糖尿病「強化治療」，你真的了解嗎？

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華

來源：醫學界內分泌頻道

什麼是「糖尿病強化治療」

「糖尿病強化治療」一般是指在密切監測血糖的前提下，採取每日多次胰島素皮下注射（MDI）或胰島素泵（CSII）治療，使糖尿病患者全天候的血糖嚴格控制在基本正常的水平。從廣義角度講，使用口服降糖藥物使血糖嚴格控制達標，也屬於「糖尿病強化治療」的一種。

「強化治療」有哪些益處？

上世紀末國際上完成的幾項大型臨床研究，如DCCT（糖尿病併發症試驗，研究對象是1型糖尿病患者）和UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究，研究對象是2型糖尿病患者），研究表明：「強化治療」能夠有效防止或延緩糖尿病的微血管併發症（如糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病及神經病變）的發生與發展。近期的研究證實，對初發的2型糖尿病患者實施早期胰島素強化治療（intensive insulin therapy, IIT），可以消除「糖毒性」，明顯改善和修復患者胰島β細胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖藥物,僅靠飲食控制和運動治療便可將血糖控制在正常範圍，並維持數年之久。

「強化治療」的局限性和潛在風險

大量的證據已證明：「強化治療」可以顯著減少糖尿病人的微血管併發症。然而到目前為止，對於「強化治療」能否減少糖尿病大血管併發症（如心肌梗塞、腦卒中、下肢血管病變等）的發生率，由於缺乏足夠的證據，爭議頗多，目前尚未達成共識。而且，胰島素強化治療所帶來的肥胖以及低血糖風險的增加，對糖尿病人（尤其是老年患者）是極為不利的，因為一次人為的嚴重低血糖事件，足以抵消其一生維持血糖正常所取得的益處。

「強化治療」並非人人皆宜

「強化治療」只是一種治療手段，其根本目的是為了減少糖尿病人的慢性血管併發症。然而，本世紀初公布的ACCORD研究（控制糖尿病心血管風險研究） 卻給強化治療潑了一瓢冷水！該研究顯示：強化降糖非但不能減少心血管疾病（CVD）事件的發生，反而明顯增加了糖尿病患者的病死率。然而，幾乎同時公布的ADVANCE研究（強化控糖與糖尿病血管轉歸研究）卻得出了與之相反的結論。究竟孰是孰非，一時間莫衷一是。隨後專家們對這兩項結論截然相反的研究分別進行了深入剖析，發現ACCORD研究入選的病例都是病程較長、病情較重的老年糖尿病患者，這些病人在入組前就是心血管高危的病人或已經存在心血管併發症，對這類病人實施強化治療，非但心血管獲益有限，相反，低血糖反而會增加這些老年高危病人的心血管病死亡率。ADVANCE研究入組的病例，則多是些病程較短、相對年輕、心血管病風險較少的患者，強化治療之後，其心血管死亡率並未增加。

因此，目前學術界對強化治療的態度，既不是全盤否定，也不是盲目濫用，而是主張因人而異。具體說來，強化治療適用於早期的沒有嚴重心血管風險者的輕症患者，通過嚴格控制血糖，一方面保護和修復患者胰島β細胞的功能，另一方面，可以有效預防糖尿病慢性併發症，尤其是微血管併發症；反之，對有心腦血管併發症的患者、預期壽命不長的終末期危重病人、高齡患者以及有嚴重低血糖風險者，均不宜採取強化降糖治療。

如何把握好強化治療的「度」

前面講了，強化治療不能隨便濫用，一定要選擇適宜的對象。此外，還需要注意以下幾個問題：

1、強化治療的控糖目標

過去強化治療的控制目標一般是：空腹血糖＜6.0 mmol/L，餐後2小時血糖＜8.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5％。根據新近的一些循證醫學研究成果，特別是考慮到低血糖會導致嚴重心血管事件的增加，目前，業內學者大多主張HbA1c控制在7.0％即可，而不是越低越好。此外，還要注意平穩降糖，減少血糖波動，做到血糖「安全、優質達標」，從而做到效益/風險比的最大化。

2、強化治療的時機

對於適合強化治療的患者，強化治療宜早不宜晚。因為治療過晚，且已經出現了心腦血管併發症者，對治療的獲益就遠遠不如沒出現併發症的患者，而且，也錯過了修復和逆轉胰島功能的最佳時期。

3、強化治療的療程

目前還沒有標準療程，短期強化治療，一般在兩周左右。另有研究提示，胰島β細胞功能修復需要近3個月的時間，因此，也有專家提出，強化治療的療程最好在3~6月，但目前還未能達成共識。

4、強化治療不宜急躁冒進

強化治療不等於快速降糖，降糖速度過快，很容易矯枉過正，導致低血糖，誘發嚴重血管事件，而且，內環境的急劇改變，會給病人帶來諸多不適，如視物模糊、心悸等等。

需要強化控制的不僅僅是血糖

導致糖尿病大血管併發症的危險因素，不僅僅是高血糖，還包括高血脂、高血壓、肥胖等等，因此，對於糖尿病患者而言，僅僅控制好血糖還遠遠不夠，還要控制其他各種危險因素，並使其嚴格達標。只有這樣，才能有效防止和延緩糖尿病的各種慢性併發症。

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