一文搞定┃穩定型心絞痛與不穩定型心絞痛

「心絞痛是指由於冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區疼痛為主要臨床表現的一組綜合征。冠心病目前在我國的發病率呈逐年上升趨勢，嚴重危害著人民群眾的健康和生活。

近年來臨床醫學家趨於將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病(慢性缺血綜合征)兩大類。前者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有將冠心病猝死也包括在內；後者包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭。

穩定型心絞痛

穩定型心絞痛亦稱穩定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。主要是由於病變的冠狀動脈不能及時調整和增加血流量，從而引起可逆性心肌缺血，但不引起心肌壞死。

其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位於胸骨後部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生於勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯製劑後可消失。

本病多見於男性，多數患者年齡＞40歲，常合併高血壓、吸煙、糖尿病、脂質代謝異常等心血管疾病危險因子，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環衰竭等為常見的誘因。

穩定型心絞痛通常均為勞力性心絞痛，其發作的性質通常在3個月內並無改變，即每日和每周疼痛發作次數大致相同，誘發疼痛的勞力和情緒激動程度相同，每次發作疼痛的性質和部位無改變。

心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛的特點有以下幾個方面。

部位：主要在胸骨體中段或上段之後可波及心前區，有手掌大小範圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側大無名指和小指，或至頸、咽或下頜部，也可放射至上腹部甚至下腹部。

性質：胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺。有些患者僅覺胸悶不適不認為有痛。發作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。

誘因：發作常由於體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所誘發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發。疼痛多發生於勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之後。典型的心絞痛常在相似的條件下重複發生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經興奮性增高等晝夜節律變化有關。

持續時間：心絞痛出現後逐步加重，然後在3-5分鐘內逐漸消失，可數天或數星期發作一次，亦可一日內多次發作。

緩解方式：一般在停止原來誘發癥狀的活動後即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。

穩定型心絞痛患者在心絞痛發作時常見心率增快、血壓升高。通常無其他特殊發作，但仔細的體格檢查可以明確患者存在的心血管病危險因素。

體格檢查對鑒別診斷有很大的意義，例如在胸骨左緣聞及粗糙的收縮期雜音應考慮主動脈狹窄或肥厚梗阻心肌病的可能。在胸痛發作期間，體格檢查可能發現乳頭肌缺血和功能失調引起的二尖瓣關閉不全的收縮期雜音；心肌缺血發作時可能出現左心室功能障礙，聽診時有時可聞及第四或第三心音奔馬律、第二心音逆分裂或出現交替脈。

藥物治療的目的是預防心肌梗死和猝死，改善生存率；減輕癥狀和缺血發作，改善生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理心血管危險因素。

硝酸甘油：0.3-0.6mg，舌下含化，1-2分鐘即開始起作用。第一次用藥時，患者宜平卧片刻。

硝酸異山梨酯：5-10mg，舌下含化，2-5分鐘見效。還有供噴霧吸入用的製劑。

使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發作，可單獨選用、交替應用或聯合應用下列被認為作用持久的藥物。

β受體阻滯葯：推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯葯。β受體阻滯葯的使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率≥50次/分為宜。美托洛爾25-100 mg，2次/日，緩釋片95-190 mg，1次/日；阿替洛爾12.5-25 mg，1次/日；比索洛爾2.5-5 mg，1次/日；納多洛爾40-80 mg，1次/日。

硝酸酯製劑：①硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯片劑或膠囊口服3次/日，每次5-20 mg，服後半小時起作用，持續3-5小時；緩釋製劑藥效可維持12小時，可用200 mg，2次/日。②5-單硝酸異山梨酯：口服吸收完全，20-40 mg，2次/日。③長效硝酸甘油製劑：口服後半小時起作用，持續可達8-12小時，可每8小時服1次，每次2.5 mg。

鈣通道阻滯劑：更適用於同時有高血壓的患者。①維拉帕米：40-80 mg，3次/日或緩釋製劑240 mg/日；②硝苯地平：緩釋製劑20-40 mg，2次/日，控釋劑(拜新同)30 mg，1次/日，同類製劑還有尼索地平、氨氯地平；③地爾硫卓：30-60 mg，3次/日，其緩釋製劑90 mg，1次/日。

曲美他嗪：改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20 mg，3次/日，飯後服。

①休息：癥狀出現時立刻休息，在停止活動後3-5分鐘癥狀即可消除。

②保持環境通風，氧氣充足，可解開衣扣。

①應盡量避免各種確知的誘發因素，如過度的體力活動、情緒激動、飽食等，冬天注意保暖。

②調節飲食，特別是一次進食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。

③調整日常生活與工作量；減輕精神負擔；同時治療貧血、甲狀腺功能亢進等相關疾病。

①在基層醫院臨床診斷不明確需進一步確診；

②雖診斷為穩定型心絞痛，但藥物治療無效，或心絞痛癥狀無法緩解者；

③雖為穩定型心絞痛，客觀檢查發現病變廣泛，支配心肌供血面積較大，或心電圖提示左主幹病變或三支血管病變；

④穩定型心絞痛轉化為急性冠脈綜合征，具有介入治療或搭橋手術治療的適應證。

不穩定型心絞痛

冠心病中除上述典型的穩定型勞力性心絞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各種不同的表現類型。

有關心絞痛的分型命名不下十餘種，但其中除變異型心絞痛具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化而仍為臨床所保留外，其他如惡化型心絞痛、靜息心絞痛、梗死後心絞痛、混合型心絞痛等，目前已趨向於統稱之為不穩定型心絞痛(UA)。

這不僅是基於對不穩定的粥樣斑塊的深入認識，也表面了這類心絞痛患者臨床上的不穩定型，有進展至心肌梗死的高度危險性，必須予以足夠的重視。

①原為穩定型心絞痛，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，銷售類藥物緩解作用減弱；

②1個月之內新發生的心絞痛，並因較輕的負荷所誘發；

③休息狀態下發作心絞痛或輕微活動即可誘發，發作時表現有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列；

④由貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發的心絞痛稱之為繼發性不穩定型心絞痛。

硝酸酯類：①硝酸甘油：初次含硝酸甘油的患者以先含0.5mg為宜。對於已有含服經驗的患者，心絞痛發作時若含0.5mg無效，可在3-5分鐘追加1次，若連續含硝酸甘油1.5-2.0mg仍不能控制疼痛癥狀，需應用強鎮痛葯以緩解疼痛，並隨即採用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注，硝酸甘油的劑量以5g/分鐘開始，以後每5-10分鐘增加5g/分鐘，直至癥狀緩解或收拾壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過80-100g/分鐘，維持靜脈滴注的劑量以10-30g/分鐘為宜。②口服硝酸酯類藥物：常用藥物有硝酸異山梨酯(消心痛)和5-單硝酸異山梨酯。硝酸異山梨酯：1次/6小時，劑量可以從10mg/次開始，當癥狀控制不滿意時可逐漸加大劑量，一般不超過40mg/次。5-單硝酸異山梨酯：2次/日。

β受體阻滯葯：首選具有心臟選擇性的藥物，一般主張直介面服給葯，劑量應個體化，根據癥狀、心率及血壓情況調整劑量。阿托洛爾12.5-25 mg，2次/日，美托洛爾25-50 mg，2(或3)次/日，比索洛爾5-10 mg，1次/日。

鈣拮抗藥：通過擴張外周血管和解除冠狀動脈痙攣而緩解心絞痛，也能改善心室舒張功能和心室順應性。非二氫吡啶類有減慢心率和減慢房室傳導作用。①二氫吡啶類鈣拮抗藥：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，故為變異性心絞痛的首選用藥，一般劑量為10-20mg，1次/6小時。對合併高血壓病者，應與β受體阻滯葯合用。②非二氫吡啶類鈣拮抗藥：地爾硫卓有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用於控制心絞痛發作。一般使用劑量為30-60mg，3(或4)次/日。

①阿司匹林：為首選藥物。急性期劑量應在150-300 mg/日，3d後可改為小劑量即50-150 mg/日維持治療。

②氯吡格雷：對於存在阿司匹林禁忌症的患者，可採用氯吡格雷替代治療，使用時應注意經常檢查血象，一旦出現白細胞或血小板降低應立即停葯。與阿司匹林合用可明顯增加抗凝效果。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑製藥：臨床常用鹽酸替羅非班注射液，在肝素和阿司匹林應用條件下，可先給以負荷量0.4g/(kg·分鐘)(30分鐘)，而後以0.1g/(kg·分鐘)維持靜滴48小時。對於高度血栓傾向的冠脈血管成形術患者鹽酸替羅非班兩步輸注方案為：負荷量10g/kg於5分鐘內靜脈推注，然後以0.15g/(kg·分鐘)維持16-24小時。

目前臨床使用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和水蛭素，其他人工合成或口服的抗凝葯正在研究或臨床觀察中。

3-羥基-3甲級戊二醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑製藥(他汀類)藥物可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白膽固醇，還有縮小斑塊內脂質核、加固斑塊纖維帽、改善內皮細胞功能、減少斑塊炎性細胞數目、防治斑塊破裂等作用，從而減少冠脈事件，另外還能通過改善內皮功能減弱凝血傾向，防治血栓形成，防治脂蛋白氧化，起到了抗動脈粥樣硬化和抗血栓作用。

①診斷不明確，需要進一步明確診斷的患者；

②經基層醫院藥物治療無效，不穩定型心絞痛仍發作；

③中高危組不穩定型心絞痛患者；

④不穩定心絞痛患者具有經皮冠狀動脈介入治療和外科手術治療適應證。

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作者：遼寧醫學院附屬第一醫院 陶貴周 王秋寧

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