醫療機構護理質量管理規範

醫療機構護理質量管理規範

第一章 總 則

第一條 為加強醫院護理質量管理，科學、客觀、準確地評價醫院護理質量，促進醫院護理質量管理與持續改進，更好地為人民群眾的健康服務，根據衛生部《醫院管理評價指南(試行)》(衛醫發(2005)104號)、《中國護理事業發展規劃綱要(2005—2010年)》(衛醫發(2005)294號)的精神制定本規範。

第二條 本規範適用於廣西壯族自治區二級(含二級)以上醫療機構。一級醫院及其他各類醫療機構參照執行。

第三條 各級各類醫院必須將護理質量管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。

第二章 護理組織機構與制度管理

第四條 醫院有健全的護理管理組織體系，責任明確。實行院長領導下的護理部主任負責制。有一名副院長分管護理工作：

第五條 護理管理組織健全。三級醫院應實行由護理部主任一科護士長一護士長三級護理管理，二級醫院應結合醫院實際情況實行三級或由總護士長一護士長二級護理管理。

第六條 護理部主任及護士長應具備相應專業技術職稱。

一、護理部主任：副主任護師以上專業技術職稱。

二、護士長：護師以上專業技術職稱。

第七條 護理管理部門實行目標管理責任制，結合醫院實際，制定中、長期發展規劃和年度計劃，做好執行計劃的協調、檢查、考核與評價。年度目標達標率≥95％。

第八條 護理管理部門必須制定護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各科疾病護理常規、技術操作規程並成冊和保證實施。

第三章 護理人力資源管理

第九條 醫院必須依法加強護士隊伍建設，規範護士執業行為，完善護士准入制度，合理調整臨床護士隊伍結構，做好護士人力資源的科學管理。

第十條 按照《護士管理辦法》的規定，執行護理人員執業資格准入管理。建立《護士註冊管理信息系統》。

第十一條 制定各級各類護理人員的資質要求及職責範圍，對各類護士的崗位技術能力有明確要求。健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核評價標準，三級或二級考核總評價一年不少於一次，並建立考核評價檔案。(各類護理人員的資質要求及職責範圍參照附件表1)

第十二條 各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。

一、醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。

二、病房護士與床位比至少達到0.4：1。

三、重症監護室護士與床位比達到2.5-3：1。

四、人員結構、梯隊形成、具備大專以上學歷的情況合理，與實施等級護理及專科護理相適應。逐步實現三級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者不低於50％；二級醫院工作的護士中具有大專及以上學歷者不低於30％。

第十三條 制定各類護士的規範化培訓、繼續教育培訓、急救知識及技能培訓計劃。根據臨床專科護理領域的工作需要，有計劃地培養臨床專業化護理骨幹，建立和發展臨床專業護士。培訓應有具體措施和實施方案，並做好培訓記錄。

一、有各類護士「三基三嚴」培訓計劃。包括：規範化培訓、在職繼續教育培訓、急救知識及技能培訓計劃及實施方案，並落實。

二、分步驟在重點臨床專科護理領域包括：重症監護、急診急救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等專科護理領域開展專科護士培訓。 ，

第十四條 建立健全護理部及各護理單元緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。

第四章 護理業務技術及護理安全管理

第十五條 護士應樹立「以人為本」的服務理念，為病人提供基礎服務和護理專業技術服務，提供康復和健康指導，保障病人安全和護理工作質量。

第十六條 基礎護理技術是護理工作中最常用的、帶有普遍性的基本理論、基本知識和基本技能，是發展專科護理的基礎和提高護理質量的重要保證，對護理人員必須強化「三基」訓練，培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的「三嚴」作風。

第十七條 制定護理人員「三基」培訓計劃，每二年註冊護士的「三基」培訓累計＞30學時。「三基」理論考試合格率100％(合格標準80分)；護理技術操作合格率100％(合格標準90分)。

第十八條 成立護理學術組，積極開展與醫療新業務、新技術相配套的護理新業務、新技術。同時鼓勵開展護理領域自身發展需要的護理新業務、新技術。對所開展的護理新項目必須有目標、有計劃、有具體實施方案，有檢查記錄。

第十九條 開展應急救護能力培訓，要求全員掌握徒手心肺復甦技術。護理人員熟練掌握應急救護技能。

第二十條 護理文件書寫是反映護理人員的工作素質及專業水平的重要標誌之一，護理文件書寫參照廣西壯族自治區醫療機構《病曆書寫規範手冊》中護理文書書寫規範及要求執行，並定期開展質量評價。

第二十一條 建立人文關懷服務的制度與規範，開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導，適宜地與病人交流。

第二十二條 尊重和維護患者的合法權益，護士對住院患者的用藥、治療提供告知服務。

第二十三條 加強重點護理環節的管理，護理部及各護理單元有應急預案與處理程序。

一、落實《醫療事故處理條例》各項防範措施，制定防範、處理醫療事故的預案。制定病人安全管理工作方案及措施、制定職業防護教育制度、措施和實施方案，做好護理安全管理。

二、門急診、手術室、消毒供應室等各護理單元有意外事件的應急預案和處理程序，護士知曉。

三、制定護理差錯事故防範措施及處理程序，有記錄，護士知曉。

四、制定風險管理(壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發事件等)防範措施及處理程序，有記錄，護士知曉。

五、嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。(參照附件表2、3)

六、監護、搶救設備設施齊備，完好。急救物品做到兩及時：及時檢查維修，及時請領報銷。五固定：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100％。

七、完善危重病人護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

第五章 護理質量控制與持續改進

第二十四條 建立健全護理質量管理組織。制定並落實護理質量管理與控制標準、考核辦法和持續改進方案。

第二十五條 護理質量管理與控制組織健全。三級醫院有院、科、病區三級護理質量管理組織。二級醫院至少有院、病區二級護理質量管理組織。

第二十六條 制定各項護理質量管理與控制標準。包括：護理人力資源管理標準；護理技術操作標準；護理管理與質量控制標準；護理文件書寫質量標準；臨床護理管理標準；臨床護理教學管理標準及護理科研管理標準。

第二十七條 護理質量管理與控制標準必須能反映護理工作的規律和要求，緊密圍繞病人的疾病診療需求，利於在具體工作中實施和持續改進，通過實施能夠達到預期的目標。

第二十八條 各項質量標準要保持相對穩定，但要隨著學科診療技術和護理技術的發展而變化，需進行定期或不定期的補充修改。

第二十九條 護理部及各護理單元應制定年度護理質量監控與持續改進計劃，制定落實計劃的措施，做好質量監控記錄。制訂護理質量評價標準，定期和不定期對護理工作質量進行評價，護理質量監控與評價。要有數據分析和信息反饋流程，體現持續質量改進。

第三十條 三級護理質量管理與控制工作及評價要求：病區質量控制小組每半月進行一次護理質控及評價工作：大科質控小組每月進行—一次護理質控及評價工作；護理部每季行一次質量控制信息的分析、評價並及時反饋。對護理質控存在的問題，做到院、科、病區三級有分析、有結論、有處理意見及改正措施。

第三十一條 護理質量評價指標

一、 基礎護理質量合格率100％(合格標準90分)

二、 特別、一級護理合格率≥90％(合格標準80分)

三、「三基」理論考試合格率100％(合格標準80分)

四、護理技術操作合格率100％(合格標準90分)

五、護理文件書寫合格率≥95％(合格標準80分)

六、急救物品完好率100％

七、醫療器械消毒滅菌合格率100％

八、一人一針一管一用一滅菌執行率100％

第六章 護理特殊區域管理

第三十二條 護理管理部門對急診科、重症監護病房、手術室、產房、消毒供應室、血液凈化室等部門進行重點管理，定期檢查、改進。

一、布局合理，分區明確，環境整潔、安靜、安全。

二、建立完整的工作制度。如：護理人員崗位培訓制度、崗位責任制度，交接班制度，消毒隔離制度，搶救工作制度，儀器管理制度，探視制度，查對制度，各種監護技術標準操作規程等並保證實施。

三、護理人員應堅守崗位，隨時準備好急救藥品、器械，掌握急救的基本操作技術，靈活機動地配合醫生熟練地搶救患者。

四、保持呼吸機；監護儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機、洗胃機等性能良好。

五、手術室護理人員主動配合臨床開展術前、術後訪視評估工作，體現人文關懷。擇期手術訪視率≥70％。

六、消毒供應室建立滅菌物品環節質量監控規範及流程，有實施記錄。

七、一次性醫療用品管理到位。消毒供應室下收下送符合無菌配送與回收原則。

八、消毒供應室有驗收合格證，消毒員必須持有培訓上崗證。護士必須持有護士註冊執業證。

第七章 臨床護理教學與科研管理

第三十三條 建立健全護理臨床教學管理體系，領導、組織和實施護理臨床教學全過程的工作。

一、組織體系建全。建立院、科、病區三級或院、病區二級教學管理組織。護理部有1名副主任分管教學。科室、病區各設1名教學管理人員(總帶教老師)。

二、制定臨床護理教學管理制度，各級(本科、大專、中專)教學人員職責。

三、臨床教學老師資質符合規定。帶教中專實習生應具有中專學歷、護師以上專業技術職稱；帶教大專及以上實習生，有條件的醫院應由具有大專以上學歷、主管護師及以上專業技術職稱人員帶教；條件未成熟的醫院應由從事臨床護理工作10年及以上、主管護師及以上專業技術職稱人員帶教。

四、按學院(校)的實習大綱制定實習教學計劃，檢查方案和總結。開展教學查房、護理小講課病區每月各1次，有教學記錄及教案。

五、制定臨床護理教學質量標準。護理部組織教學質量檢查每季度1次：科護士長組織檢查每月1次；病區護士長組織檢查每半月1次。

第三十四條 積極開展以提高臨床護理水平為主的護理科研工作，撰寫護理論文，促進護理科研成果的推廣應用。

一、建立健全護理護理科研管理組織，制定年度護理科研管理計劃，組織護理科研課題立項、實施、結題及成果申報，促進學科發展。

二、三級醫院每年至少有1項廳級護理科研立項，二級醫院每年至少有l項市級護理科研立項，並爭取結題。

三、鼓勵總結工作經驗，撰寫護理論文。按編製床的1：0．4床人比的10％人次計算每年在省級刊物上發表論文。1000張床以下的三級醫院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國科技期刊引證報告》護理醫學類核心期刊正刊上發表論文1篇。超過1000張床位的三級醫院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國科技期刊引證報告》護理醫學類核心期刊正刊上發表論文2篇。二級醫院至少在專業核心期刊上發表護理論文1篇。

第八章 監督管理

第三十五條 本規範納入醫療機構校驗審查內容，醫院領導必須重視並加強管理。按照本規範的要求構建醫院護理質量管理與護理質量評價體系，落實相關的專、兼職護理管理人員並履行相應職責。

第三十六條 各級衛生行政部門依據本規範負責組織專家定期對醫院的護理質量進行指導、評價、檢查和監督。

一、 各市衛生行政部門負責組織專家定期對所屬各級、各類醫療機構的護理質量進行指導、評價、檢查和監督。

二、 廣西壯族自治區衛生廳負責組織專家不定期對全區各級、各類醫療機構的護理質量進行指導、評價、檢查和監督。

第三十七條 各級衛生行政部門應將各級、各類醫療機構護理質量檢查結果實行公示，接受患者及社會的監督。

第三十八條 對不重視護理質量管理，經檢查護理質量不合格的醫院，由同級或上級衛生行政部門給予黃牌警告並限期改正。

第三十九條 對限期整改後護理質量仍不達標的醫院，由同級或上級衛生行政部門責令延期校驗並通報批評。

第四十條 由於醫院領導或有關管理人員不履行護理質量監督管理職責，造成嚴重不良後果的，追究主管人員和直接責任人的責任。