老年肩袖損傷的特點及治療進展

文章來源：中華老年骨科與康複電子雜誌，第3卷第3期

作者：金日龍;楊驥;張馳;林向進

作者單位：浙江大學醫學院附屬第一醫院運動醫學中心

摘要：

摘要肩袖損傷是老年人常見的肩關節疾病。肩袖的退行病變是老年肩袖損傷主要特點。肩袖作為肩關節軟組織中最重要的結構，其損傷會出現肩關節疼痛和功能障礙，嚴重時影響肩關節活動。文章描述了肩袖損傷的X線、MRI和B超特點及其評估方法，進一步闡述了肩袖損傷的保守治療及手術治療方法，分析其優劣性，本文最後對肩袖損傷的功能康復鍛煉方法進行了探討，以期為臨床提供診療依據。

肩袖損傷是老年人常見的肩關節疾病，常導致老年人肩關節疼痛和功能障礙。有研究表明其患病率在50歲以上的人群中高達54%[1]。肩袖損傷分為急性和慢性損傷，前者多與外傷相關，後者則與慢性撞擊和長期血供不足引起的肩袖組織退變相關，其更易發生在50歲以上的老年人中，超聲檢查研究表明其患病率在50歲、60歲和70歲這3個年齡段的人群中分別為13%、20%和31%[2]。退行性肩袖損傷常無明確外傷史，表現為進行性肩關節疼痛和功能障礙，本文就老年肩袖損傷的病因和影像學檢查及治療進展進行綜述。

一、肩袖損傷的病因

導致肩袖損傷的病因很多，目前主要有兩種學說：一是退變學說。相關屍檢研究結果發現，老年人肩袖的腱骨附著點處肌腱纖維排列嚴重紊亂，腱細胞變形，壞死，玻璃樣變等降低了肌腱對應力的順應性，易導致肩袖斷裂。此外，老年人肱骨大結節骨量減少，岡上肌附著點出現囊性變，使得肩袖容易撕裂[3]。另一種是撞擊學說，Neer於1972年提出了肩峰撞擊綜合症，認為95%的肩袖損傷是由於肩峰撞擊引起[4]。而老年人肩關節由於骨性關節炎、肩峰下骨贅形成，使肩峰角度變銳利，肩峰下間隙變窄，容易發生撞擊致肩袖損傷[5-6]。因此，老年性肩袖損傷是由多種因素共同作用的結果，如腱性組織變性、肱骨頭骨質丟失、肩峰形態改變、肩袖肌腱的撞擊、肩關節的反覆使用及不同程度的外傷等。

二、肩袖損傷的影像學特點

臨床上最常用的影像學檢查包括X線平片、 MRI和B超等。

（一）肩關節X線平片

X線是肩關節影像學檢查的首選方法，能顯示肩峰形態，肩峰下骨贅，肩峰下間隙的距離及異常鈣化等影像學變化（圖1）。臨床上常採用肩關節三位片。有學者認為肩袖損傷的典型X線表現是：（1）標準前後位上肩峰與肱骨頭間距＜7 cm[7]；（2）肩峰下骨贅，弧形肩峰，鉤型肩峰；（3）肱骨大結節不規則，囊性變，鈣化；（4）盂肱關節退變。有學者認為，肩峰下間隙＜5 mm者則可提示肩袖有較大範圍的損傷，但需排除肱二頭肌長頭腱斷裂引起的動力性間隙減少[8]。也有學者認為在嚴重慢性肩袖撕裂患者中，X線片發現肱骨頭上移和大結節不規則的敏感度和特異度分別為78%和98%[9]。但X線片不能直接顯示肩袖組織，只能作為一種輔助診斷手段。

（二）肩袖損傷的MRI特點

肩袖撕裂後的MRI表現主要為肩袖形態、信號異常及滑囊周圍脂肪層的改變（圖2）。Carrino等[10]根據肌腱外形是否正常，局部信號有無異常，肌腱連續性是否存在，將肩袖損傷的MRI表現分為0～7級：0級：肌腱形態正常，連續性完好，肌腱呈均勻一致的低信號；1級，肌腱脂肪浸潤，表現為附著點附近肌腱信號增高；2級，肌腱炎，T2W1上信號增高，但未累及全層，尚未達到撕裂標準；3級，退行性變，T2W1上肌腱內可見一個或多個高信號區；4級，部分撕裂，T2W1上肌腱信號明顯增高，且累及肌腱的上面或下面；5級，肌腱幾乎全層斷裂，仍有少許纖維完整；6級，肌腱全層斷裂，無肌腱攣縮；7級，肌腱全層斷裂伴攣縮。

全層肩袖撕裂為肩袖的連續性中斷、撕裂。根據裂口大小可以分為小撕裂（＜1 cm），中等撕裂（1～3 cm），大撕裂（3～5 cm），巨大撕裂（＞5 cm）。T2WI表現為肩袖局部信號呈線狀、片狀或不規則信號增高，高信號往往從肩關節腔延伸至肩峰下-三角肌滑囊，並使滑囊影增大，因此肩峰下-三角肌滑囊積液是全層撕裂的間接徵象[11]。

部分肩袖撕裂可分為關節面、滑囊面和肌腱內的撕裂，是目前影像學診斷的難點，因其在MRI平掃上表現為灶性，僅呈現出未貫穿全層但達肌腱的關節面或滑囊面高信號影[12]。相關研究顯示MRI對全層肩袖撕裂的靈敏度為91%，特異度為97%，而對部分撕裂靈敏度僅為為80%，特異度為95%[13]。因此MRI可以協助術者評估肩袖撕裂的部位、大小及累及的肌腱數量，仍作為診斷肩袖損傷的常規檢查。

（三）肩袖損傷的超聲影像學特點

肩關節超聲檢查能夠動態觀察運動狀態下的肌腱，不僅更清晰的顯示肌腱及其連續性，還能發現岡上肌肌腱以外其他肩袖撕裂，屬於無創檢查，操作方便，可重複性高。

目前一般使用高頻超聲作為肌骨系統超聲診斷的主要手段。肩袖撕裂的超聲影響學診斷要點為：（1）局部肩袖肌腱缺如，出現低回聲裂隙，三角肌與肱骨頭直接相鄰，提示全層撕裂；（2）局部肩袖肌腱纖維不連續，回聲缺失但未達全層，根據病變部位可分為近關節面撕裂及近滑囊面撕裂；（3）肌腱內部回聲不均勻，呈沙漏樣改變，局部變薄，提示肌腱退行性變或肌腱內部撕裂（圖3）。此外，肌腱內的強光斑伴聲影提示肌腱內鈣化，而肌腱回聲的均勻減低或與肌腱脂肪變性有關，間接提示了肌腱質量的下降。但超聲檢查診斷的準確率與個人的操作技術和經驗有較大相關性，小的撕裂易出現假陽性或假陰性，其次超聲檢查對檢查體位有要求，不適用於關節疼痛及活動明顯受限的患者。有研究表明超聲檢查對於肩袖全層撕裂的靈敏度可達95%～100%，特異度可達91%～97%，對於部分撕裂的靈敏度則為89%～95%，特異度為80～95%，與MRI在診斷精度上無明顯差異[14-15]。因此超聲檢查可作為肩關節疾病的篩查及肩袖修補術後的隨訪評估。

三、肩袖損傷的治療進展

（一）保守治療

2012年的AAOS指南[16]提出對於部分撕裂、小撕裂或無癥狀全層撕裂應行非手術治療，病程久的全層撕裂亦不建議手術治療。有研究表明老年退行性肩袖損傷行6周至3個月的保守治療的療效明確。據文獻統計，保守治療的成功率為33%～82%[17-18]。肩袖保守治療策略主要包括：控制疼痛、控制炎症、物理治療、功能鍛煉、類固醇肩峰下注射等。一般可採用外展架或石膏將肩關節固定於外展30°～45°，前屈30°～45°，外旋30°～40°，促使肩袖斷裂部分相互接近而獲得癒合，固定4～6周後除去外固定，加強功能鍛煉，並給予理療，也可通過注射類固醇激素等改善相應癥狀[19]。部分患者在經保守治療後可出現癥狀複發，多項研究也顯示，殘存疼痛及複發與擴大的損傷範圍有關[20-21]。大約50%的患者通過這些非手術程序可達到滿意程度，尤其是在疼痛緩解和關節活動度增加方面。但肌力無明顯改善。

（二）手術治療

手術治療在肩袖損傷的治療中佔有重要地位。手術的目的在於修補撕裂的肩袖而重建力偶平衡，清除不穩定的撕裂緣，擴大間隙、去除撞擊因素等。

肩峰下間隙狹窄導致的肩峰下撞擊症與肩袖損傷有密切關係，約95%的肩袖損傷是肩峰撞擊和磨損引起的[4]肩峰成形減壓，已經成為肩袖損傷正規化手術治療的一部分。然而，有學者[22]對全層撕裂肩袖損傷患者行肩袖修補術時未行肩峰成形術，也得到了滿意療效。

近來發現，喙突下撞擊的存在可能成為肩袖損傷患者疼痛的病理機制，未經處理者可導致肩袖手術失敗[23]。據報道，在肩袖損傷患者中約有26%存在喙突下間隙狹窄，充分評估是否存在喙突下撞擊，對提高手術的成功率至關重要。

並非所有的肩袖撕裂都是必須的，也不是所有的修補術都必須將裂口完全修復。對於部分厚度損傷，過去多採用肩峰成形和損傷肩袖清理術。現在認為，＞50%厚度的損傷應該修補，有研究報道滑囊面損傷較關節面損傷預後差，需手術修補[24]；長度超過1 cm或肩袖完全破裂者，若保守治療無明顯改善，則應積極行手術治療[18]。

肩袖損傷修補術有開放性手術修補、微切口手術修補[25]、關節鏡輔助下微切口修補[26]及全關節鏡下修補手術[25]等。

開放性肩袖修補曾經作為外科治療的標準。開放性肩袖修補的平均疼痛緩解率為87%。微切口和全關節鏡下修補術的疼痛緩解率為80%～92%。近來，關節鏡下行肩袖修復術可短期內減輕患者術後疼痛，且術後結局或再撕裂風險與微小切口修復相比，無明顯統計學差異[25]。因此，關節鏡下行肩袖修復術逐漸成為肩袖損傷的主流手術。

研究表明撕裂口大小直接與關節主動活動度如外展和上舉有關，同時也與屈曲、外展和外旋力量有關。與大或巨大撕裂相比，中小撕裂患者的術後結局明顯好。Uquillas等[27]對42例肩袖修補術後患者每隔3個月測量等動肌力，發現小到中撕裂患者的肌力在1年左右基本恢復，而大撕裂患者的肌力恢復慢且難以預測。因此在進行肩袖修補前記錄撕裂口大小對最終的預後評定有重要價值。測量肩袖撕裂尺寸可以使用有刻度的探針即從後方入口測量前後徑，從外側入口測量內外徑。也可以通過觀察肩袖裂口邊緣的位置來估測撕裂大小，如果撕裂緣在關節面軟骨邊緣的外側，為小撕裂（＜1 cm）；如果裂口緣已暴露肱骨頭但沒有擴展到關節盂是中撕裂（l～3 cm）；如果撕裂擴展到關節盂，為大撕裂（3～5 cm）；如果裂口回縮至關節盂內側，即為巨大撕裂（＞5 cm）[11]。

修復全層撕裂的手術方法包括腱-腱修復和腱骨修復，Hawkins等[28]建議小型撕裂使用邊對邊縫合，對大型撕裂使用腱骨修復。

部分巨大撕裂肩袖的撕裂緣回縮，術中難以完全修補。有很多方法可嘗試用於局部裂口的閉合，如自體或異體筋膜組織、小圓肌或岡下肌肌腱轉位（transposition）等，尚無統一方法。Gerber等[29]首次報道了用背闊肌移位治療不可修復的巨大肩袖撕裂，術後94%的患者在休息狀態下即達到了疼痛明顯緩解。後續Mihata等[30]還報道了利用闊筋膜修復巨大肩袖撕裂並取得滿意效果。

Burkhart等[31]認為滿足肩袖力偶平衡是治療的根本目的。因此部分修復巨大撕裂，使其變為有功能的肩袖損傷，其理論具有可行性，且研究結果表明療效滿意。即使修復後的肩袖出現不癒合或再撕裂，臨床功能及疼痛評分仍較為滿意，但可出現過頂運動受限制[32]。

儘管關節鏡下行肩袖修復術可以獲得較滿意的療效，但多數仍達不到腱骨癒合的標準。相關研究表明，肩袖修復術後的再撕裂率達13%～94%[33]，與術前肩袖撕裂的大小有著密切的關係[34]。目前有幾種方法能夠在某種程度上減少術後再撕裂，促進腱骨癒合，但均存在爭議。當前，臨床上常用的固定方式主要包括縫合橋固定、單排固定和雙排固定。縫合橋技術可進一步增加腱骨接觸面積，提高修補處對剪切力和旋轉應力的抵抗，對肩袖全層撕裂修復效果顯著[35]，但腱骨癒合率卻不盡人意[36]，這可能與纖維疤痕組織替代了原有的腱骨結構有關[37]。目前對於單雙排固定方式仍存在爭議。理論上，雙排比單排固定增加了肌腱止點處腱骨接觸面積，能夠承受更強的拉力負荷，減輕腱線切割，預防術後撕裂處間隙的形成，從而提高術後患者的肩關節功能[38]。雖然目前有文獻認為雙排固定的肌腱癒合率高於單排，但沒有循證醫學依據證明雙排固定的臨床效果優於單排固定[39-40]。

（三）生物學研究進展

近年來，細胞因子、幹細胞及生物材料等紛紛應用於肩袖損傷中以促進腱骨癒合。富血小板生長因子（platelet-rich plasma，PRP）因含有大量生長因子，如血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉化生長因子（transforming growth factor，TGF-β）、胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor，IGF-1）等在促進組織血管再生方面有著重要作用，可在某種程度上促進腱骨癒合，然而目前的臨床研究中PRP的療效尚存在爭議。Jo等[41]對19例肩袖損傷的患者行PRP治療，隨訪1年後發現，與對照組相比，臨床評分改善不明顯，再撕裂率也沒有顯著降低。Bergeson等[42]對37例患者進行了為期2年的隨訪，發現PRP組的再撕裂率（56.2%）顯著高於對照組（38.1%）。一篇Meta分析發現，對於肩袖撕裂範圍較小的患者，術後1年隨訪結果顯示：PRP可減少術後肩袖再撕裂率，同對照組相比有顯著性差異，而對於巨大肩袖撕裂患者，PRP組的再撕裂率同對照組相比無差異[43]。此外，有文獻表明肩袖撕裂後，其附著點大結節處的間充質幹細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）水平顯著減低[44]，為MSCs促進肩袖癒合提供了理論支持。通過微骨折刺激MSCs填充組織缺損區，在基質微環境的作用下，MSCs可多向分化，從而修復缺損組織[45-46]。Hernigou等[47]通過臨床研究發現，45例MSCs治療並隨訪2年巨大肩袖撕裂者，臨床功能得到明顯改善，其中87%肩袖癒合，對照組癒合率為44%，差異具有統計學意義。目前這方面仍缺乏高等級的循證醫學證據，今後還需進一步研究MSCs在腱骨癒合中的作用。

四、康復鍛煉

鑒於每例患者肩袖撕裂的大小、形態、受累肌腱不同，手術方式也不盡相同，且術後期望值也存在差異，肩袖修補術後的康復鍛煉主要依賴醫生的臨床經驗，缺乏規範化的康復指南。傳統的康復鍛煉相對保守，或導致關節僵硬等術後併發症，Düzgün等[48]支持術後行較激進的鍛煉以降低這些併發症，並認為這樣能在不增加總體疼痛體驗的前提下，有利於提高8周以後的功能康復效果。儘管康復計劃因人而異，但總體時間軸須嚴格遵循腱骨交界面癒合的生物學規律，即術後康復可分為3個階段[49]：（1）保護期（0～6周），腱骨交界面癒合需要6～8周，故術後前6周應為最大限度保護期，旨在逐漸恢復關節活動度，重塑肩部肌力，減少疼痛；（2）中間期（6～12周），旨在實現被動活動向助力活動乃至無抗阻下主動活動的過渡，並結合肌力鍛煉以達到增進功能，減少疼痛，實現無痛性全關節活動的目的；（3）強化期（3～6月），旨在增加肩關節周圍肌群的力量和穩定性，改善神經肌肉控制，恢復肩關節本體感覺，從而逐步實現日常功能的恢復。

綜上所述，老年人為肩袖損傷的好發人群，其臨床表現與其他老年性關節疾病相似，極易造成漏診或誤診，進而影響早期治療和功能康復。因此，合理、及時、準確的影像學檢查顯得尤為重要。MRI有較高的軟組織分辨力，可以協助術者評估肩袖撕裂的部位、大小及累及的肌腱數量，超聲可以動態的顯示肌腱及其連續性。兩者結合有助於提高診斷的準確性。手術治療的目的在於減輕疼痛及恢復肩關節功能，並針對每一位患者制定個體化的治療策略，實現療效最大化。

參考文獻（略）