PDCA循環在醫療核心制度中的應用

06-08

醫療質量安全是醫院生存和發展的基礎，是醫院管理工作的重點，是評價醫院整體水平的重要指標。醫療核心制度是醫務人員進行診療活動中最基本的醫療制度，是醫療人員的行為規範，是保障醫療質量安全的重要工具和手段。《三級綜合醫院評審標準實施細則 ( 2011 版 )》明確要求落實醫療質量和醫療核心制度。

隨著科學技術的發展，核心制度內容不斷豐富，2016年11月1日國家衛計委頒布《醫療質量管理辦法》，提出了新的18項醫療核心制度，也對落實核心制度也提出了新的要求。我院是黃山市地區唯一一家三級甲等醫院，也是近期通過的黃山市唯一一家國家級住院醫師規範化培訓基地，從「三甲」評審通過以來逐步通過PDCA循環管理方法落實醫療核心制度，通過多年堅持不懈的努力，積累了一定的經驗。

一、Plan（計劃）階段：分析原因、制定計劃

以近期我院大型醫院巡查、「三甲」醫院複審為鍥機，以評促改、以評促建，從反饋中分析臨床科室的現狀，找出臨床科室核心制度落實不到位的地方，分析產生問題的各種原因，由此找出影響核心制度落實的主要原因，針對主要原因制訂措施，提出改進計劃，定出可行目標。制定對臨床督查的計劃和一套科學合理的檢查標準。通過我院OA系統、醫務工作者微信群、飛信、院內培訓、「三基三嚴」考核等方式讓每一個醫護人員知曉計劃的內容，提高醫務人員對醫療核心制度的重視程度，促使醫務人員進一步規範醫療行為，從而確保醫療質量和醫療安全。

二、Do（執行）階段：完善質量管理組織體系

完善質量管理組織體系是醫療質量管理的關鍵，我院建立了醫院質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級質量管理體系，明確分工，認真履行職責，層層抓落實。

醫院層面成立醫院質量管理委員會，成員由院領導、科室主任組成，全面負責醫院醫療質量監督管理工作，定期對醫院醫療質量、核心制度進行分析，包括對單病種治癒好轉率、初診與確診符合率、平均確診天數、平均住院天數等內容進行管理集合評價。

院部下設醫療管理委員會、葯事管理委員會、感染管理委員會、護理管理委員會，輸血管理委員會、病案管理委員會等，各個管理委員會之間分工協作，相互配合，避免職責交叉，也需注意避免相互推諉。各個部門根據實際情況定期進行跨科室討論，將各科發現的醫療質量問題進行交流討論，匯總各個科室的意見建議，討論持續改進措施。

醫療質量的持續改進除了醫院層面的管理，還需各個科室和每一個醫務人員的全程參與，只有每一個醫護人員將醫療質量持續改進深入心中，醫院才能形成醫療質量持續改進文化氛圍。科室由科主任、科護士長牽頭，科室定期進行科室自查，對科室薄弱環節進行原因分析，追蹤整改效果。科室之間也可在科主任例會等平台交流科室自查經驗，形成相互溝通，共同進步的良好氛圍。

三、Check（檢查）階段：建立督查機制

3.1 科室自查

依據醫院醫療質量三級管理體系，科室質控小組每月定期對科室醫療核心制度進行自查。重點對核心制度本的登記、內容進行自查，督促科內醫師認真落實醫療核心制度，以確保每一醫療活動都能按制度實施。

3.2 現場督查

院領導定期帶領行政職能科室參加全院行政大查房，簡單問題現場解決，疑難問題提交院長辦公會討論。院長行政查房是院長帶領職能科室檢查工作、現場辦公、解決問題的途經，也是對職能科室工作的考核。

醫務科、質控辦、護理部定期到臨床一線科室對醫療文書、醫療核心制度本進行督查，每個治療組選擇兩份病歷，重點選取疑難危重病歷、醫師值班與交接班本、疑難危重病歷討論本、死亡病歷討論本，依據評分細則，逐一檢查。對重點科室如ICU、急診科、手術室等實行重點檢查。如到手術室現場督查手術醫師手術部位標識、手術安全核查全過程，避免手術核查「走過場」，定期到急診科查看首診負責制落實情況，看是否存在「推諉」病人現象。定期到ICU查看查對制度是否落實到位，避免出現未核對身份即進行診療活動。

四、Action（行動）階段：加強反饋與干預

4.1在科主任例會上通報督查結果

將醫療核心制度督查中發現的問題，在每周一科主任例會上通報、反饋，向全院公開，以期得到科主任高度重視，加強科室醫療質量管理，提高全院醫務人員醫療安全意識。

4.2 利用醫院平台進行再培訓

利用青年醫師論壇、住院醫師大會等平台，將近期糾紛中違反核心制度案例製成PPT，組織全院住院醫師、青年骨幹學習，並引以為戒。通過再培訓方式提高青年醫師對核心制度重視程度，避免青年醫師再次發生類似事件，減少醫療糾紛，加強醫療安全。

4.3誡勉談話

針對核心制度落實不到位的醫師，由醫務科進行誡勉談話。針對核心制度落實較差的科室進行深入訪談，由分管副院長或醫務科科長與科室主任進行「面對面」溝通、教育。誡勉談話的開展進一步規範了醫務人員的診療行為，更好地為患者提高高質量的醫療服務。

4.4 納入績效考核體系

將醫療核心制度落實情況納入綜合目標責任書，作為科室質量考核的重要指標，督查結果與科室績效收入掛鉤。涉及個人的納入個人檔案中，考核結果與職稱晉陞掛鉤。依託績效考核槓桿，引導科室加強核心制度落實監管，促使核心制度落實到位。

醫療核心制度貫穿於醫療護理管理的全過程，是保證醫療質量和醫療安全的重中之重。無論哪一項醫療工作都離不開PDCA的循環，每一項工作都需要經過計劃、執行計劃、檢查計劃、對計划進行調整並不斷改善這樣四個階段。醫療核心制度的落實的持續改進需要醫院和每一個醫護工作人員自覺參與，形成良好的意識氛圍，在不斷的PDCA循環過程中不斷改進。