第二章 甲狀腺疾病 第六節 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

第二章 甲狀腺疾病

第六節 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

一、概述

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chroniclymphocytic thyroiditis,CLT）, 是由Hashimoto於1912年首先報告並描述的, 又稱橋本病(Hashimoto disease，HD)或橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，屬於自身免疫性甲狀腺疾病（autoimmune thyroid diseases，AITDs）, 是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎由於其甲狀腺組織中有大量淋巴細胞浸潤,因此也稱為沒自身免疫性甲狀腺炎（chronic autoimmunethyroiditis,CAT）。

（一）分類

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎包括橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎（atrophicthyroiditis,AT）兩個臨床類型。二者有相同的甲狀腺自身抗體和甲狀腺功能的變化，但前者甲狀腺腫大，後者甲狀腺萎縮，有認為AT是HT的終末期,也有認為是兩種獨立的疾病，臨床上以HT最常見。本病的發病近年有上升趨勢,且可合併甲狀腺癌或惡性淋巴瘤,臨床上必須引起重視。也有認為無痛性甲狀腺炎（painless thyroiditis）和產後甲狀腺炎（postpartum thyroiditis,PPT）也屬於CAT範疇。國外學者將自身免疫性甲狀腺炎分為三型（見表2-7-1），本章重點介紹HT。

TSH,促甲狀腺激素thyroid-stimulatinghormone； Tg,甲狀腺球蛋白；thyroglobulin;TPO,甲狀腺過氧化物酶thyroid peroxidase.

表2-7-1 自身免疫性甲狀腺炎的分類

（二）流行病學

　 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是導致甲減的最常見病因，大約每年有5%患有HT的甲狀腺功能正常的患者發展為甲減。本病主要發生在女性，女性是男性的15～20倍，各年齡均可發病，但以30～50歲多見。產後婦女更易發生。CLT也是兒童散發甲狀腺腫大的最常見原因。美國和日本中小學生中約有1.5 %患有本病,說明HT不是中老年人才有的疾病。根據美國Mayo Clinic資料,HT發病率在1935～1944年為每年每10萬人口有6.5人發病,近年則為每年每10萬人口有150人發病,增加了20多倍,故HT在美國是最常見的一類甲狀腺疾病。我國HT發病率尚不清楚,有資料表明HT可占甲狀腺疾病的22.5%。

（三）病因和發病機制

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是由遺傳和環境因素共同作用而引起的器官特異性自身免疫性甲狀腺疾病, 其發病機制尚未徹底闡明。目前認為其屬於多基因遺傳病。

1. 遺傳因素家族性聚集現象及單卵雙胞胎疾病共顯率明顯高於雙卵雙胞胎的現象, 提示遺傳因素在AITD 致病作用中起重要作用。大量研究發現HT存在許多易感基因和某些保護基因。

HT的遺傳易感性與HLA複合體某些等位基因密切相關，尤其是HLA-Ⅱ類抗原具有多態性的某些等位基因。HLA基因部分決定遺傳易感性，但這種作用不強，而且此種因素與不同的群體（人種、地區）之間存在一定關係。現已發現, HT分別與HLA-DR3 ( 匈牙利,英國)、HLA-DR4 (荷蘭)、DRw53, DRw9 (日本)、Bw46,DR9 (中國)、DQA1*0301,DQ*0201和DRw53 (黃種人) 等基因位點相關聯。國內學者證實HLA-DR9、DRB1*0301、DQA1*0301、DQA1*0501可能是HT發病的易感基因；DQA1*0201、DQB1*0602可能是其保護性基因。另外，CTLA-4、維生素D受體(VDR)基因等基因可能也與HT的發病有關。

2.環境因素近來研究發現高碘攝入是HT發病的一個重要因素。適碘和高碘地區HT的發病率高於低碘地區,攝碘量低的國家HT亦較少見。Bagchi^]研究證明高碘首先導致甲狀腺上皮細胞損傷,以後再致免疫性損傷而誘發HT。高碘可引起甲狀腺內碘有機化障礙,而形成過量自由基使甲狀腺細胞破壞所致。攝碘量過多可使隱性HT轉變為顯性HT ;並可促進HT甲減的發生。安全劑量範圍內供碘是當前值得重視的問題。我們的研究發現易感HLA等位基因和碘攝入量增多對HT的發生髮展可能有正協同作用, 即表達HT易感等位基因者，在碘的攝入量正常或稍增加時，可能誘發GD或HT發病。另外，腸道病原中的Yersinia細菌的小腸結腸感染、應激、情緒、吸煙可能與本病的發生也有關係。

3.自身免疫因素 遺傳特異的甲狀腺抑制T 細胞功能異常是本病基本病因; HT與Grave 病(GD)有共同的免疫學異常特徵。實驗證實各種細胞因子(cytokine ,CK) 在異常背景下,環境因素能增強甲狀腺濾泡、淋巴細胞等免疫細胞的活性,激活CK有關DNA 結合蛋白,導致CK基因表達,促使甲狀腺成為自毀性靶器官。通過CK與免疫細胞共同作用導致HT與GD 的發生。甲狀腺內緣何發生自身免疫反應,其確切機理尚不明,但免疫反應所致組織損傷的機理可能與下列因素有關①以Fas為介導的細胞凋亡；②細胞損傷性T細胞的攻擊；③細胞損傷性T細胞的攻擊；④抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(ADCC)。

二、診斷思路

（一）臨床特點

HT為甲狀腺炎中最常見的臨床類型，90%以上發生於女性。不少本病患者臨床癥狀缺如，體檢時的異常發現也不多。

1.HT 典型的臨床特點 本病發展緩慢,病程較長,早期可無癥狀,當出現甲狀腺腫時,平均病程已達2～4年。最常見癥狀為全身乏力, 常有咽部不適感，10%～20%病人有頸部局部壓迫感或甲狀腺區隱痛,偶爾有輕壓痛。甲狀腺多為雙側瀰漫性腫大,峽部及錐狀葉常同時增大,一般呈對稱型,也可單側性腫大。腫大可輕度至重度，多數中度腫大,但很少出現壓迫頸部所致的呼吸和吞咽困難。觸診甲狀腺質地堅韌, 韌如橡皮樣，表面可光滑或細沙粒狀,也可呈大小不等的結節狀,一般與周圍組織無粘連,吞咽運動時可上下移動。質地堅韌的甲狀腺中度腫大是HT最常見最突出的首發臨床表現。甲狀腺功能一般正常,有1/4病人表現為甲狀腺功能輕度亢進或降低,這些病人早期往往有輕度甲亢,如病程遷延,數年後可出現甲減。表現為HT樣甲狀腺腫伴甲亢者，稱為橋本甲狀腺毒症（Hashitoxicosis）。AT的首發癥狀是甲減。少數病例也可伴浸潤性突眼。

2.特殊臨床表現 值得注意的是,HT 的臨床表現往往並不典型,或與其它甲狀腺疾病或自身免疫性疾病合併存在,其特殊典型表現有:

（1）橋本甲亢: 是指HT臨床上有甲亢表現，即Graves 病和HT 合併存在,也可相互轉化,病人可有典型甲亢的臨床表現和實驗室檢查結果。其原因可能與自身免疫性甲狀腺炎使甲狀腺破壞，甲狀腺激素（TH）的釋放增多有關，也可因存在有TSAb，刺激尚未受到自身免疫炎症破壞的腺體組織，使TH增加。但由於腺體組織的不斷被破壞，或由於TSH阻斷性抗體的影響，最終甲狀腺功能是減低的。

（2）橋本假性甲亢或橋本一過性甲亢：可能因炎症破壞了正常甲狀腺濾泡上皮，使原貯存的TH漏入血循環有關。甲亢癥狀可短期內消失、不需抗甲狀腺藥物ATD治療，或對症給小量普萘洛爾（心得安）即可。

（3）兒童型: 約佔兒童甲狀腺腫40%以上，多見於9～13歲，5歲以下罕見。往往甲狀腺功能正常。同成人相比，兒童HT甲狀腺質韌硬如橡皮者較成人為少，伴結節較少；TPOAb和TgAb 滴度較成人為低，TPOAb及TgAb陰性病例較成人多見；病理類型以淋巴細胞型多見；易誤診為非毒性或青春期甲狀腺腫。往往無全身及其它局部癥狀,出現甲減的病人可影響生長發育。

（4）伴發甲狀腺腫瘤型: 常表現為孤立性結節, 質硬,TPOAb和TgAb 滴度較高,病理學顯示結節部分為甲狀腺瘤或癌,周圍部分為HT 。Gyory報道2818例甲狀腺手術患者，其中118例（4.2%）為HT，HT合併腫瘤為14例（11.8%），其中9例為乳頭狀癌，2例為濾泡狀癌，1例為間變癌，2例為非何杰金氏淋巴瘤。HT合併甲狀腺髓樣癌的文獻報道很少。因此在下列情況應想到HT合併癌或淋巴瘤的可能需作穿刺或手術活檢：①甲狀腺疼痛明顯，TH治療和一般對症處理無效；②TH治療後甲狀腺不見縮小反而增大；③甲狀腺腫大伴鄰近淋巴腫大或有壓迫癥狀；④腺內有冷結節，不對稱、質硬，單個者。

（5）伴發其它自身免疫性疾病: HT 伴發Addison病、1型糖尿病、性腺功能減退症。也可伴發惡性貧血、特發性甲狀旁腺功能減低、重症肌無力、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。

（6）橋本腦炎：本病嚴重而且罕見，其病因有爭論但肯定與自身免疫有關，其最具特徵性改變是高滴度抗甲狀腺抗體，特別是TPOAb。Canton觀察了3例橋本腦炎患者，其中一例同時合併有GD，本病對糖皮質激素治療效果很好。

(二)實驗室檢查和特殊檢查

1. 甲狀腺功能 多數HT患者甲狀腺功能正常，約20%患者有甲減表現，有甲亢表現者不到5%。本病為慢性進行性，最終隨甲狀腺破壞而出現甲減。本病進展為甲減的速度同下列因素相關：①女性比男性進展快，女性進展速度是男性的5倍；②45歲以後進展快；③最初甲狀腺抗體滴度高預示進展快；④最初TSH升高者進展快。另有報道亞臨床型甲減的HT，如TSH＞20μU/ml，每年有25%進展到臨床甲減，而TSH輕度升高者可以恢復正常。

2. 抗體測定

（1）抗甲狀腺抗體:抗甲狀腺抗體測定對診斷本病有特殊意義。大多數病人血中TgAb及TPOAb滴度明顯升高，可持續較長時間，甚至可達數年或十多年。目前認為診斷橋本甲狀腺炎，血清TPOAb測定優於TgAb測定，如進行兩種抗體聯合測定，其診斷價值增高。

（2）TSBAb或TBII：在10%的HT及20%的AT患者血循環中存在。

3. 甲狀腺B超甲狀腺瀰漫性腫或結節性腫,回聲不均勻,常見低回聲,表現為各種由小(增生) 到大(甲狀腺腫) 的顆粒狀物或散在的結節狀物,腺體表面不規則。

4. 甲狀腺核素掃描 常顯示甲狀腺增大但攝碘減少，核素分布不均, 為不規則的稀疏與濃集區，邊界不清。如有較大結節可呈冷結節表現。甲狀腺顯像在本病中無特異性。

5. 甲狀腺細針穿刺抽吸細胞學檢查(FNAC) FNAC方法簡便,有助於在術前作出確定診斷，避免誤診手術，在國外已廣泛開展，是甲狀腺疾病確診率最高的診斷方法。國外資料顯示與術後病檢符合率達95 %以上,並代替同位素掃描,作首選檢查方法。國內此項檢查開展尚不普遍，主要用於臨床上可疑的病人和並發腫瘤者。橋本甲狀腺炎鏡下由上皮細胞和炎性細胞構成。炎性細胞主要為淋巴細胞、漿細胞等。濾泡細胞團片排列,有較大的多形性。濾泡細胞嗜酸性變( Hürthle 細胞) 為本病濾泡細胞較特徵性的改變,濾泡細胞胞漿較寬,HE 染色呈鮮艷的紅色，背景散在淋巴細胞。纖維化病變明顯時也可呈干抽。

FNAC 診斷HT 的標準:①濾泡上皮細胞多形性；②腺上皮細胞間有豐富的或中度的淋巴細胞浸潤,以成熟淋巴細胞為主,少量未成熟細胞；③有的有嗜酸性濾泡細胞(Hürthle cell) 、漿細胞和網狀細胞等。

6.其它檢查

（1）甲狀腺¹³¹ I 攝取率：可低於正常也可高於正常,多數病人在正常水平。

（2）過氯酸鉀排泌試驗：60%患者陽性。

（三）診斷流程及診斷標準

典型的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病例診斷並不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診。國內1995～1998年的5篇外科文獻報道HT278例，術前誤診率分別在75 %～100%,平均85%以上。Fisher1975年提出5 項指標診斷方案,即①甲狀腺瀰漫性腫大,質堅韌,表面不平或有結節。②TgAb或TPOAb陽性。③TSH 升高。④甲狀腺掃描有不規則濃聚或稀疏。⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性。5 項中有2 項者可擬診為HT ,具有4 項者可確診。自20年代以來相繼提出數種HT診斷條件或標準,如Fisher 標準、森田陸標準、Peter標準等,以及最近的白耀4條診斷條件,內容均大同小異。它們相同的主要兩條是瀰漫性堅硬的甲狀腺腫大和自身抗體陽性,藉此70 %～80 %可獲確診;典型者也無需作活檢。但應注意約10 %HT病人血清TgAb或TPOAb可呈陰性,而1%～10%的正常人可呈陽性;部分GD病人亦呈陽性。自身抗體對診斷HT只有相對專一性,應警惕假陽性和假陰性可能。其它血清免疫學研究成果如白介素4 (IL-4)等尚未能在臨床上普及，診斷中應靈活掌握這些標準。

臨床上可根據以下幾條確立診斷：①甲狀腺腫大、韌、有時峽部大或不對稱、或伴結節均應疑為本病。②凡患者具有典型的臨床表現，只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷。③臨床表現不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定結果才能診斷，即兩種抗體用放免法測定時，連續2次結果大於或等於60%以上。④同時有甲亢表現者，上述高滴度的抗體持續存在半年以上。⑤一般來說，採用血中抗甲狀腺抗體測定多能幫助診斷，但有些病人需要多次檢測才能檢出抗體滴度增高，還有的病人抗甲狀腺抗體滴度始終不高，因此，必要時考慮作FNAC或手術活檢檢查。甲狀腺穿刺活檢方法簡便，有確診價值。⑥如前所述，超聲檢查對診斷本病有一定意義。

和/或 和/或

臨床表現典型 臨床表現不典型

TgAb、TPOAb滴度升高 TgAb、TPOAb滴度顯著升高

甲減

伴

甲狀腺萎縮

標號 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷流程圖

（四）鑒別診斷

1.Riedel 甲狀腺炎 又稱慢性侵襲性甲狀腺炎（chronicinvasive fibrous thyroiditis），1896年由Riedel首先報道2例而命名，因病變甲狀腺質地堅硬如木故又稱為木樣甲狀腺炎。本病罕見，見於30～60歲中老年女性，男女發病率為1：3。病因不清。呈良性經過，進展緩慢，病程數月到數年，可自行停止發展。甲狀腺不同程度的腫大,可為正常輪廓，累及一葉或整個腺體，質堅如石、不痛、與皮膚粘連、不隨吞咽活動、周圍淋巴結不大。甲狀腺結構破壞被大量纖維組織取代，病變常超出甲狀腺,侵襲周圍組織, 如肌肉、血管、神經甚至氣管，產生鄰近器官的壓迫癥狀，如吞咽困難，呼吸困難，聲嘶、喉鳴等。壓迫癥狀與甲狀腺腫大程度不成正比。本病常伴有其他部位纖維化，如縱隔、腹膜後、淚腺、膽囊等纖維化。白細胞計數、血沉、T₃、T₄、TSH和¹³¹ I攝取率大多正常。抗甲狀腺抗體陰性或滴度很低。甲狀腺掃描未受累部分正常，受累部位無核素分布。當病變侵犯甲狀腺兩葉時, 甲狀腺組織完全被纖維組織取代後，可發生甲減。本病確診依賴甲狀腺活檢。

2. 瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病） HT 與Graves病關係密切,兩者均有自身免疫性抗體,有認為是同一疾病的不同表現。HT 以產生TgAb和TPOAb為主。而Graves 病以產生TSH 受體抗體為主, GD通常腫大的甲狀腺質地較軟，抗甲狀腺抗體滴度較低。兩者區別常較困難，必要時需甲狀腺組織活檢進行鑒別。

3. 甲狀腺癌 文獻報道HT 合併甲狀腺癌的發生率為11.5 %～17.7 %，因此對HT 病人需長期隨訪，如HT 出現甲狀腺明顯疼痛,增長快,掃描呈冷結節,頸部淋巴結腫大,甲狀腺激素治療無效時應作病理活檢。

4. 甲狀腺惡性淋巴瘤 有報道HT並發惡性淋巴瘤的發生率為16%～50%。也有認為重度慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可向惡性淋巴瘤轉變。多數甲狀腺惡性淋巴瘤的腫塊增大迅速,頸淋巴結腫大,很快出現壓迫癥狀,甲狀腺掃描為冷結節,兩者鑒別並不困難。然而HT合併惡性淋巴瘤,尤其是無腫塊的甲狀腺惡性淋巴瘤的區別較難,需作病理學檢測。

5.無痛性甲狀腺炎 特徵為伴自發緩解性甲亢,甲狀腺大小正常或輕度腫大,可有結節,甲狀腺無痛,血清T₃ 、T₄ 均升高,而甲狀腺¹³¹I吸收率常明顯下降,血沉正常或輕度升高,半數病人TGAb、TPOAb滴度低或中度升高,病理檢查為瀰漫性或局灶性淋巴細胞性甲狀腺炎改變,但組織纖維化及Hürthle 細胞卻很少見,無肉芽腫變表現。本病為良性自限性疾病,一般2～8個月病情自行緩解。

三、治療措施

標號 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎治療流程圖

（一）治療原則　

目前尚無根治的方法, 治療的主要目的是糾正繼發的甲狀腺功能異常和縮小顯著腫大的甲狀腺。一般輕度瀰漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療,可隨診觀察,暫不治療。對甲狀腺腫大明顯並伴有壓迫癥狀者，採用L-T4製劑治療可減輕甲狀腺腫；如有甲減者，則需採用TH替代治療。一般對HT不宜手術治療,不適當的切除將促使甲狀腺功能減退提前發生。但為明確診斷(惡性)或減輕壓迫癥狀,臨床上需採用手術治療，如施行甲狀腺峽部、部分或次全切除。若HT 合併甲狀腺癌或惡性淋巴瘤則行根治性手術。

（二）內科治療

1.HT並甲減者長期以甲狀腺片或L-T4替代治療。一般從小劑量開始，干甲狀腺片40～60mg/d，或L-T4 50～100μg/d，逐漸增量分別至120～180mg/d或100～200μg/d，直到腺體開始縮小，TSH水平降至正常。因人而異逐漸調整到維持量。老年或有缺血性心臟病者，L-T4從12.5～25μg/d較小劑量用起，增加劑量應緩慢，間隔4周，以便TSH在變動劑量後能達到一個穩定濃度。妊娠期患者應增加L-T4劑量25%～50%。

2.HT有亞臨床型甲減者 治療同上，劑量宜小，甲狀腺功能恢復後T4減量或停用。

3.橋本甲亢（hashitoxicosis） 應按GD治療，可以給以硫脲類或咪唑類藥物抗甲狀腺藥物，一般劑量宜小，避免出現甲減；一般不用¹³¹I治療及手術治療；同時給以β-受體阻滯劑心得安等來控制GD期癥狀。一過性甲亢者，甲亢為癥狀性，給以β-受體阻滯劑對症處理即可。

儘管本病為器官特異性的自身免疫性疾病，因為用藥後的不良反應以及停葯後易再發等原因，一般不用糖皮質激素治療。當亞急性起病、甲狀腺疼痛、腫大明顯時，可加用潑尼松（強的松）20～30mg/d，好轉後逐漸減量，用藥1～2月。

（三）手術治療

HT的手術治療仍頗有爭議,多數人認為沒有必要,手術將毀損甲狀腺,導致甲狀腺機能減退。高士俊等認為一葉切除可降低免疫負荷以增強內科治療效果,並可取得病理診斷,發現並發癌，因此手術治療不能一概排斥,關鍵是嚴格正確掌握手術適應症：①甲狀腺腫大,有明顯的壓迫癥狀,尤其是藥物治療不能改善者；②臨床上高度懷疑並發甲狀腺腫瘤或FNAC 提示有癌變者；③甲狀腺疼痛較劇,又不能耐受甲狀腺素治療者；④並發GD反覆發作,或有進展性GD癥狀者。單純HT病人的甲狀腺切除量應適中,以緩解癥狀為準,盡量多保留些甲狀腺組織。術後均應加強隨訪,定期測定T₃ 、T₄、TSH，多需服用甲狀腺激素對預防和治療可能發生的甲狀腺機能減退。

(四)中醫治療

中醫中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經驗,有一定的實用價值。近年來由於中醫藥對HT的良好療效, 也促進了醫藥界對HT的中藥實驗研究,使中藥治療HT的機理進一步明確。華川等通過實驗性自身免疫性甲狀腺炎（EAT）小鼠的研究發現以麻黃、鹿角片、桃仁、防己等組成的「溫癭消」方劑, 能明顯降低EAT小鼠血清中TGA、TPO抗體的水平,提示此方具有抑制體液免疫系統產生自身抗體的作用。

四、預後評價

根據病情需要，給予充分的TH治療，預後較好。本病病程緩慢，有發展為甲減的趨勢。病人如有血清學證據，而甲狀腺功能正常時，應注意每年隨訪複查，及時發現是否存在甲減。另外，HT患者可合併甲狀腺癌，因此需長期隨診。

業已證實，HT並非完全不可逆轉，部分患者可自行緩解，有不少患者腫大的甲狀腺可以縮小或消失，原來查到的甲狀腺結節隨診中消失或縮小，硬韌的甲狀腺可能變軟，不必終身替代治療。影響預後的因素有以下：

（一）年齡

有學者認為，年輕HT患者甲狀腺功能及免疫紊亂易於恢復，可能與機體良好的自我調節有關。

（二）遺傳因素

有家族史的HT患者，經過一段時間的替代治療後，其甲狀腺功能較無陽性家族史者易於恢復正常，且可保持長期緩解，說明HT陽性家族史可能是患者不需終生替代治療的一項參考指標。

（三）碘攝入

飲食中的含碘量及有無應用含碘藥物也是影響HT預後的一個重要因素。高碘飲食，尤其是在富碘地區，可促進HT的發生髮展。含碘藥物如胺碘酮誘發HT甲減的報道也屢見不鮮。因此，HT患者應嚴格控制碘的攝入量，即可使部分患者的甲狀腺功能恢復正常，又可使甲狀腺炎得到明顯改善。所以，控制碘的攝入可以改善HT的預後。

（四）甲狀腺攝碘率

甲狀腺攝碘率對判斷HT的預後很有意義。高攝碘率的HT，組織學上提示為局灶性甲狀腺炎，甲狀腺內存在大量有功能的甲狀腺濾胞，易於恢復正常甲狀腺功能。而HT伴嚴重不可逆甲減者，甲狀腺攝碘率低，這類患者往往需要長期應用甲狀腺激素替代治療。

（五）甲狀腺腫大程度

一般而言，甲狀腺腫大愈明顯，對替代治療的效果愈好，甲狀腺功能愈易於恢復正常，停葯後保持長期緩解的可能愈大。而伴甲狀腺萎縮的HT，常伴有TSBAb,預後相對較差。

（六）甲狀腺抗體

TRAb在HT發病機理中起重要作用。其兩種亞型TSAb和TSBAb的相互消長決定著HT的甲狀腺功能狀態，TSBAb陽性的患者，其甲狀腺功能較難恢復；TSBAb陰性則有利於疾病的緩解。另一方面，當患者體內同時存在TSAb和TSBAb時，若TSAb滴度升高而TSBAb滴度下降，則患者HT甲減可向甲亢轉化。因此，動態觀察TSAb和TSBAb，有助於預測HT的甲狀腺功能，對其預後判斷具用重要價值。

（七）TSH

觀察HT患者血清TSH水平有助於了解HT預後。研究發現TSH明顯升高的HT甲減患者，經甲狀腺激素替代治療後，甲狀腺功能易於恢復正常，且可長期維持。而TSH升高不明顯者，HT甲減長期緩解的可能性較小。因此，TSH水平是判斷HT預後的良好指標。

五、最新進展和展望

（一）HT的診斷

近年來一些新的檢查手段也有助於診斷HT：

1. 採用放免法檢測人IL-8(白細胞介素8) 未治療的HT和GD病人中經SAC刺激PMBC(外周血單核細胞) 產生IL- 8水平明顯較正常對照組升高。

2. 正電子發射計算機顯像系統(positron emission tomography ,PET) 利用18- 氟- 氟脫氧葡萄糖(fluorine-18-fluorodeoxyglucose,FDG)進行PET檢查,無創性檢測組織葡萄糖代謝狀況,可用於診斷各種腫瘤。甲狀腺檢查中瀰漫性F-18-FDG吸收可提示甲狀腺炎,甲狀腺的淋巴組織系統的活化可能是導致F-18-FDG吸收的原因,但應注意與甲狀腺癌鑒別,因為FDG/PET鑒別甲狀腺惡性腫瘤和HT還比較困難,應結合臨床其它檢查來鑒別。

（二）HT治療

目前公認的治療HT的方法為甲狀腺激素替代。但是這種方法並不能從病因解決問題,患者需要多次複查甲狀腺功能調整服用劑量,而且常常需終生服藥,給患者帶來較大的痛苦和心理負擔。近年在免疫治療方面, 許多學者嘗試進行一些從調節免疫紊亂的角度處理這一疾病的基礎和臨床研究，在此作一簡單介紹。

1.白細胞介素-10（IL-10） Mignon Godefroy首次發現,注射IL-10能夠使實驗性自身免疫性甲狀腺炎(EAT) 小鼠甲狀腺組織中浸潤的淋巴細胞減少, 血漿甲狀腺球蛋白抗體(TgAb) 的滴度下降,證實對EAT 具有確切的療效。Zhang等直接於甲狀腺內注射裝載可表達IL-10 基因的質粒,結果可顯著抑制EAT小鼠甲狀腺內的淋巴細胞浸潤,緩解病情；IL-10還可以強烈地抑制樹突細胞(DC)誘導EAT的能力。通過大鼠甲狀腺組織內局部注射轉染IL-10質粒,使甲狀腺濾泡上皮細胞表達IL-10基因能夠清除甲狀腺內浸潤的淋巴細胞,降低自身抗體水平和針對抗原反應的T淋巴細胞增殖反應。

2.干擾素張景義等使用安福隆(干擾素α22b) 治療橋本甲狀腺炎患者,療效明顯優於強的松對照組,且不良反應少。

3.單抗甲狀腺內CD⁺⁴T細胞單克隆抗體能夠選擇性的作用於輔助性T細胞,使自身免疫過程被阻斷,從而阻止EAT的誘發。干擾素γ2的單克隆抗體能夠降低EAT小鼠血清中Tg抗體的濃度,減少淋巴浸潤。

4. 環胞素A(CsA)大劑量的CsA(360mg/kg)可預防甲狀腺功能減退(甲減)的發生,而小劑量(25～60mg/kg)卻有潛在的降低血清T₄的作用。如果小劑量環孢黴素A與1,25(OH)₂VitD₃ 聯合應用,則可有效抑制EAT的發生。有學者在常規抗甲狀腺藥物(ATD)治療的基礎上,應用小劑量的硫唑嘌呤(AZP)和強的松治療使用常規ATD方案治療1年以上效果不佳的橋本甲狀腺功能亢進(甲亢)病例,結果抗體滴度顯著下降,同時伴有甲狀腺腺體體積或結節縮小、甲狀腺血管雜音消失和突眼的改善。

5.糖皮質激素　局部注射以及全身靜脈應用地塞米松都能明顯降低EAT小鼠TgAb、TNF、IL-1 水平,從而逆轉自身免疫性甲狀腺炎小鼠的病理改變,提示地塞米松有調整T淋巴細胞亞群,抑制細胞因子釋放,抑制過強的自身免疫反應等作用。由於局部用藥減少了激素的全身性副作用,使其更受臨床醫生和患者的青睞。臨床研究亦證實地塞米松甲狀腺內注射,可有效縮小甲狀腺,降低甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、TgAb及淋巴細胞/濾泡細胞比值等自身免疫性損傷指標,減少甲減發生率。趙文娟等使用利美達松局部注射配合應用糾正甲狀腺功能紊亂的藥物治療HT,可減輕淋巴細胞浸潤,改善患者甲狀腺組織間質纖維化程度,使甲狀腺質地變軟,腫大減輕,且無1例出現明顯激素樣副作用。廖勇敢等在常規治療的基礎上,給予1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚為透皮吸收劑)外敷頸部,3次/d,療程3個月。結果可有效縮小甲狀腺,降低TPOAb、TgAb及淋巴細胞等自身免疫性損傷指標,減少甲減發生率,療效確切。臨床觀察發現,該療法對甲狀腺Ⅰ°、Ⅱ°腫大者療效優於Ⅲ°腫大者,對質韌者療效優於質硬者,對有疼痛及壓痛者療效優於無疼痛及壓痛者,對無結節者療效優於有結節者,對未發生甲減者療效優於已發生甲減者。

6. 他汀類藥物 Gullu等首先報道辛伐他汀20 mg/d治療8周可顯著改善HT患者的甲狀腺功能,並提出與其抑制淋巴細胞功能有關。他汀類藥物可以降低甲狀腺細胞MHC-Ⅱ的表達,尤其是顯著抑制INF-γ誘導的MHC-Ⅱ表達,從而抑制MHC-Ⅱ介導的T淋巴細胞的活化,改善HT的細胞免疫紊亂，可能是其改善HT患者甲狀腺功能的免疫調節機制之一。

7.硒 我們的研究顯示硒治療大鼠自身免疫性甲狀腺炎（EAT）可使TgAb、TPOAb水平明顯降低，甲狀腺內淋巴細胞浸潤明顯減少，濾泡破壞程度減輕。

上述免疫調節療法，有些僅僅是基礎研究，有些是初步臨床觀察，其遠期療效目前尚缺乏循征醫學的依據。因此均不能替代目前最主要使用的甲狀腺激素替代的治療策略。

參考文獻

華川,許芝銀.溫癭消治療橋本氏甲狀腺炎的實驗研究.江蘇中醫藥.2003, 24( 8) : 52.

廖勇敢,程長明,丁洪成,等. 地塞米松膏透皮吸收對橋本甲狀腺炎的治療作用. 鄖陽醫學院學報,2004 ,23(3):173.

劉超,蔡東升.橋本氏甲狀腺炎治療及預後判斷的研究進展.江蘇醫藥,1998,24:191-193.

趙文娟, 閻勝利,王顏剛,等. 利美達松局部注射輔助治療橋本甲狀腺炎的效果.青島大學醫學院學報,2004 ,40 (3):214-215.

王斐,閻勝利,王顏剛等.AITD與DQA1*0301、DR9等位基因的相關性研究.免疫學雜誌,2002,8:4-57.

武曉泓,劉翠萍,錢春花,等,他汀類藥物抑制橋本甲狀腺炎甲減患者甲狀腺細胞MHC-Ⅱ類基因的表達.中華內分泌代謝雜誌.2006,22(2):144-145.

徐春,白耀,崔蓮仙等.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與HLA-DQ位點基因的相關性分析.中華內科雜誌. 1998,37(6): 393-396.

閻勝利,余霄龍,王顏剛等.山東沿海地區碘營養狀況和HLA等位基因DRB1*0301、DQB1*0602對自身免疫性甲狀腺疾病發病的影響. 臨床內科雜誌.2004,21(11):766-768.

閻勝利,王斐,王顏剛,等. 山東沿海地區碘營養狀況和易感HLA 等位基因對Graves病、橋本甲狀腺炎發病的影響. 中華內分泌代謝雜誌.2002,18(6):462-463

Bagchi N, Brown TR,Sundick RS. Thyroid cell injury is an initial event in the induction of autoimmunethyroiditis by iodine in obese strain chickens. Endocrinology.1995;136(11):5054-5060.

Brix TH, Kyvik KO,Hegedus L. A population-based study of chronic autoimmune hypothyroidism inDanish twins. J Clin Endocrinol Metab 2000,85(2): 536-539.

Canton A, deFabregas O, Tintore M, et al. Encephalopathy associated to autoimmune thyroiddisease: a more appropriate term for an underestimated condition? J Neurol Sci.2000,1;176(1):65-69.

Davies TF, Amino NA new classification for human autoimmune thyroid disease. Thyroid1993,3:331–333

Furszyfer J,Kurland LT, McConahey WM,et al. Epidemiologic aspects of Hashimoto』sthyroiditis and Graves』 disease in Rochester,Minnesota(1935–1967),with specialreference to temporal trends. Metabolism. 1972,21:197–204.

Gullu S, BastemirM,Emral R, et al. Effect of simvastatin on thyroidfunctions, lymphocyte functions and lymphocyte subtypes in Hashimoto』s disease.Endocrine J, 2000, 47(Suppl):191.

Gyory F, Lukacs G,Juhasz F, et al. Surgically treated Hashimoto"s thyroiditis. Acta Chir Hung.1999,38(3-4):243-247.

Zhang ZL ,Lin B ,Yu LY, et al . Gene therapy ofexperimental autoimmune thyroiditis mice by in vivo administration of plasmidDNA coding for human interleukin-10. Acta Pharmacol Sin,2003 ,24 (9) :885-890.