探索嚴重燒傷患者的營養支持護理

探索嚴重燒傷患者的營養支持護理

[摘要]目的：探討嚴重燒傷患者營養療法中的護理經驗。方法：休克糾正後，實行早期胃腸道營養，4～7天靜脈營養液以能量為主，此後加強蛋白質、氨基酸及脂肪乳劑的補充。結果：68例均未出現體重明顯下降及營養不良，治療中也未發生嚴重併發症，全部治癒。創面癒合時間36～82天。結論：嚴重燒傷的營養支持宜採用胃腸道與靜脈營養相結合的原則，而護理 作至關重要。

[關鍵詞]灼傷；營養；I衄清蛋白；護理

隨著大面積燒傷治療水平日益提高，燒傷患者營養問題日趨受到重視，尤其是早期胃腸道營養，傳統觀點認為早期由於胃腸道黏膜因休克損傷，應當禁食。2000年，陳忠勇等 提出了早期胃腸道營養支持這一概念。2006年，解偉光進一步提出零禁食的概念，即對大面積燒傷患者休剋期不禁食，對燒傷早期胃腸道營養提出了全新的思路，期間國內諸多醫療機構也對燒傷早期胃腸道營養護理進行探索和研究，積累了豐富的臨床經驗。2007年1月至2008年6月，我科對68例嚴重燒傷患者加強了早期腸內、腸外綜合營養支持治療護理，取得滿意效果，現作報道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

68例中男45例，女23例；年齡19～36歲。其中汽油燒傷41例，熱液燙傷24例，電灼傷3例。燒傷面積50％ 一85％ ，以深Ⅱ。～Ⅲ。混合傷為主。

1.2 方法

患者在休剋期過後或休剋期末，視情況給予飲食，一般於傷後第4天行靜脈高營養治療，並視病情需要問斷輸新鮮血漿。以人院72 h的血液監測值作為對照(排除休克引起的血液濃縮致檢驗數值誤差)，與治療2周後血液檢測指標進行比較。

1.3 觀察指標

動態監測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白、總蛋白含量水平。

1.4 療效評定標準

顯效：創面無炎性反應，傷後14天癒合率100％ ，植皮成活率100％，各項監測指標正常；有效：治療後創面炎性反應1周內消失，傷後14天癒合率90％以上，植皮成活率90％ ，各項檢測指標接近正常；無效：創面炎性反應明顯，分泌物多，各類創面均延遲癒合，肉芽創面水腫，植皮成活率70％ ，常需多次植皮，各項監測指標都不正常，原有疾病加重或引發新的疾病甚至導致死亡。總有效率為顯效+有效。

1.5 統計學方法

採用t檢驗。

2.結果

68例均未發生嚴重併發症，全部治癒，創面癒合時間為(25.44±10.1)天，體溫恢復正常時間為(9.74±5.4)天。其中顯效44例(64.7％)，有效17例(25.0％)，無效7例(10.3％)，總有效率89.7％。所有患者各項指標均達到正常或接近正常，治療前後比較差異均有統計學意義(P<0.O1)(見表1)。

3.護理

3.1 胃腸內營養的基礎護理

胃腸道營養是燒傷患者能量攝人的主要來源。早期少量進食可促進胃腸功能恢復，減少腸道細菌移位，為此，患者在休剋期過後或休剋期末應給予流質飲食。患者人院後零禁食，從流質逐漸過渡到半流質、軟食，胃腸功能恢復以後再過渡到高蛋白飲食，一般約需2～7天。

對進食後有嘔吐、腹瀉等癥狀患者(絕大部分是小兒)暫緩進食，酌情給予助消化葯，一般癥狀都能很快消失，恢復進食。飲食多樣化，提供高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化飲食，少量多餐。妥善做好飲食護理工作，實行專人負責制，同時注意改進烹調口味，刺激患者食慾；解除或減少影響患者食慾的不良因素，對胃腸功能尚好但進食困難者，採用素膳或勻漿奶鼻飼營養。

3.2 靜脈營養的技術護理

由於嚴重燒傷患者的病情特點，燒傷後一段時間內熱能及營養成分不能完全由胃腸道攝人，可與靜脈高營養結合，即胃腸道營養與靜脈營養雙重措施治療。傷後4～7天靜脈高營養成分以碳水化合物、維生素、電解質及微量元素等為主，此後，以能量蛋白質、脂肪乳化劑、氨基酸均衡供給。周同靜脈營養採用靜脈留置針，一般首選上肢淺靜脈，如無條件再考慮選擇下肢或其他部位表淺靜脈，3～5天更換穿刺部位。休剋期主要是抗休克，不考慮靜脈營養，休剋期後靜脈營養成分以葡萄糖、氨基酸、血漿、電解質、維生素及微量元素等為主。傷後約5～7天再補充脂肪乳等靜脈高營養物質。維持時間一般2～3周。

3.3 靜脈營養護理

嚴重燒傷後周圍靜脈不易穿刺，而深靜脈置管成為嚴重燒傷患者護理中的常規操作技術。常見的徑路為頸內靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈等。在深靜脈置管高營養治療中，護理上應注意以下幾點：(1)放置導管時嚴格無菌操作，採用穿刺處向皮下潛行以形成較長的隧道，穿刺點每日用碘酒、乙醇消毒，更換無菌敷料。不宜從導管內輸血及抽血標本，嚴禁隨意拆卸接頭注射藥物。每次輸液結束時用肝素稀釋液或生理鹽水作正壓封管，並用無菌紗布包紮妥善同定，以便翌日再用。在治療期間，突然出現高熱、白細胞升高，除考慮存在感染因素外，應警惕導管性敗血症的可能，即應抽血培養、營養液培養、拔除導管，做導管末端細菌培養，暫停營養液輸入，加用廣譜抗生素等處理。

(2)營養液的配製要嚴格按操作規程進行，做到無菌操作，配製室嚴格消毒，或在空氣凈化台、層流空氣罩內操作。如無上述條件應在配製前用紫外線消毒空氣1 h。注意藥物的配伍禁忌。配製好營養液當日1次輸完，一般不超過24 h，絕不能隔日使用。

(3)在輸注過程中觀察患者的反應，及時調整輸液速度，記錄24 h出入量。每天收集24 h尿液送檢測尿素氮；每天測尿糖3～4次；隔目測血電解質濃度；每周檢查肝、腎功能、血紅蛋白、血清蛋白，並測體重，以評估營養改善情況及了解動態變化，並作出營養效果評估，報告醫生。

3.4 胃腸道營養護理

首先做好心理護理，向患者解釋飲食對燒傷治療的重要性。同時需了解患者以前的飲食愛好，習慣其以往的胃腸消化功能，以便科學、合理地安排營養。對於健康知識缺乏的患者實施腸內營養之前，應詳細解釋腸內營養的意義、重要性及實施方法。說明置鼻飼管是實施早期腸內營養的重要保證，告知患者配合要點，提供腸內營養支持能增加熱能和蛋白質的攝人，減少體重丟失，糾正負氮平衡，降低併發症。保護胃腸道黏膜，改善全身營養狀況，促進胃腸功能恢復。經常與患者溝通，了解腸內營養、心理生理反應，給予心理支持。需管飼營養的患者，選擇適合的軟管，插入後用紗帶固定。做好管飼常規護理，同時根據患者的耐受情況調整灌入速度，使用胃腸營養泵可維持100～150 ml/h速度持續泵人。注意營養液的溫度。妥善固定鼻飼管，防止滑脫移動、盤繞扭曲。每日輸注前後，均以溫開水沖洗管道，防止營養液殘留堵塞管腔。保證營養液合適溫度，一般調至38℃ 。勤觀察、巡視，調節合適滴速，因滴速太快容易發生腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐，太慢則不能按計劃完成輸液量。及時處理故障，熟練掌握輸液的使用方法。按計劃設置營養液輸入量、速度。加強巡視，及時識別並排除輸液故障。保證腸內營養計劃按時完成。正確記錄24 h進出量，觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化。定期檢查患者肝、腎功能及白蛋白的變化。

注意代謝併發症如高鈉、高氯、氮質血症、凝血酶原降低等。相關研究證實飼管患者40％ 發生高鉀血症，30％低磷血症，29％高血糖症。故在進行腸內營養過程中應每周對血液學和生化學指標進行監測。如有異常，應予以相應處理。

4.討論

大面積燙傷臨床較為多見，當發生中度以上燒傷時，除局部產生充血、水腫或細胞壞死及血管等病理改變以外，交感神經興奮，兒茶酚胺水平上升，胰高血脂素升高促進糖元分解，全身亦可產生不同程度的病理生理變化。其中，在代謝方面最主要的改變是超高代謝的出現 J。研究表明 J，高代謝反應是導致大面積燒傷患者死亡率增高的主要原因。

如能及時治療並提供足夠的能量，Ⅱ。創面及混合度創面癒合的機會和能力快，反之發生創面感染和進行性加深甚至產生膿毒血症。

休剋期腸道營養非常重要，在嚴重燒傷後6hSK經口或胃管滴入少量飲食，如中藥、營養液、米湯、豆漿、肉湯類等自然食品，再同時對患者進行適時腸內營養的補充。我們的體會是儘可能早地進行腸內營養的實施，可以減少腸道細菌移位，避免細菌及內毒素從腸道經門靜脈入肝臟，改善免疫功能，糾正負氮平衡。有下列情況者休剋期不宜進行腸道營養：休剋期有休克者、有精神癥狀者，並發中度以上呼吸道燒傷者等。對於營養液成分的研究多集中在理想的氮源、食譜中脂質佔總熱卡的比例以及各種氨基酸、脂肪酸等方面。因而從理論上提出燒傷後的理想食譜應該是高蛋白、低脂、低亞油酸，並含魚油、精氨酸、半胱氨酸、組氨酸、維生素A、C以及鋅的營養液。我們所採用的人工營養液能夠提供較高的能量和較為理想的營養素配比，在實施補充營養後，燒傷患者的熱量補充、血清白蛋白、體重和氮平衡等指標得到改善。

目前對燒傷後早期腸道營養的觀點幾乎已被接受。早期進行腸內營養的實施，可以減少腸道細菌移位，避免細菌及內毒素從腸道經門靜脈入肝臟，改善免疫功能，糾正負氮平衡。營養支持已經成為綜合治療手段之一。胃腸道營養是最安全、最經濟的營養支持基礎。但嚴重燒傷患者的胃腸功能常因傷勢嚴重而受影響，故應合理實施胃腸道營養與靜脈營養相結合的原則，以滿足患者所需的營養要素。

在實施胃腸道營養護理時，應掌握儘早開始、少量多餐、循序漸進的原則。飲食內容豐富、全面、均衡，並特別注意清潔衛生。深靜脈高營養治療巾十分強調無菌操作技術，認真做好導管的護理、營養液的配製及病情監測，以防止感染、代謝等併發症的發生。同時應注意燒傷患者的心理護理，提高戰勝疾病的信心。