【心律學】吳林教授：長QT綜合征的識別和處理

來源：365心血管網

專家簡介

吳林，男，主任醫師，研究員，擅長各種心律失常及複雜心血管病的診斷與治療。1999-2002年美國佛羅里達大學心內科做博士後工作。2002-2011年美國加州心血管病治療研究所任研究員和資深研究員。通過了美國醫師資格的三級考試，獲得ECFMG認證及加州醫師助理資質。發表學術論文50餘篇，參與編寫專業學術著作9部。在國際著名心血管病期刊上發表SCI英文論文20篇，受邀在美國心臟協會、美國心臟病學院、心臟節律協會等國際學術會議上做學術報告超過30次，獲得美國專利一項，國家級科技進步獎兩項，國家自然科學基金資助兩項。現為美國心臟協會、心臟節律協會會員。

一定義：

長QT綜合征（longQTsyndromes，LQTS）是由於心肌復極時間延長引起的一種心電學異常症候群。體表心電圖表現為QT間期延長，T波和（或）U波異常，易發生室性心律失常尤其是尖端扭轉型室性心動過速、暈厥或猝死為特徵的臨床綜合征。

二病因：主要分為獲得性及遺傳性。

（一）獲得性LQTS的病因：

1．藥物性長QT綜合征:最常見的是可影響復極電流（如IKr）的藥物。

（1）抗心律失常藥物：Ia類（奎尼丁，普魯卡因胺，丙吡胺）和III類（索他洛爾，伊布利特，多非利特）。

（2）非心臟科用藥：抗生素：主要有大環內酯類(紅霉素)和喹諾酮類（格雷沙星,莫西沙星）；胃腸動力葯（西沙比利）；抗過敏葯（特非那定）；三環類抗抑鬱葯（黛力新），抗精神病葯（酚噻嗪,氟哌啶醇，齊拉西酮），抗真菌葯（酮康唑，伊曲康唑）；及其它，如托特羅定，噴他脒，金剛烷胺，氯喹，阿司咪唑，丙丁酚，酮色林，罌粟鹼，蒽環類化療葯，三氧化二砷等。

2．電解質失調：低鉀血症，低鎂血症，低鈣血症。365醫學網 轉載請註明3．毒素：可卡因，有機磷化合物，殺蟲藥。

4．嚴重心動過緩：病竇，高度AVB，甲狀腺功能低下，低體溫。365醫學網 轉載請註明5．其它：腦血管意外，心肌缺血，自主神經系統疾病，HIV感染。

（二）遺傳性長QT綜合征

遺傳性LQTS是一組單基因遺傳性疾病，80％為顯性遺傳（Romano-Ward綜合征），20％為隱性遺傳（Jerwell和Lange-Nielsen綜合征）。因其基因突變型與臨床表型一致性較好，臨床中對LQTS的分型主要根據基因型進行。目前已明確有13種常染色體顯性遺傳的LQTS，稱為LQT1～13；2種常染色體隱性遺傳的LQTS，分別命名為JLN1和JLN2。

臨床最常見的LQT是1、2、和3型，佔90％以上。國內LQTS研究的數據表明，中國的LQTS患者在3個主要亞型中2型最多。致病相關離子流分別是緩慢激活的延遲整流鉀電流（IKs，LQT1）和快速激活的延遲整流鉀電流（IKr，LQT2）功能的降低，及晚鈉電流增大（lateINa,LQT3）引起的，詳見表1。

表1長QT綜合征的分型365醫學網 轉載請註明

365醫學網 轉載請註明三臨床及診斷標準：

LQTS患者的臨床病程變化不一。患者可在嬰兒時期，母體子宮內，童年或成年時期發生猝死（suddencardiacdeath,SCD）,也可終生無癥狀。LQTS最常見的癥狀為反覆暈厥、抽搐和猝死。50％患者至少出現一次LQTS引起的心臟事件。暈厥是最常見的癥狀，大多發生在30歲之前。因為LQT1、LQT2和LQT3在臨床中佔有較高的比例，這三型的誘發因素，心電圖特點，危險因素分層以及治療的研究較為系統。

（一）誘發因素

主要的三種LQTS亞型發生惡性心律失常的誘因不同，LQT1心律失常多發生在情緒激動、運動、游泳或其它交感神經過度興奮時。游泳是相對特異性的LQT1心律失常觸發因素，有溺水個人史或家族史，加上QT間期延長，應考慮為LQT1。LQT2心律失常多與聽覺刺激有關，如電話鈴、鬧鐘聲。高達15％的LQT2可在休息或睡眠時發生心律失常，與LQT3有重疊表型。LQT3心律失常多發生在休息或睡眠中，發生率較低，但致死性高。

（二）心電圖表現

心電圖改變多種多樣。QT間期延長雖然是LQTS的特徵性改變，但並不總是顯現。實際上，在休息狀態下有10％（LQT3）到37％（LQT1）基因型陽性的患者的QT間期在正常範圍。心室復極不僅表現為時間延長，還經常有異常圖形改變。部分異常形態學改變顯示有基因特異的傾向。肉眼可見的T波電交替可能是LQTS最具特色的心電圖改變，同時也是高度心電不穩定的標誌。

1.T波和U波

LQTS的T波可呈多種形態，如低平、高尖、雙相、切跡、上升支平滑延長、T波和U波融合或重疊等複雜形態。LQT1患者T波呈單峰狀，非對成性高聳，基底部寬大，也可有延遲出現形態正常的T波；LQT2患者多個導聯T波呈雙峰，電壓偏低，常出現U波；LQT3患者ST段相對較長，T波延遲出現，T波尖銳/雙向，非對稱，振幅高，基底部較窄。

2.QT間期

QT間期代表心室的除極和復極全過程。LQTS患者心電圖QT間期變異較大，部分患者QT間期正常，健康人群中存在極少數QT間期延長者。QT間期的測量是從QRS波群起點至T波終點，取QT間期最長的導聯中3～5個測量值的平均值，通常選II或V5導聯。因為24小時動態心電圖的長QT間期沒有相關診斷標準，因此動態心電圖不作為LQTS的診斷評估標準。由於QT間期受心率影響較大，故TQ間期延長定義取心率校正後的指標，稱為校正QT間期（QTc），目前最常用的校正公式是Bazett公式（QTc=QT/）,需注意這個公式會高估心動過速對QT間期的影響，低估心動過緩對QT間期的影響。目前認為：女性QTc>480ms，男性QTc>470ms，定義為QT間期延長。當QTc>500ms時為顯著延長。U波是一種常見的心電圖現象，它可干擾QTc的測量。U波明顯與前面T波隔開時，測量QT間期時需排除在外。如果T波與U波有重疊，QT離散度將增加80～200毫秒，將導致錯誤的診斷。避免U波誇大，許多專家建議T波結束是T波降支斜坡切線與基線的交叉點。此外，QT間期受多種因素影響，如心電圖儀器、電解質、交感迷走神經張力、晝夜變化等，其差異最大可達到75～100ms。因此，即便經心率校正後的QT間期已得到臨床廣泛應用，在分析藥物對QT間期影響時仍未能十分精確。365醫學網 轉載請註明

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圖例：三種類型長QT綜合征典型心電圖表現（上圖）及LQT2患者合併的尖端扭轉性室速（下圖）。365醫學網 轉載請註明診斷:

診斷標準包括QTc延長、暈厥發作和LQTS家族史等，目前認為具備以下1種或多種情況即可確診：

1.無QT延長的繼發原因、Schwartz風險評分≥3.5分,評分標準詳見表2

2.存在至少一個基因一上的明確致病突變

3.無QT延長的繼發原因，12導聯ECG上QTc≥500ms

以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無延長QT間期的繼發原因、無致病突變、12導聯ECG檢測QTc在480至499ms之前。

表2LQTS診斷標準Schwartz評分365醫學網 轉載請註明

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*暈厥與尖端扭轉型室速只選一項進行評分

**同一家族成員滿足兩項標準時，不累積計分

四治療原則及方法：

根據臨床表型的特點和危險分層，LQTS患者需要進行個體化治療。無論是先天性的還是獲得性的LQTS患者都必須停止服用一切有延長QT間期作用的藥物，以上已列出常用的具有延長QT間期副作用的藥物，詳情可訪問www.qtdrugs.org。

（一）急診治療

LQTS患者易發生室性心律失常尤其尖端扭轉型室速，這是其造成相關心臟事件的主要原因。如患者血流動力學不穩定應立即電復律。靜脈補鉀（氯化鉀）、補鎂（硫酸鎂）可抑制觸發激動。無論患者血清鎂水平如何，都應立即靜脈給予硫酸鎂，首選靜推硫酸鎂2g，無效時再給2g硫酸鎂。但大劑量硫酸鎂可能發生中毒反應，膝反射喪失是鎂中毒的信號，隨著血鎂濃度的升高，可發生低血壓、昏睡、甚至心臟驟停。不過，在建議劑量下上述不良反應發生率很低。補鎂同時應補充足夠的鉀，使血鉀水平達到4.5mmol/L～5.0mmol/L。應用提高心率的藥物（如異丙腎上腺素）適當增快心率可減少尖端扭轉型室速發作，具體用法為異丙腎上腺素1～10mg加入5％葡萄糖500ml快速滴入，有效後予以2～10ug/min維持，使心室率維持在70～100bpm。

（二）長期治療

1.應盡量減少誘發和可逆因素：低血鉀可誘發LQTS相關心臟事件，因此防治低血鉀十分重要。對於LQT1型患者應該避免進行劇烈的體育運動（如競技運動）和情緒波動。而對於LQT2型患者則應避免猝發的鈴聲刺激（如電話、鬧鐘）特別是在睡覺時。

2.藥物治療：LQT1、LQT2及大多數基因型陰性LQTS患者，β受體阻滯劑應作為一線治療，應用至患者可耐受的較大劑量。已證實β受體阻滯劑能夠減少猝死發生率和室性心律失常，及減輕LQTS患者癥狀。絕大多數LQTS患者在確診後進行b受體滯劑治療時，應首選普萘洛爾，對於不能耐受或不能堅持每日多次服藥者，可以考慮長效製劑，如納多洛爾、美托洛爾緩釋片、卡維地洛、阿爾馬爾等，值得注意的是應避免使用美托洛爾普通片劑。目前尚無研究證實最佳的使用劑量，有專家建議考慮年齡和體重後的最大耐受劑量,見表3。同時應注意要逐漸加量和避免β-阻滯劑的突然停用。365醫學網 轉載請註明

表3.不同β受體阻滯劑治療LQTS的劑量365醫學網 轉載請註明

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註：*根據160mg普萘洛爾與10mg比索洛爾、100mg美托洛爾、80mg納多洛爾劑量相當換算而成

3.心臟起搏治療：LQTS患者許多自發性心律失常是心搏暫停引起的，預防心率過慢，特別在使用較大劑量β-受體阻斷劑時可能加重心動過緩。起搏治療一般不作為單一治療，需與β受體阻滯劑聯合應用。起搏治療包括使用臨時心臟起搏和永久起搏，三種起搏方式（AAI、VVI、DDD）均有效。

4.左心交感神經切除術（LCSD）：外科方法切除包括左側下半部星狀神經節和T2、T3和T4水平左側交感神經干。有研究顯示LQTS患者LCSD後，心臟事件顯著減少。

5.埋藏式心臟復律除顫器（ICD）：適用於充分劑量的β-阻滯劑（普萘洛爾達到3mg/kg/d）和LCSD治療後仍有暈厥發作。對於藥物不耐受或無效和心臟驟停後存活的患者應用ICD作為二級預防治療。對於確實面臨較高風險的患者，仍應考慮使用ICD，特別是對有β-阻滯劑禁忌症的患者。決定是否進行ICD植入前，必須考慮如下因素：(1)猝死風險；(2)ICD植入的短期及遠期風險；(3)患者主觀選擇。醫師必須與患者討論ICD植入的利弊，患者對治療的抉擇至關重要。對ICD治療後患者，要有周密的程序設計(特別要預防不適當放電)，且通常要求僅室顫時放電，並將心率臨界值設定為＞220-240bpm。

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