人發現他全身冷汗、呼之不應。趕緊打120把他送到醫院。

聽完病情介紹，我心裡基本有數了，患者十有八九是「低血糖昏迷」。急查血糖只有0.8mmol/L。立即給患者靜推葡萄糖，半小時後患者意識逐漸清醒，一直在旁守候的家人這時終於鬆了一口氣。蘇醒後的患者除了對我表示感謝之外，又向我拋出了心中的疑團。他說，「我的空腹血糖偏高，我把晚餐前胰島素用量增加點難道有什麼不妥嗎？怎麼竟會引起如此嚴重的低血糖昏迷呢？」我告訴他，「導致空腹血糖高的原因很多，原因不同，處理迥異。您只知其一，不知其二。像您這種情況，藥量不但不能增加，反而應該適當減少。」

揭開空腹血糖高的秘密

幾乎所有的糖尿病患者都曾有過空腹血糖高，究其原因主要有兩種情況：即「黎明現象」和「蘇木傑反應」。

黎明現象：它是指患者夜間未發生過低血糖，其血糖在每天黎明後（凌晨3點～8點）逐漸升高的現象。黎明現象發生的原因可能與午夜過後體內胰島素拮抗激素（如糖皮質激素、生長激素）分泌逐漸增多有關。為了對抗血液中胰島素拮抗激素的增多，需要機體分泌較多的胰島素才能將血糖維持在正常範圍，而糖尿病患者由於胰島素缺乏，因而無法使血糖保持在正常水平，從而造成空腹血糖升高。

蘇木傑反應：是指由於晚餐前（或睡前）降糖葯（包括胰島素）用量過大或過度飢餓而引起夜間低血糖，繼而出現血糖反跳性升高。它是人體內分泌系統的一種保護性自我調節，以避免機體因持續低血糖而發生危險。一般說來，當人體發生低血糖後，身體內的升糖激素分泌增加，促進肝糖原分解為葡萄糖，使血糖升高；與此同時，胰島素分泌也受到抑制，以此幫助身體糾正低血糖。

前面的那位糖尿病患者，在發生低血糖昏迷之前就已經有夜間出汗、做惡夢等低血糖徵兆，其空腹高血糖很可能就是夜間低血糖後所致的反跳性高血糖。這種情況下，如果繼續盲目增加降糖葯，勢必導致嚴重低血糖。

如何區分「黎明現象」和「蘇木傑反應」？

儘管「黎明現象」和「蘇木傑反應」在臨床上都表現為早晨空腹血糖升高，但兩者病因不同，處理迥異，故需仔細鑒別。

為了鑒別形成高血糖的原因，可以採取半夜多次測定血糖的方法。具體做法是，患者可從夜間0點開始，每隔2小時測一次血糖，直至第二天早晨。如果夜間未曾有低血糖發生，血糖在凌晨後逐漸升高，則為「黎明現象」；如果在黎明前後曾發生過低血糖（＜3.3毫摩爾/升），則為「蘇木傑反應」。

同是高血糖，處理卻迥異

由於引起「黎明現象」和「蘇木傑反應」的原因截然不同，前者是胰島素用量不足引起的空腹血糖升高；後者是因降糖藥用量過大引起低血糖後，血糖反跳性增高，所以兩者的處理原則完全不同。

如屬於「黎明現象」，則應加大胰島素或降糖葯的劑量，且要使其作用維持到第二天早上。如屬於「蘇木傑反應」，其處理應當是減少晚餐前（或睡前）降糖藥物（包括胰島素）的用量，並注意睡前適當加餐，以防止夜間低血糖。

總之，不要一看見空腹血糖高，就不分青紅皂白地增加降糖藥物的用量，而應先搞清楚導致空腹血糖升高的確切原因，再決定降糖藥物到底該增還是該減。前面的這位糖尿病患者，單憑早晨空腹血糖高，就盲目加大胰島素劑量，而導致了低血糖昏迷，其深刻教訓，很值得廣大糖尿病患者汲取。

幾點體會：

1、「蘇木傑反應」包括任何時候低血糖後反跳性高血糖，並不僅僅限於夜間低血糖後引起的反跳性清晨空腹高血糖；

2、當患者出現降糖藥用量越大血糖反而越高的現象，尤其是同時合併低血糖癥狀時（如心慌、出汗、頭暈、噁心等）要高度懷疑「蘇木傑反應」；

3、注意全天候監測血糖。不少糖尿病患者平時只查空腹血糖，這是遠遠不夠的。僅測空腹血糖並不能全面反映全天的血糖控制情況，而且還會漏掉低血糖。就像前面這位患者，就是因為忽視夜間血糖監測，盲目加大藥量從而導致低血糖昏迷。

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