心衰用藥誤區多多

心衰用藥誤區多多 利尿劑、正性肌力藥物和ACEI類藥物是心衰治療中常用的三大類藥物，但在病人用藥的過程中存在著許多認識上和做法上的誤區。如病人不能夠高度重視，可危及其生命。 誤區1、利尿劑越多越好 在心衰的治療中，利尿劑是最能改善病人癥狀的，但利尿劑通常需要和其他藥物聯合使用。因為利尿劑在排出體內水分的同時，也會將體內的一些電解質即一些離子如鈉離子、氯離子、鉀離子等排出體外，引起電解質紊亂，有時可以加重心衰癥狀(比如體內鉀離子過低時)。並且不同的利尿劑所排出的離子也不一樣。此外，過度利尿，體內血容量不夠時，血壓就會下降，出現低血壓。血壓太低的話，心功能同樣也會惡化的。所以，在用利尿劑時也要注意病人體內水和電解質紊亂的問題，不要認為吃利尿劑管用就使勁地吃，覺得排尿越多越好，就不腫了。這種觀念和做法是不對的。 病人的情況不同，對製劑的選擇也不同。比如心衰癥狀較重時通過靜脈用藥或用利尿效果較強的葯如速尿等；如果病情相對較穩定時，可以用雙氫克尿塞、安體舒通這些作用相對緩和的藥物。對藥物的選擇還要根據病人不同的反應而定，比如同樣劑量的速尿用在不同病人身上反應會有不同，這就要根據病人的情況來調整劑量。此外，還要注意藥物間的相互作用、病人是否合併有糖尿病、高血脂症等，因為某些利尿劑對體內糖和血脂的代謝會有些影響(例如雙氫克尿塞)，所以選擇時應謹慎。如果病人合併有腎功能不全時，應該選用襻利尿劑，禁用保鉀利尿劑(如安體舒通和安本蝶啶等)。 誤區2：強心藥越多越強心 從表面上看，強心甙類藥物是治療心衰最有效的藥物，但從臨床上看，它雖然能增加心肌收縮力，可以改善癥狀，但它對於病人預後及降低病死率並沒有多大的影響。在這裡尤其需要強調的是，此製劑在用藥過程中會出現很嚴重的副作用，而且此種葯的治療劑量和中毒劑量非常接近。所以，此葯對心衰病人通常的用藥量是每天只吃半片或最多一片，這要根據病人的情況、心臟功能及原來的心臟病情況來定。如缺血性心臟病人對洋地黃的耐藥性就很差，用量也應更小。 洋地黃中毒最早的表現就是消化道癥狀，如噁心、嘔吐等。但心衰尤其是右心衰時也可出現這類癥狀，要注意區分；洋地黃中毒的第二類癥狀是心率失常，如早搏、房顫等，如得不到及時處理，病人就會有生命危險；中毒的第三類表現是神經系統癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、煩躁、失眠以及黃綠視等，需警惕。 誤區3：ACEI可用於所有慢性心衰的治療 ACEI(血管緊張素轉換酶抑製劑)用於治療慢性心衰，確實是一大進展，有不少循證醫學資料，但均集中在由於心肌疾病引起的心衰，例如高血壓、冠心病、糖尿病和心肌病心衰。對風心病、先心病、肺心病、心包疾病所致者，無這方面的循證醫學資料。這些疾病的治療主要是糾正其血流動力學異常，應用ACEI有的不僅無效，反而可能使心衰惡化。以下幾種情況應該禁用或者慎用ACEI類： 腎臟：雙側腎動脈狹窄，只有一個腎並有腎動脈狹窄。嚴重心衰腎小球濾過率低，尤與螺內酯合用並補鉀時，可引起嚴重高血鉀。 心臟：主動脈狹窄(主要指瓣部狹窄)和嚴重的梗阻性心肌病，用ACEI可致收縮壓差增大，病情惡化。嚴重心衰伴心絞痛和血壓低者，用ACEI後由於血壓降低而病情惡化，故應慎用。 妊娠：用ACEI可致畸胎和死胎，尤其在懷孕頭16周期間禁用。 肺臟：慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，應慎用。 風心病心衰並有房顫：仍應以地高辛或β阻滯劑控制心衰與心室率。若無禁忌症，應加用華法令。二尖瓣狹窄與關閉不全，應盡量手術治療。狹窄為主的，應用ACEI可能無效或惡化。關閉不全為主的，用之也許有益。 慢性心衰的治療是個十分棘手的問題，要早治，糾正主因與誘因。用藥時候應掌握好適應證和禁忌症，千萬不要盲目加量，當然，也不要用量不足。由於ACEI可能引起首劑低血壓，故應從極小劑量開始，逐漸調整，達到有效劑量或靶劑量。 (山東大學齊魯醫院 李瑞建)
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