肩膀痛是怎麼回事兒？
肩膀痛是困擾中老年人常見的疾病之一，指肩關節及肩胛骨周圍肌肉、肌腱、韌帶、筋膜以及軟骨損傷或斷裂所導致的以疼痛為主要表現的一系列癥狀和體征。
肩關節是身體的所有關節中活動範圍最大的關節，所以我們也稱她為多才多藝的關節，因為她最活躍所以也是最容易產生疲勞和疾病的關節。在我國，很多患者甚至醫生都把不明原因的肩痛和活動障礙常被歸結為「肩周炎」，以為肩膀痛就一定是肩周炎。其實不然，肩膀痛也可能是其它更為嚴重的疾患所引起。
今天就讓我們一起認識一下肩膀痛是怎麼回事吧！
01class一、肩周炎人們常將肩關節周圍不明原因疼痛的統稱肩周炎，由於其字面含義容易被大眾理解和接受，所以肩周炎的診斷廣為流行，其實隨著對肩關節周圍疾病研究的深入，肩周炎這個診斷在目前來講其實已經OUT了。而且肩周炎也有自己正規的學名「粘連性關節囊炎」或「凍結肩」。
肩周炎是肩關節囊慢性特異性炎症，關節內外均有粘連，表現為肩關節周圍疼痛，各個方向主動和被動活動降低，X光片檢查顯示骨質疏鬆外無其他明顯異常。根據肩周炎的發病特點可以分為原發性和繼發性兩類。原發性肩周炎又稱為特發性肩周炎尚未發現明確病因。繼發性肩周炎指的是繼發於患側上肢創傷和手術之後的肩痛和關節僵硬。
根據癥狀的演變原發性肩周炎分為三個時期①疼痛期：持續2.5～9個月；②僵硬期：持續4～12個月；③緩解期：持續5～26個月。肩周炎有自限性的特點：未經治療者整個病程為12～42個月，平均30個月，約2年。但是早期需要治療，不然後期會留下關節僵硬等後遺症。肩周炎一般有一下幾個特點：
1.發病年齡一般在50歲左右（40～70歲）。
2.肩關節周圍疼痛，活動受限。
3.肩關節周圍都有壓痛點，而不是固定地方壓痛。
4.肩關節周圍肌肉萎縮。
5.糖尿病，甲狀腺疾病患者中發生肩周炎疾病的比例較高。
6.關節鏡下或MRI顯示關節囊明顯增厚、滑膜充血水腫。
肩周炎治療主要有兩個重點：緩解疼痛和恢復關節活動度。
緩解疼痛的治療手段主要包括①口服鎮痛藥物。②局部痛點封閉③局部麻醉：臂叢神經肌間溝注射局麻藥物，可以緩解肩周炎的疼痛癥狀。③關節擴張法：主要針對關節腔容量的減小，將混有布比卡因、利多卡因等局麻藥以及皮質類固醇激素的藥物注射入關節腔內。有學者報道關節擴張法對於緩解疼痛和恢復關節活動度具有良好效果。
緩解關節僵硬，恢復關節活動度的治療方式包括①麻醉下手法松解：即在麻醉狀態下通過手法松解關節周圍的粘連組織以恢復肩②關節活動度。但是有一定風險如：骨折、關節脫位、肩袖損傷、臂叢神經損傷、關節周圍軟組織損傷等併發症。②手術松解：包括開放手術和關節鏡微創手術。隨著近年來關節鏡微創外科技術和設備的進步，關節鏡下松解成為治療肩周炎後期關節僵硬的重要手段。
從以上肩周炎特點我們知道，這種病大多發生在40～70歲之間人群，而且是全肩關節疼痛，如果您在這個年齡段出現全肩關節疼痛，並且有符合上述特徵的情況出現，可以考慮2-3月保守治療，比如：理療，針灸，功能康復，藥物對症治療，如果還是沒有效果建議您到肩關節疾病專科的醫院就診，進行正規檢查。
02class二、肩峰下撞擊綜合症當我們肩部上舉時肱骨大結節與喙肩弓之間會有摩擦，但是長期慢性、反覆、多次、微小的這種撞擊傷, 會導致肩袖的炎症及退變, 甚至撕裂, 引起肩前部疼痛, 無力。這就是傳說中的肩峰撞擊綜合症。
肩峰下撞擊綜合症是臨床上非常常見的一種肩關節痛疾病，發病年齡可以從10多歲到老年人都有，主要有兩個發病基礎原因：1. 肩峰發育異常，肩峰分成三種類型:平坦型，弧型，鉤型，尤其第三種類型及其容易導致肩峰撞擊症。2. 肩關節老化，導致肩峰前角，肱骨大結節，肩鎖關節下緣骨贅形成或纖維組織增生，導致肩峰下間隙狹窄，形成肩峰下撞擊症。
肩峰三種形態
一般臨床表現有以下幾個特點：?肩峰前方或外側疼痛並有壓痛，在上舉或外展活動時癥狀加重；②疼痛弧征患臂上舉60°～120°範圍出現疼痛或癥狀加重; ③摩擦音檢查者用手握持患臂肩峰前、後緣，使上臂做內、外旋運動及前屈、後伸運動時可觸及摩擦音；④撞擊試驗檢查者用手向下壓迫患者患側肩胛骨，並使患臂上舉，如因肱骨大結節與肩峰撞擊而出現疼痛，即為撞擊試驗陽性；⑤撞擊注射試驗以1%利多卡因10毫升沿肩峰前角下面注入肩峰下滑囊。若注射前、後均無肩關節運動障礙，注射後肩痛癥狀得到暫時性完全消失，則撞擊征可以確立。
肩峰骨刺關節鏡下表現
肩峰撞擊征的治療可分為保守治療及手術治療, 保守治療包括休息, 口服非甾體類抗炎藥物, 物理治療, 不多於3 次的局部考的松封閉, 增強肌力的訓練, 絕大多數病人可取得良好的效果, 如果經6 個月的正規保守治療無效, 持續疼痛影響日常生活, 工作及運動, 則可進行微創的肩關節鏡手術治療手術治療，效果良好。
03class三、肩袖損傷肩袖肩袖是覆蓋於肩關節前、上、後方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，又稱旋轉袖。這些肌腱的運動導致肩關節旋內，旋外和上舉活動，其對維持肩關節的穩定和肩關節活動起著極其重要的作用。
肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展功能。本病常發生在需要肩關節極度外展的反覆運動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。
肩袖損傷多見於40歲以上患者，損傷原因有外傷性和退變性兩種，外傷性多見於重體力勞動者和運動員，退變性多見於60歲以上老年人。
主要癥狀：?患者不能自由活動患肩，患肢力弱；?夜間痛，會夜間痛醒；③當上臂伸直肩關節內旋、外展時，大結節與肩峰間壓痛明顯；④肩袖完全斷裂時，因喪失其對肱骨頭的穩定作用，將嚴重影響肩關節外展功能；⑤肩袖部分撕裂時，患者仍能外展上臂，但在肩外展60°～120°範圍內會出現疼痛，無力。
目前對肩袖損傷磁共振成像是一種重要的方法，它具有非侵入性，具有可重複性，而且對軟組織損傷的反應靈敏，有很高的敏感性等優點。另外特殊體位的X光片檢查也是重要的輔助檢查方法。
04class四、
肩關節盂唇損傷（SLAP損傷，Bankart損傷）
肩關節盂唇是一種環狀纖維軟骨結構，包繞肩胛盂，除增加肩胛盂深度及表面積外，還起到穩定肱骨頭及為盂肱關節提供附著部位。是保持肩關節穩定的重要靜態穩定結構。
當它出現損傷時我們稱之為肩關節盂唇撕裂，有兩種原因：一、急性撕裂 摔倒時上臂急性牽拉；二、慢性撕裂 通常見於肩關節不穩，反覆的半脫位或脫位導致其撕裂。
當肩關節上盂唇從前到後撕裂我們稱之為SLAP損傷，當前下盂唇出現撕裂我們稱為Bankart損傷。
SLAP損傷的表現：①最主要的肩關節外展時疼痛，尤其提重物過頂時疼痛明顯；②肩關節力量下降甚至無力，無法，完成外展、前平上舉動作；③肩關節有「滑脫」或「不穩」的感覺；④棒球投手投速下降，投擲後「廢臂」感；⑤偶伴有肩關節交鎖、彈響、摩擦感。
MRI可見上盂唇和肱二頭肌長頭肌腱附著處的損傷（分為四型）。I型：最常見，局限於唇內，表現為小撕裂或不規則改變，在老年人常為退變性；II型：上唇及二頭肌腱自盂緣分離，需同上唇下隱窩鑒別；範圍及深度加大，邊緣不規則。Ⅲ型：上唇桶柄樣撕裂，同盂緣及二頭肌肌腱分離，二頭肌肌腱完整。IV型：桶柄樣撕裂，累及肱二頭肌肌腱。
Bankart損傷的表現：纖維性Bankart損傷（FibrousBankartlesion）：關節囊破裂，盂肱韌帶連同附著的關節盂唇從關節盂上撕脫。肩關節前脫位時最常見的是下盂肱韌帶－盂唇複合體損傷，即經典的Bankart損傷，占創傷性肩關節前脫位的85%。
骨性Bankart損傷（BonyBankartlesion）：下盂肱韌帶盂唇複合體損傷同時伴有關節盂前下方的撕脫性骨折。由於關節盂前下方的骨質缺損，可以導致梨形的肩盂變為「倒梨形」結構（invertedpearl），出現關節不穩的主要因素。
患者會出現肩關節的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向。患者常常覺得不能控制自己的肩關節。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示Bankart損傷。
對於損傷較輕的SLAP病變I型的患者，可採用非手術治療，包括非甾體類藥物、局部封閉、物理治療和康復訓練，並且避免過頂運動，加強肩部肌肉力量，以維護肩關節穩定，維持肱骨頭的正常位置，減少對盂唇的壓力。對於保守治療失敗的患者，由於盂唇和肌腱損傷後無法自行癒合，若不及時修復，可繼發骨性關節炎，因此建議採取關節鏡下SLAP損傷修復術。
對於 Bankart損傷分為保守治療和手術治療。保守治療：包括1）休息，6月內不能參加對抗性運動；2）口服消炎鎮痛葯可以減輕疼痛；3）積極的肌肉鍛煉。
手術治療：當保守治療無效，或肩關節脫位再次發生時，則需要手術治療。目前多在關節鏡下行盂唇縫合術，如果出現骨缺損，則需要考慮植骨手術。
05class五、肩鎖關節炎
肩鎖關節是上肢與軀幹間的一個重要連接點，對肩胛骨和上肢起支撐作用，它是廣義肩關節的一部分，在肩關節活動過程中，它的活動範圍很小，是一個微動關節。肩鎖關節軟骨發生磨損時即發生了我們常說的肩鎖關節炎。
肩鎖關節病變主要由職業性勞損、慢性運動損傷以及退行性骨性關節炎等微小的累積性損傷引起，並可累及周圍軟組織.
肩鎖關節反覆勞損或運動損傷可使肩鎖關節周圍韌帶鬆弛或部分撕裂，肩鎖關節出現鬆動和不穩定，關節的不穩定常導致關節損傷和退變，軟骨面磨損，軟骨下骨硬化；肩鎖關節的上方或前方邊緣形成骨贅以及纖維關節囊增厚，則易受累及肩峰側和鎖骨外側端，尤其以鎖骨端為明顯；骨贅向下生成則可累及肩峰下滑囊炎和岡上肌腱，引起無菌性炎症，這也是是肩峰撞擊綜合症的病因之一。
一旦發生肩鎖關節炎，會出現下列癥狀：
① 疼痛是肩鎖關節炎的最常見癥狀。幾乎所有病人就診時描敘疼痛均直接自行指向肩鎖關節處。
②肩鎖關節處可有腫脹及局部壓痛、甚至可於急性期出現紅、熱並見得腫脹。腫脹通常局限於肩鎖關節處及周圍。
③活動受限: 多數肩鎖關節炎病人的肩關節活動可使疼痛加重，充分上舉達150度以上時疼痛加重。當肩關節做被動極度內收時，也可以使疼痛加重。
④肩鎖關節炎晚期由於粘連嚴重，病人的肩臂各方向活動均受限，影響日常生活和工作。
對於這種疾病治療以保守治療為主，肩鎖關節炎晚期，疼痛明顯，或導致肩峰撞擊症的患者考慮手術治療。
①改變運動方式，以及冰敷和服消炎止痛藥等。運動後或關節疼痛不適時應用冰敷，對各種關節損傷可以有效地止痛和消炎。消炎止痛藥也是減輕肩鎖關節疼痛和不適的有效方法,如阿司匹林、布洛芬等。
②如果經過上述治療方法無效，肩鎖關節還感到疼痛、不適，肩鎖關節注射具有消炎作用的可的松和麻醉藥混合藥物是一個很好的選擇。部分患者注射一次會永遠解除疼痛和腫脹。但是部分患者會複發，維持療效的時間很難確定。
③手術方法就是手術切除鎖骨的遠端和肩峰端，即可解除該疼痛的根源，解除粗糙的鎖骨端和肩峰相互摩擦。手術後鎖骨和肩峰不再直接接觸，但肩鎖關節功能會依然很好。大多數病人手術後能夠重返受傷前的運動項目和活動程度。
六、喙突下撞擊綜合症
任何一種疾病的發生都有它特定的解剖學基礎，喙突下撞擊綜合症同樣也是這樣的。喙突（coracoid process）是指大多數哺乳動物退化的喙骨，它與肩胛骨融合併形成一個突起，此凸起位於肱骨小結節與肩盂的前方，喙突與肱骨小結節和肩盂之間是肩胛下肌腱，喙突與肌腱之間還有滑液囊組織。
因而，喙突下撞擊綜合症主要因肩胛下肌腱在喙突與肱骨小結節間隙內形成撞擊所致，可導致局部肌腱炎性反應、微損傷及退變，是肩關節前方疼痛和功能障礙的原因之一。撞擊可以單獨發生，也可以合併肩胛下肌腱撕裂。
喙突下撞擊綜合症的發病原因主要有一下幾種：①先天性：喙突頸過長，喙突下腱鞘囊腫、鈣化及澱粉樣層積或肩胛下肌腱鈣化；②創傷性：肱骨頭或肱骨頸骨折、肩胛盂和喙突前方骨折、肩胛頸移位骨折、胸鎖關節後方脫位；③醫源性：肩關節周圍手術不恰當導致。
患者主要表現在肩關節前下方持續性疼痛，疼痛被認為繼發於肩胛下肌腱或小結節與喙突之間的撞擊；另外在喙突或喙突下區域有壓痛；體格檢查時撞擊試驗陽性。如果肩關節被動前屈，內收同時內旋時肩關節可以激發關節疼痛和弾響，我們認為喙突撞擊試驗是陽性的。
核磁共振（MRI）被認為是診斷喙突下撞擊症的首先方法。CT檢查可以測量喙突頂點到肱骨小結節之間的距離，可以了解喙突下間隙是否狹窄。另外超聲檢查也是一項不錯的輔助檢查方法。
喙突下撞擊綜合征保守治療方法主要包括：姿勢訓練調整肩胛下肌的傾斜角和加強肱骨頭平衡性，以及盂肱關節囊、肩胛下肌腱的力量；服用非甾體類抗炎藥物、喙突下注射類固醇藥物、物理治療。當保守治療4 ～ 6 周無效時應考慮手術治療，以達到喙突下間隙減壓的目的；手術方法一般採用肩關節微創治療：肩袖間隙松解，喙突下間隙減壓，喙突成形，肩胛下肌腱修復等，一般預後都比較理想。
07class七、肱二頭肌長頭腱炎或斷裂
人體上臂一個重要產生屈曲力量的肌肉叫肱二頭肌，其近端有兩個肌腱：長頭腱與短頭腱，長頭腱有個重要特點，一是他的一部分在肩關節腔內，一部分在肩關節腔外，這就導致一方面任何肩關節內的慢性炎症均可引起肌腱腱鞘充血、水腫、增厚等改變，從而出現相應的癥狀。另外一個是它在關節外的部分行走在骨纖維管道中，這樣就容易導致它在這個骨性管道中出現磨損，退行性改變，導致肱二頭肌長頭腱炎。
關節鏡下觀察到的正常的肱二頭肌長頭腱
①急性發病，肩關節前方疼痛，肩上舉或後伸常有疼痛，穿衣、脫衣困難。
②肩關節外展、後伸及旋轉活動受限且有疼痛。
③肱二頭肌間溝及喙突附近壓痛明顯。
④肱二頭肌抗阻力試驗陽性。
⑤肩部X線片或MRI提示無明確骨關節結構改變。
肱二頭肌長頭腱炎的治療一般以保守治療為主，大部分都能癒合，極少數患者需要手術治療。
保守治療方法很多種，一般給予局部制動、局部封閉、體育鍛煉、推拿按摩、局部理療或熱敷以及服用消炎止痛藥物都是可行的方法。
手術療法適用於個別頑固性肱二頭肌長頭肌腱炎的病例。如果患者出現疼痛嚴重、難以忍受、關節活動明顯受限，經半年以上非手術治療無效者，可考慮手術治療。方法是在結節間溝下方將肱二頭肌的長頭肌腱切斷，遠側斷端與肱二頭肌短頭腱縫合，或固定於肱骨上，消除肌腱的摩擦，解除癥狀。
08class八、肩袖肌腱鈣化性肌腱炎
肩袖鈣化性肌腱炎急性發作會導致肩關節疼痛，而且非常痛，有時會徹夜難眠。它是肩關節代謝性疾病，發病率為3% ～ 7%，我們可以把它理解為肩關節內的結石病。
肩袖鈣化性肌腱炎發生的病理本質為鈣鹽沉積在肩袖的肌腱組織內所致。鈣化性肌腱炎發生的嚴重程度各不相同，有些患者是通過影像學檢查時偶爾發現的；有些是因為肩關節疼痛，嚴重功能障礙時就診發現的。
關節鏡下可見肩袖組織鈣化
①肩部劇烈疼痛大部分出現在鈣鹽吸收階段，夜間可痛醒；
②肱骨大結節處壓痛明顯；
③大部分患者因疼痛劇烈時尋求治療，夜間痛醒；也有一部分病人在評估肩袖撞擊綜合症時偶然發現；
④患肢無力，僵硬，手臂上舉困難；
⑤X線片肩袖組織內高密度影。
肩關節X線片可見肩袖部位鈣化組織形成
對鈣化性肌腱炎疼痛急性發作進行緊急治療方法，建議用ICRE步驟，即休息（rest）、冷敷（ice）、患處加壓（compression）和抬高患肢（elevation）。也可用布洛芬等消炎鎮痛葯幫助減輕炎症和疼痛。
常見的治療方法①由於病程為自限性，應首選保守治療，而且大部分可以通過保守治療能夠治癒。包括休息、消炎藥物治療、理療、功能鍛煉等，以及局部注射類固醇藥物。
②疼痛持續加重，影響日常活動，或者保守治療無效，可考慮手術治療。目前手術治療首選在關節鏡下切除鈣鹽沉積塊，如果鈣鹽沉積塊體積較大，需要同時在關節鏡下修復肩袖。
③衝擊波治療慢性鈣化性肌腱炎是近幾年出現的新的方法，其機理是通過衝擊波造成微創傷，刺激局部血流來達到治療目的。大約有50%－70%的病人在接受1到2次高能量的衝擊波治療後癥狀有好轉。治療過程中患者較為疼痛，有時需在麻醉下進行。但衝擊波治療極少發生併發症。
④中醫治療是一個選項。
關節鏡下縫合損傷的肩袖
九、肩關節外疾病引起的肩膀痛
一些肩關節以外的疾病由於神經放射的原因也會導致肩關節疼痛，而患者將精力放在治療肩關節的疼痛，而耽誤了對導致肩關節疼痛原因的肩關節以外疾病的診治，甚至導致嚴重後果。
因而，我們在診斷肩關節疾病之前，必須先排除引起肩關節疼痛的其他疾病，以免引起不良後果。下面我向大家簡單介紹一下引起肩關節疼痛的肩關節以外常見以外疾病。
1、心臟疾病由於引起肩部疼痛和心臟疼痛的感覺神經很接近，因而，當心臟出現問題時，如心絞痛，心肌梗塞等，會反射性的引起左肩部疼痛，但是，這種疼痛與活動有關，活動時出現，陣發性。休息或口服治療心臟病藥物能緩解。
因而，從以上我們可以了解到，肩關節周圍疼痛原因很複雜，需要重視肩關節以外其他器官疾病，因為這些疾病可能是致命的。
如果您的肩關節無明顯原因疼痛，保守治療後沒有緩解，就需要仔細甄別其他的原因，做到早診斷，早治療。您需要到醫院做詳細檢查，排除肩關節以外的疾病！
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