2018版《肺血栓栓塞症診治與預防指南》精要解讀（3）——治療篇

06-08

臨床工作者應基於危險分層作出臨床處理決策，對所有疑診或確診PTE的患者均應重視一般支持治療，抗凝治療為PTE的基礎治療手段，溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，減少嚴重VTE患者的病死率和複發率，若存在溶栓禁忌症或溶栓與積極內科治療無效，可考慮行介入治療或手術治療。

一般支持治療

【推薦意見】

對於急性PTE，若血流動力學穩定，在充分抗凝的基礎上，建議儘早下床活動【2C】。

【推薦意見說明】

對於近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重的風險，建議在充分抗凝治療之後，儘早下床活動；對於遠端DVT與低危PTE建議儘早下床活動。

抗凝治療

急性期抗凝治療

【推薦意見】

1. 臨床高度可疑急性PTE，在等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達肝癸鈉等）【2C】。

2. 一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦儘早啟動抗凝治療【1C】。

3. 急性PTE，初始抗凝治療推薦選用LMWH、UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。

4. 急性PTE，如果選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物的24 h內重疊華法林，調節INR目標值為2.0～3.0，達標後停用胃腸外抗凝【1B】。

5. 急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；如果選擇達比加群或者依度沙班，應先給予胃腸外抗凝藥物至少5 d【1B】。

【推薦意見說明】

不推薦常規藥物基因組檢測來指導華法林的劑量調節。對於疑診的急性PTE患者，若無出血風險，在等待明確診斷的過程中應給予胃腸外抗凝，包括靜脈泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺達肝癸鈉等。

對於急性高危PTE患者，首選UFH進行初始抗凝治療，以便於及時轉換到溶栓治療。

抗凝療程

【推薦意見】

1. 有明確可逆性危險因素的急性PTE，在3個月抗凝治療後，如危險因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。

2. 危險因素持續存在的PTE，在3個月抗凝治療後，建議繼續抗凝治療【2C】。

3. 特發性PTE治療3個月後，如果仍未發現確切危險因素，同時出血風險較低，推薦延長抗凝治療時間，甚至終生抗凝【1C】。

4. 特發性PTE治療3個月後，如出血風險高，建議根據臨床情況，動態評估血栓複發與出血風險，以決定是否繼續進行抗凝治療【2B】。

【推薦意見說明】

延展期抗凝治療的藥物通常與初始抗凝藥物一致，也可根據臨床實際情況作出適當調整。常用的延展期抗凝藥物有華法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等）。

此外，在延展期治療過程中，如果患者拒絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥物，尤其是既往有冠心病史，並且曾因冠心病應用抗血小板治療的患者，可考慮給予阿司匹林口服進行VTE二級預防。

偶然發現或亞段PTE的處理

【推薦意見】

1. 無癥狀偶然發現的PTE，如果存在VTE進展危險因素或複發風險，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的治療方案【2C】。

2. 亞段PTE，如果存在相關臨床癥狀，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的治療方案【2C】。

3. 亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE複發風險低，建議臨床觀察；若VTE複發風險高，建議給予至少3個月的抗凝治療，推薦應用與急性PTE相同的治療方案【2C】。

【推薦意見說明】

VTE進展或複發的危險因素包括：住院、制動、活動期腫瘤（尤其是出現轉移或化療階段）、持續存在的VTE相關危險因素、不能用其他原因解釋的心肺功能下降或有顯著的癥狀。

亞段PTE常出現假陽性，應注意避免誤診。當存在以下臨床特徵，提示亞段PTE的診斷成立：

（1）CTPA顯示栓塞肺動脈遠端未顯影；

（2）多個亞段存在充盈缺損；

（3）累及更近端的亞段肺動脈；

（4）多項影像學檢查發現缺損；

（5）缺損與周圍形成明顯對照，並未附著於肺動脈壁；

（6）多次顯影均有缺損；

（7）存在相應臨床癥狀；

（8）臨床初篩PTE高度可能；

（9）不能解釋的D-二聚體水平升高等。

複發性PTE或DVT的抗凝治療

【推薦意見】

1. 抗凝治療期間，出現VTE複發，建議首先積極尋找複發原因【2C】。

2. 使用口服抗凝藥物治療過程中，出現VTE複發，建議暫時轉換為LMWH治療【2C】。

3. 接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現VTE複發，建議增加LMWH的劑量【2C】。

【推薦意見說明】

在抗凝治療期間出現複發，應首先注意是否存在抗凝治療不規範的情況，如抗凝方案不正確、藥物劑量不足等，若為此原因，進行規範化抗凝治療。排除以上因素後，當出現不能解釋的複發性VTE時，應評估患者是否存在潛在的疾病[6,8]。

在規範抗凝治療過程中出現PTE或DVT複發，應考慮將口服VKA轉換為LMWH抗凝治療，或將原來應用LMWH的抗凝治療的劑量適當增大（增加1/4～1/3劑量），同時積極尋找複發的可能原因並進行干預。

急性PTE的溶栓治療

【推薦意見】

1. 急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規溶栓治療【1C】。

2. 急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，並密切觀察病情變化，一旦出現臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療【2B】。

3. 急性PTE應用溶栓藥物，建議rt-PA 50 mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2 h持續靜脈滴注【2B】。

4. 急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。

【推薦意見說明】

臨床惡化的標準：在治療和觀察過程中出現低血壓、休克；或尚未進展至低血壓、休克，但出現心肺功能惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴重低氧血症、心臟生物學標誌物升高等。

急性PTE患者溶栓治療後，如效果不佳或出現臨床惡化，可考慮適當追加溶栓藥物劑量。

對於急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術治療。

急性PTE的介入治療

【推薦意見】

1. 急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，並存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業技術和條件的情況下，可行經皮導管介入治療【2C】。

2. 低危PTE不建議導管介入治療【2C】。

3. 已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】。

【推薦意見說明】

經皮導管介入治療最常用於出血風險高的高危或中危PTE患者，應在有經驗的中心進行，可以在經皮導管介入治療同時輔以肺動脈內溶栓治療。對於系統性溶栓出血風險高的患者，如果有導管直接溶栓的設備和人員，導管直接溶栓優於系統性溶栓，導管溶栓時溶栓劑量可以進一步減低，從而降低出血風險。

急性PTE的手術治療

【推薦意見】

急性高危PTE，若有肺動脈主幹或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其他內科治療無效，在具備外科專業技術和條件的情況下，可考慮行肺動脈血栓切除術【2C】。

【推薦意見說明】

對於頑固性低氧，循環不穩定的高危PTE，內科或介入治療效果不佳，準備手術之前，可嘗試用體外膜肺氧合（ECMO）以加強生命支持。ECMO對高危PTE患者來說是一項有效的治療措施。但ECMO治療效果仍有待進一步研究探討。

小結

指南建議對確診的急性PTE患者進行危險分層綜合評估（表7），以便於準確評估病情嚴重程度與制定個體化的臨床處理策略。一經確診的急性PTE患者，若無抗凝禁忌，推薦儘早啟動抗凝治療，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治療；急性中高危PTE患者建議先給予抗凝治療，並密切觀察病情變化，一旦出現臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療；急性高危PTE患者，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療，若存在溶栓禁忌症，或經溶栓或積極的內科治療無效，可考慮行介入治療與手術治療。