2014 ESC急性肺栓塞指南更新

06-08

來源：中國醫學論壇報2014-10-10

作者：中國醫學科學院阜外心血管病醫院鄭亞國熊長明

2000年歐洲心臟病學會（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南，2008年進行了更新。2014年ESC年會上發布了第3版APE診療指南（以下簡稱「新指南」）。與前兩版比，新指南在危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）等方面進行了進一步更新，更為實用，可操作性強。

更新1：細化危險分層

新指南進一步強化了危險分層概念，整合臨床嚴重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標誌物等確定患者危險分層，進而決定下一步診療策略（圖1）。對於高危患者，強調儘早行CT肺動脈造影（CTPA）明確診斷，然後進行再灌注治療，首選溶栓治療（ⅠB）。非高危患者進一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強調行CTPA明確診斷，後者可先行D-二聚體檢查，對陽性患者進一步行CTPA。

圖1APE危險分層及診療策略

新指南簡化了肺栓塞嚴重指數評分（PESI），將其納入危險分層，使中危患者界定更清晰。簡化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動脈血氧飽和度＜90%這6個項目，每項計1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據此將患者進一步分為低危和中危。

新指南對中危患者進一步分層，根據右心功能和心肌損傷標誌物分為中高危（二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利於將其治療策略進一步細化。新指南推薦中高危患者需密切監測，以便早期發現血流動力學失代償徵象並及時開始補救性再灌注治療（ⅠC），首選溶栓治療（Ⅱa B），對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術（Ⅱb C），也可推薦經導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術（ⅡbB）。

更新2：推薦新型口服抗凝葯

近年來大規模臨床試驗為新型口服抗凝葯在APE中的應用提供了證據，其有效性不劣於華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優於華法林。新指南首次就新型口服抗凝葯在APE中的應用作了全面推薦，4種新型口服抗凝葯均可替代華法林用於初始抗凝治療（ⅠB）。其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單葯治療（避免了合用低分子量肝素），達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝後才能應用。對急性期胃腸外抗凝藥物，新指南新增了達肝素和那屈肝素。以上4種新型口服抗凝葯均不能用於嚴重腎功能損害者（ⅢA）。

新指南對APE長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患者長期應用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長期應用低分子量肝素更安全有效。新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達比加群可替代華法林用於長期抗凝治療（ⅡaB）。此外，還提高了阿司匹林在APE二級預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝葯者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）。

更新3：關注長期併發症

CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現的一組綜合征，是APE的長期併發症。據文獻報告，APE後前兩年內約0.1%～9.1%的患者會演變為CTEPH。對於APE抗凝治療3個月後仍合併呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在CTEPH。但新指南並不推薦對所有的無癥狀APE患者篩查CTEPH（ⅢC）。CTEPH的診斷需滿足兩個條件：①右心導管術測量肺動脈平均壓≥25mmHg，肺小動脈鍥壓≤15mmHg；②至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發現肺動脈閉塞。新指南設立了一個新的章節，明確列出了CTEPH的診療策略（圖2，圖3）。

圖2CTEPH的診斷流程

圖3 CTEPH的治療流程

核素肺通氣/灌注（V/Q）掃描是診斷CTEPH的首選影像學檢查，敏感度和特異度分別為96%～97%、90%～95%，可證明源於血栓栓塞的1個或多個不匹配缺損肺段；CTPA和右心導管術也是CTEPH診斷的必要檢查，前者可確定機化血栓位置，後者可評估肺動脈高壓嚴重程度；數字減影血管造影（DSA）是明確肺血管解剖的「金標準」，可判斷是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手術可行性，並排除其他診斷。

肺動脈血栓內膜剝脫術仍是CTEPH首選治療。新指南強調，對於CTEPH患者，必須由一個多學科專家團隊評估是否行手術或藥物治療（ⅠC）。對於不能手術或術後持續存在（或再發）的CTEPH，可使用鳥苷酸環化酶激動劑Riociguat（ⅠB）或其他已批准的靶向藥物治療（ⅡbB）。新指南對肺動脈球囊成形術等新技術未作任何推薦。

其他更新

新指南首次對妊娠及癌症患者的APE管理給出正式推薦，更新了一些近期發現的危險因素（如輔助生殖可以增加孕早期靜脈血栓栓塞症的風險），並進一步簡化了Wells評分和Geneva評分。

新指南還引入了校正年齡後的D-二聚體值來排除各年齡段患者中肺栓塞患病率為低或中度者。