軟組織及肌筋膜損傷所致腰椎病的針刀治療

第一節 急性腰扭傷

急性腰扭傷是指勞動或運動時外力作用超過腰部的肌肉、韌帶和筋膜的生理負荷量，或由於某種原因使腰肌等軟組織失控失調時，造成不同程度的組織損傷，包括出血、腫脹、肌肉纖維斷裂及小關節滑膜嵌頓等而產生的一系列臨床癥狀稱急性腰扭傷。本病多見於青壯年體力勞動者、運動員或偶爾參加體力勞動的人。常因搬抬重物時用力不當或失足、滑跌等原因造成肌纖維撕拉斷裂、肌肉附著點撕脫、韌帶損傷及小關節錯位、滑膜嵌頓等。

急性腰扭傷患者多數有急性腰扭傷史，根據其受傷力的程度不同，可出現各種不同的癥狀和功能失調，以及突然發作的急性疼痛。患者當時感腰部有閃電樣疼痛和組織撕裂感，腰部立即失去活動控制能力而需卧倒，不能活動，腰呈僵直狀態。有的病員當時癥狀不重並可勉強工作，但次晨時腰部疼痛加重，不能起床活動，翻身時腰部有閃電樣疼痛，咳嗽、噴嚏甚至說笑都可引起腰痛加重。來診者常兩手扶腰、行動謹慎、上下床困難，恐怕一個動作不當造成腰痛加重。

體格檢查：患者處於強迫體位，由於保護性肌緊張使脊柱強直或側凸，如一側損傷，見腰部向健側凸，凸側腰肌較鬆軟，無明顯壓痛。患側為凹側，豎脊肌痙攣，觸摸較硬，壓痛，壓痛點常是損傷的部位，如：骶髂關節的腰背肌附著處，髂嵴後緣，第3腰椎橫突尖，棘突旁深處及棘突間，疼痛可向臀部放射。屈髖屈膝時可引起腰部疼痛。但無坐骨神經牽拉痛，直腿抬高試驗為陽性，但直腿抬高加強試驗(BraSard征)陰性，這與腰椎間盤突出症引起的坐骨神經牽拉痛有明顯的區別。

X線檢查：X線攝片除見脊柱生理彎曲變直外，一側傷者可見脊柱側凸，一般無明顯改變。應注意是否存在小關節突紊亂，棘突偏斜、關節突間隙不等是小關節錯位，並有滑膜嵌頓存在的依據。如果病員腰痛較輕，壓痛點局限在棘突間，可拍攝腰椎屈曲位側位片，觀察有無棘突間增寬，以判斷棘上、棘間韌帶有無損傷。如懷疑椎間盤突出或椎管內損傷等疾病，可行CT或MRI檢查，以排除或肯定椎間盤突出症或椎管內損傷等疾病。

第二節 慢性腰肌勞損

引起慢性腰部勞損的原因可分為兩種。常見的一種是急性腰扭傷後未經及時合理的治療，損傷的肌肉、筋膜、韌帶修復不良，形成較多瘢痕與周圍組織粘連，使腰肌的力量減弱，腰部功能減退而產生疼痛。另一種原因是來自積累性損傷，此類病人雖無腰部外傷史，但長期工作姿勢不良或處於某一特定的姿勢，過度彎腰勞累，日久形成腰部軟組織積累性損傷。

臨床表現：腰骶部酸痛或鈍痛，勞累後疼痛加重，休息和改變體位後癥狀減輕。捶打和按摩腰部感到舒服，不能堅持彎腰工作，疼痛嚴重時牽涉到臀及大腿後側。

腰部檢查：腰骶部豎脊肌(骶棘肌)附著處是最常見的壓痛點，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點及臀部可有壓痛點。直腿抬高及坐骨神經牽拉試驗無放射痛。

第三節 棘上及棘間韌帶損傷

棘上韌帶起於枕骨隆突，下達腰4或腰5棘突，韌帶自上而下附著於各棘突上，其纖維與棘突骨質相連。由於脊椎各段的結構以及生理特點不一樣，各段的韌帶形態也不一樣，頸段寬而厚，胸段變細，腰段較為寬厚。其功能為防止脊柱過度前屈。棘間韌帶是連接兩個棘突的腱性組織，由三層纖維組成，中間一層，左、右各一層。三層纖維相互交叉排列呈不規則的棱形格子狀，以加強韌帶的力量，但也易造成纖維間的相互磨損。棘間韌帶與棘上韌帶一樣，有防止脊柱過度前屈功能。棘上和棘間韌帶往往同時發生損傷。由於腰5骶1處無棘上韌帶，棘突短小，且處於活動較大的腰椎和固定的骶椎之間，韌帶的受力最大，所以此處的棘間韌帶最易損傷。

急性損傷：急性損傷是由直接暴力和間接暴力造成的，損傷分為閉合性和開放性，急性損傷往往合併棘突、椎骨等組織損傷，病史明確，癥狀典型，容易診斷。

慢性損傷：損傷來自三個方面。①長期彎腰工作者，工作中不注意或不能夠定時改變姿勢，棘上和棘間韌帶長期處在高張力狀態下，纖維不斷的遭受牽拉傷。②脊柱因外傷不穩定，韌帶的損傷可導致脊柱不穩，不穩的脊柱又加重韌帶損傷。③脊柱發育畸形或退行性變。脊柱畸形使韌帶受力不均勻易產生勞損，脊柱退變也同樣使韌帶遭受損傷。因韌帶損傷、出血、滲出和有瘢痕形成，如刺激分布在韌帶上的腰神經後支分支，就會使腰部產生疼痛。

臨床表現：患者有腰部拉傷或扭傷史及長期彎腰工作史。腰骶部疼痛，腰部不敢用力，甚至有腰部斷裂感，部分患者疼痛向骶部及臀部放射，彎腰時癥狀加重，無坐骨神經刺激癥狀。如棘間韌帶損傷，脊柱過伸可引起疼痛。壓痛部位，常在脊柱中線棘突頂部或棘間，腰5骶l及腰4、5節間多見。坐位腰前屈時可有兩棘間空虛感並壓痛，有時可有韌帶剝離感。腰椎正側位X線攝片能夠了解脊椎骨的情況，彎腰側位片可進一步證實。必要時可進行韌帶造影檢查。應該引起注意的是韌帶損傷斷裂容易導致脊柱的不穩、椎間盤纖維環斷裂以致髓核突出。臨床上在進行椎間盤切除手術中經常見到有棘間韌帶斷裂的情況。