分化型甲狀腺癌治療須知

甲狀腺癌一般分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌四種病理類型。占甲狀腺癌絕大部分的乳頭狀癌和濾泡狀癌，因其癌組織仍然保留正常甲狀腺細胞的攝碘能力，所以又稱為分化型甲狀腺癌。根據腫瘤複發的可能，分化型甲狀腺癌可以劃分為低危型和高危型。發病年齡<45歲，腫瘤直徑<1.0cm，沒有甲狀腺內和腺外播散的證據屬於低危型（即TNM分期Ⅰ期），占甲狀腺癌的85%。TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的病例都屬於高危型（TNM分期是根據腫瘤大小、周圍淋巴結受累情況和遠處轉移的分期）。與其他腫瘤不同, 分化型甲狀腺癌（DTC）及其轉移灶對放射碘（¹³¹I）治療敏感,分化型甲狀腺癌及其轉移灶的最佳治療方法是：甲狀腺手術+放射性碘治療+口服甲狀腺激素的「三階段」治療方法。

一. 甲狀腺外科手術可提供診斷和分期,除去甲狀腺癌瘤,並且為放射性消融術和血清甲狀腺球蛋白（Tg）監測作準備。手術切除可依癌細胞種類、腫瘤大小、病人年齡及是否有淋巴結轉移分為甲狀腺全切除術、甲狀腺近全切除術及甲狀腺全葉切除術；若有頸部淋巴結轉移則需作全甲狀腺切除術及頸部淋巴清掃術。甲狀腺乳頭狀癌在診斷時已有20％～50％有頸淋巴結轉移。因此在手術時，探查頸部雙側第4、5組淋巴結，即便無轉移亦宜將中央組(第Ⅵ組)淋巴結清除。擴大甲狀腺手術範圍可大大改善高風險患者的預後，即使對低風險患者，甲狀腺全切或近全切也可大大降低複發率。除腫瘤直徑小於1厘米且局限於甲狀腺內的低危型，均應行甲狀腺全切或近全切。甲狀腺癌切除範圍不足，不僅增加甲狀腺癌的複發率及縮短生存期，並造成以後放射碘（¹³¹I）治療及隨訪時監測的困難。因此首次手術的徹底完善有重要意義。甲狀腺手術後可能會出現的併發症包括：單側或雙側喉返神經傷害而造成聲音沙啞；甲狀腺功能低下，術後通常需終身服用甲狀腺素；或甲狀腺旁腺功能低下，必須注意血鈣的濃度，適時的補充鈣質。

二.術後放射碘（¹³¹I）治療包含兩個層次：一是採用¹³¹I清除DTC術後殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲；二是採用¹³¹I清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱清灶。DTC術後¹³¹I清甲的意義是降低局部複發，並便於在長期隨訪過程中用放射性碘全身掃描或TSH刺激後測定甲狀腺球蛋白（Tg）對疾病進行監控。該方法的使用使疾病的複發率和死亡率明顯下降。但在低危型乳頭狀甲狀腺癌的研究中未看到此方面的益處。

每次¹³¹I治療前的準備工作非常重要：(1)停服L—T4約2—3周，使體內的促甲狀腺激素（TSH）升高到30mU /L以上。少數不能耐受停用甲狀腺素者,或停用甲狀腺素後TSH不升高者,可在治療前使用基因重組人促甲狀腺激素(rhTSH)，在治療前連續兩天肌肉注射此葯，刺激殘餘的甲狀腺或甲狀腺腫瘤細胞攝取放射性碘，不用停用甲狀腺素（或是停四天即可）。(2) ¹³¹I治療前1～2周低碘飲食(<50 μg/日）。（3）治療前2天至治療後1周常規給予強的松10mg/次，每日三次。可減輕放射碘治療造成的頸部炎症腫脹。（4）放射性碘全身掃描(WBS)可了解是否有可攝取碘的術後殘留的正常甲狀腺組織和轉移病灶。當有較多殘留正常甲狀腺組織時就會妨礙¹³¹I對病變(如淋巴結轉移病灶、上縱隔或遠處轉移等病灶)的顯示。現在越來越多的研究不主張在消融之前行放射性碘全身掃描，主要是擔心掃描所用的¹³¹I會對隨後治療甲狀腺細胞攝取¹³¹I有阻抑作用。

放射碘使用方法為口服。首次清甲治療多採用固定劑量，即3.7 GBq（100 mCi）的¹³¹I。在部分患者中（尤其是低、中危患者），較低劑量（如30～75 mCi）也能有效完成清甲治療，但單次治療成功率可能偏低。中、高危DTC 患者兼顧清灶目的時，清甲治療的¹³¹I 劑量為3.7～7.4 GBq（100～200 mCi）。

¹³¹I放射性同位素治療是一種相當安全的療法，很少有極嚴重的併發症發生，大多屬於短暫性的副作用，包括：唾液腺輕微腫痛及輕微口乾之癥狀（因為唾液腺也會攝取放射碘而造成）、頸部輕微腫脹（可能因手術時殘存的原有甲狀腺組織較多，而出現甲狀腺炎）、暫時性的甲狀機能亢進等。由於正常的甲狀腺組織被放射碘破壞，因此必須終身服用甲狀腺素替代治療。

通常清甲治療後24～72小時開始（或繼續）口服甲狀腺激素，常規用藥為L-T4。清甲前殘留較多甲狀腺組織者，因清甲所用的¹³¹I破壞甲狀腺組織使甲狀腺激素不同程度釋放入血，故L-T4治療的起始時間可適當推遲，補充L-T4的劑量也宜逐步增加。

醫師會在治療後7到10天安排患者進行¹³¹I的全身掃描，看看癌細胞有沒有轉移到其它部位。與診斷性掃描相比，大劑量放射性碘治療後行全身掃描，可額外發現10％一26％的轉移病灶。新發現的病灶主要位於頸部、肺和縱隔。若體內還殘存有甲狀腺癌組織或有其它部位的轉移，可再次進行放射碘治療，通常重複¹³¹I治療時間間隔4一8個月，如腫瘤未完全消失，可再進行第二、第三次的治療。

¹³¹I清灶治療適用於無法手術切除，但具備攝碘功能的DTC轉移灶（包括局部淋巴結轉移和遠處轉移）。治療目的為清除病灶或部分緩解病情。首次¹³¹I清灶治療應在¹³¹I清甲後至少3個月後進行。重複清灶治療宜間隔4～8個月。單次¹³¹I清灶治療的經驗劑量為3.7～7.4G Bq（100～200 mCi）。

三.甲狀腺激素治療：甲狀腺激素治療可抑制人體血清促甲狀腺素，而血清促甲狀腺素能促進甲狀腺癌細胞的生長。因此，甲狀腺激素治療能夠去除促進甲狀腺癌細胞的生長環境，達到治療的目的。

甲狀腺激素治療的意義①維持甲狀腺的正常功能；②抑制垂體的促甲狀腺激素的分泌。故無論是甲狀腺全部切除，還是部分切除，均應用甲狀腺激素替代治療。

對長期存在高危甲狀腺癌患者，應將TSH保持在0．1 mU／L以下。對臨床已經治癒的高危患者應考慮將TSH保持在0．10—0．50 mU／L，5—10年。臨床完全痊癒，尤其低危患者將TSH保持在正常偏低的範圍(0.30一2 .00 mU／L)即可。

甲狀腺激素治療副反應主要為亞臨床甲亢相關的表現，如有缺血性心臟病者可誘發心絞痛、房顫；增加絕經後婦女骨質疏鬆的危險。因此,TSH抑制治療應同時考慮可能帶來的益處和潛在的不良反應風險,選擇個體化治療劑量。

四. 隨訪複查：對分化型甲狀腺癌患者長期隨訪的目標就是對可能複發的患者進行密切監測,早期檢出複發灶有助於對患者實施有效的治療。複發大多發生在手術後2～3年。大約5%～20%的分化型甲狀腺癌發生局部複發，10%～18%發生遠隔轉移。

對已清除全部甲狀腺（手術和¹³¹I清甲後）的DTC患者而言，體內應當不再有甲狀腺球蛋白（Tg）的來源；如果在血清中檢測到Tg，往往提示DTC病灶殘留或複發。基於這個原理，對已清除全部甲狀腺的DTC患者，選擇性應用血清基礎Tg（TSH 抑制狀態下）或TSH 刺激後（TSH >30 mU/L）的Tg 檢測。普遍認為，DTC患者經手術和¹³¹I清甲治療後，TSH抑制狀態下提示無病生存的Tg切點值為1 ng/mL；TSH 刺激後（TSH >30 mU/L）的Tg>2 ng/mL 可能是提示癌細胞存在的高度敏感指標。未完全切除甲狀腺的DTC 患者，術後每6個月檢測血清Tg（同時檢測TgAb）。對Tg 有持續升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢查進一步評估。血清Tg測定對小的頸淋巴結轉移灶及分化較差的腫瘤敏感性較差。

頸部超聲檢查對發現頸部癌腫轉移敏感性高,治療後6個月和12個月時應行頸部超聲檢查,評估甲狀腺和雙側頸淋巴結的情況,之後可根據病人血清Tg水平和複發的危險性每年複查一次,最少持續3～5年 。對可疑淋巴結可行穿刺活檢和（或）穿刺針沖洗液的Tg檢測。

腫瘤持續存在的高危和中危病人，消融治療後6～12個月應行診斷性全身放射性碘掃描(DXWBS)。但¹³¹I劑量要小或用¹²³I。由於消融治療後DXWBS的敏感性較低，故對那些臨床無殘餘腫瘤跡象。TSH抑制狀態下Tg測不到、超聲檢查陰性的低危病人不需常規進行DXWBS。此外，所有的癌症患者均應每年作一次胸部X光檢查，以查看是否有肺部轉移的情形。

在隨訪過程中發現局部轉移病灶(頸淋巴結腫大和軟組織腫塊)應優先採用手術切除。對不能手術切除或手術後殘留的病灶，DXWBS陽性者應行放射性碘治療。

對於多發小結節型的肺轉移，只要轉移灶能夠攝取¹³¹I，就應該繼續¹³¹I治療，因為這些甲狀腺癌患者治療後能夠獲得完全臨床緩解。孤立的骨轉移病灶應行手術徹底切除，可使存活率提高。對無法切除的骨轉移病灶可考慮放射性碘、X線外照射及動脈栓塞等治療。對中樞神經系統的轉移病變不論對放射性碘的吸收如何均應手術完全切除，可使生存時間明顯延長。如果手術不能切除者應行外照射治療。

對Tg陽性、¹³¹I掃描陰性、¹⁸FDG—PET顯像陽性，若病灶無法手術切除，應聯合L—T4抑制治療、外照射治療、甚至可以嘗試選擇酪氨酸激酶抑製劑等化學藥物治療。病情比較穩定者也可僅密切隨訪。

五.甲狀腺癌的術後分期: ( 1) 確定分化型甲狀腺癌患者的預後; (2) 制定術後輔助治療, 包括¹³¹I治療和TSH抑制治療,評估患者的複發和死亡風險; ( 3) 確定隨訪的強度和頻率, 對高危患者進行更密集的隨訪。

低危①沒有頸部轉移或遠處轉移；②手術完全切除所有原發病灶；③原發病灶沒有周圍侵潤；④原發病灶的組織學檢查無侵襲性表現、沒有血管侵潤；⑤首次131I治療僅可見甲狀腺位置有少量殘留組織、未見任何轉移灶。

中危①原發病灶有對周圍組織的輕度侵潤（鏡下侵潤）；②131I治療清除甲狀腺後，有能夠攝131I的轉移病灶清晰顯像；③原發病灶的組織學有侵襲性表現、有血管侵潤。

高危①原發病灶有對周圍明顯侵潤（肉眼可見的侵潤）；②手術沒有完全切除所有原發病灶；③有遠處轉移；④131I治療後可見的轉移灶與Tg的升高不成比例，Tg異常升高。

甲狀腺全切或近全切並進行了甲狀腺消融治療的病人，如果臨床無腫瘤表現、無腫瘤的影像學證據，在TsH抑制狀態下或刺激後未測到甲狀腺球蛋白，可認為腫瘤完全緩解。

與其它惡性腫瘤相比，甲狀腺癌的惡性程度發展相對緩慢。即使晚期分化型甲狀腺癌，在適當的手術治療、放射治療和內分泌治療後仍可長期生存，其10 年生存率可高達80%。因此，患了甲狀腺癌不用過分擔心，只要保持積極健康的心態和選擇合適的治療手段，就可以像健康人一樣地生活和工作。一般而言，甲狀腺癌的預後良好，如乳頭狀癌的二十年存活率可超過90﹪；濾泡癌的十年存活率約為80﹪；髓質癌的十年存活率約為60﹪至70﹪；其中只有未分化癌的死亡率較高，患者常在診斷確定後數月內死亡。

注意：我院目前只開展甲亢放射碘門診治療，北京開展甲狀腺癌放射碘治療醫院有北京協和醫院核醫學科，307醫院和海軍總院核醫學科。

附：輻射隔離防護

使用較大劑量的放射線治療時，必須在符合輻射防護標準有鉛屏壁的房間中隔離（根據規定，口服劑量大於30毫居里以上，必須住院隔離）。因為碘¹³¹I的物理半衰期為8天，加上腎臟尿排泄，一般治療後3到5天，體內的放射線活性就可降低至符合出院之標準。

因為¹³¹I具有放射性，為了減少他人的輻射接受量，建議您依治療劑量的高低採取適當的隔離防護措施，原則是與他人的距離越遠越好（輻射劑量大小與距離平方成反比），與他人接觸的時間則是越短越好。

◎ 接受低劑量治療者，至少在家隔離一周

1. 每天喝水至少1500~2000ml。

2. 避免與他人近距離、1公尺內或長時間接觸，尤其是小於八歲的小孩及孕婦。例如像搭乘公交、親吻、擁抱、性交、長時間在小空間中共處等行為都應避免。

◎ 接受高劑量治療者，需住院隔離3至5天

返家後第一周，應與45歲以下家人保持二公尺以上的距離、禁止抱孩童及嬰兒、每次如廁後應沖水2次。

返家後第二～第四周，與45歲以下家人，應保持一公尺距離，每天不得超過半小時。二公尺距離內，每天不得超過二小時；禁止抱孩童及嬰兒；每次如廁後沖水2次。

◎ 接受治療前後的飲食注意事項:

1. 服藥前３小時及後3小時內最好不要吃東西，以利放射碘的吸收

2. 治療前1－2周及治療後48小時內，必須停用甲狀腺素且吃低碘飲食，以提高甲狀腺癌細胞對碘131的吸收。

3. 不吃海帶、海菜、海苔、海產、巧克力、乳酪製品、加工或罐頭食物、加鹽的餅乾或麵包，選用無碘鹽。避免吃含碘藥物，如複合維他命，復方感冒藥，咳嗽藥水等。

4. 服藥３小時後及住院期間內，可口含酸梅或硬糖果，以刺激口水分泌，降低輻射線對唾液腺的傷害。

5. 服藥48小時後，可恢復服用甲狀腺素藥物。且生活飲食正常，沒有禁忌（亦可吃含碘食物）。

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