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傷寒雜病論慢慢教課程10(下)

傷寒雜病論慢慢教課程10(下)  JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程10(下) 桂林本7-22至7-31條【含:桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

10. 【7.27】、【7.28】:不要醫療過當。

【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之後。復下之」,大汗之後,又用了下法,但這裡不是醫壞,因為有的時候表邪用發汗法,有些表邪轉到裡面,變成陽明腑證,所以要用下法,這是一連串,不是誤治,但是即使不是誤治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受損很多,身體的水份一定不夠,經過了這麼多的療癒的過程,如果病人跟你講:「我好久都沒有尿了?」,你應該認為這是天經地義的事,因為他已經受了很多的損傷了,所以要等到身體自我療癒的機能回來,腸胃重新地吸收水份,再慢慢地產生津液,再轉輸到津液該去的地方,然後再有尿,這是理所當然的。

張仲景就說:「如果這樣的療癒過程之後,患者尿不太出,這是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」,就是不要理它,不要做什麼干涉,等等看,小便就會回來了。宋本「久久小便必自利。」是寫「後小便利者」,就是以致於後來小便回來了,病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方,比如說醫一個病人,醫到感冒快差不多了,折騰了兩天總算差不多了,患者說:「我尿不出來。」,你就心想「又有可以開藥的機會了」,就給患者吃利尿的藥,這會害死人,因為患者已經損傷兩次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很難好了,很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能,比如之前看到這患者又發汗又拉肚子,患者已經很虛了,如果再讓處於自我療癒的階段的病人,你覺得他血虛、陰虛,所以補血滋陰:地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去,這樣子病人不會得到滋養。

因為身體恢復運作,微微的陽氣要走通全身,達到療癒的效果,這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉,這時候如果滋陰,就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒,這時候如果因為之前損耗了津液,而隨意的投以滋陰的藥,會把病人害死。

在這些片段,在療癒的過程,必需要沉得住氣,不要做過當的治療,(過當的治療,就好像西醫說的化療,化療對人體有很大的損害,同樣的,在中醫的治療,也有過當的治療),這兩條是很有意義,因為這兩點,有一天,你的醫術比較熟練了,很容易手癢,發生治療過當,就在這種地方。

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條,都是第一遍讀《傷寒論》,保證讀完就忘了,至少我讀完第三遍、第四遍,我還覺得有讀過,我是覺得我讀完就會忘。

南投有一個老醫者,從小脾腫大,只有小學畢業,就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年,現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好,他身邊有一些幫忙他的小姐,也都是他醫好癌症的,用一些很普通的方,可以治到大病,醫術好得不得了。天底下,只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友,做二三十年,總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份,是即使讀到現在最無聊的條文,也會覺得自已開藥時,自己醫術有變好,每讀幾條,就會進步一點,這是很確實的感覺,當然這是一個慢慢修煉的過程,如果要變成天下萬包醫的境界,這要跟《傷寒論》做三十年的朋友,因為我不認為我一個教書匠,能幫你們做這件事,因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友,看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教,聽了也會忘記,或許有些方沒有用到,會忘記它的存在,我覺得它並不艱難,它表達很淺白,問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時,還是處在完全不能上手的狀態,所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》,我想不必期待太多,至少多學幾條,就有多學幾條的好處,家常感冒,總是愈來能愈處理得好,如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好,讀它二三十年,會有蠻奇妙的經驗。

11.【7.29】:誤治之後,陰陽兩虛,視病人的實際狀況,再給予方劑。

【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程,寫說「大汗之後。復下之。」,我說這不一定是誤治,因為正確的治療過程,也可能用這樣的方法,可是這條是「大下之後。復發汗。」,這樣就相當可能是誤治的狀況,因為感冒都是從表面到裡面,通常這種狀況是下了之後沒好,才發現自己錯了,然後才又再發汗,這樣子的過程,當然就會讓病人的損傷很大,我覺得中藥,尤其是《傷寒》的方子,很多方都是有病治病則病受之,沒病則人受之,如果是誤治的過程,人是會受損比較大的。

當用了下法,又用了汗法,身體不但有津液的損傷,而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程,就是本來不應該打這裡,打這裡,身體狀況亂七八糟,不但是津液受損,而且是元氣也會受損,當津液跟元氣都受損了,「其人必振寒。」,就這患者會虛冷到發抖的感覺,然後「脈微細。」脈就好虛,快把不出來,「所以然者。內外俱虛故。」之所以會變得這麼差,這是因為它的裏外都被弄虛了,因為如果是不適當的下法,腸胃都會被打得很虛,再發汗,表面的元氣會再虛一次,這樣的情況,患者的能量太不夠了,所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方,其實也蠻有道理,因為這個狀況,我們很難說一定給什麼方,因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的,【6.30】用甘草乾薑湯復其陽,再用芍藥甘草湯復其陰,就是當陰陽都弄得很虛時,張仲景提出先救陽再救陰的觀念,(這也是經方派變成火神派,先救陽再救陰的原則是存在的。),可是想想看,像甘草乾薑湯這麼溫和的方,它就說喝了之後要過了十二個鐘頭,人才會慢慢暖回來,也就是陰陽兩虛的人,要救陽也不能一下用太猛的陽藥,因為太猛了,這患者一下子被燒乾了,這一條當很多讀《傷寒論》的人,會很想當然去連接到後面【7.39】「發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」,因為很像,當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥,又有附子,很養陰,附子也很能養陽氣,可是歷代醫家在處理這條,也有人說在陰陽兩虛下,芍藥甘草湯都還有可能太猛,所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話,要用什麼方,大家要有一個考量,因為我覺得等到《傷寒論》上到後來,大概養成一些很奇怪的慣性,四逆湯就用下去了,但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛,四逆湯就有可能不是那麼適合了,所以實際上轉成什麼證再觀察,至少這樣的過程,我們要曉得,不一定是絕對什麼方法是最適合,要看病人的狀況,病人的手腳到底有多冰,渴不渴、有沒有身體僵硬?有沒有抽筋的現象?再決定要用什麼方。如果不是感冒,只是一個人單純地「比別人怕冷」,那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。

12. 【7.30】:感冒看過西醫,打過點滴、退燒藥,再看中醫,常見的狀況。

【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事,到今天其實退燒針、打點滴,都會有同樣的效果,就是讓自己的陽氣忽然冷掉,讓邪氣內陷,如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼,或者看個西醫,打個點滴、退個燒,再跟你說他很難過,你又想收這個爛攤子,讓他發汗,最後可能出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜,但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係,這兩條在臨床上蠻少見到的,但在學習的過程,會給我很大的快感,因為它可以讓你看到,張仲景的醫學,可以有那麼細,可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

【7.30】是以不當治療作為開頭,先用下法,再用汗法,這患者就發生白天很煩躁,不得眠,患者會想說是病人應該多休息,但是翻來翻去,會覺得躺著很難過,這是「煩躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得著,而是躺著非常不安穩,而且心情也是非常煩亂,這樣的狀況。

下過,也發過汗了,理論上感冒也打得差不多了,為什麼在床上會滾來滾去,那麼難過呢?這裡小心,不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證,這差太多了。那還有一個奇怪的特徵:到了晚上天黑,就躺得比較平,到了第二天,天亮,又繼續煩躁,就是有很明顯的晝夜的差別,然後患者脈證是「不嘔。不渴。無表證。脈沉而微」,(張仲景的書,口渴常是標示往陽明去的可能性,因為陽明病,無論是白虎湯證,還是承氣湯證,人都會很乾渴),不渴,所以這個煩躁,很可能不是屬於陽明,(這些條文,是很實用的,幫人看病時,是要把這些條文,一條一條排除,才能找到到底是什麼病),因為有的時候,看到這人煩躁,「不嘔。不渴。無表證。」,還沒等到晚上,就先開藥了,但是煩躁時,要先看有沒有符合這些條件,如果沒有口渴、想吐的感覺,(口渴標示是陽明,想吐一般是少陽,標示的意思是決定這患者有否少陽證,也不是光看嘔吐,可以問患者側面按會不會痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少陽的一整個區塊都可以問診一次,我看陳助教在幫人看病,都會問一些很不相干無聊的問題,每問一個問題,病人都說:「我這沒有。你這醫生好爛,都說不準。」,這不是說不準,要把這些條件排除掉,問了才知道這條經不用處理),無表證,(如果這病人還是在太陽區塊,風邪寒邪還在人體表面,這個人怕風怕冷脈浮,這些都是太陽病的指標),現在沒有三陽的指標,脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示,因為有人說沒有,有人說有,就是【7.30】脈是沉微,【7.31】是沉遲的,一條是脈沉微,一條是脈沉遲,到底標示是什麼?像陳大劑,我覺的他提示這標示還蠻有意義,他說:「脈沉微,或是脈沉遲,六經傳變中,脈沉微是少陰病,脈沉遲是太陰病,也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來,如果是少陰區塊在努力,就是脈沉微,如果是太陰區塊在努力,就是脈沉遲。」這是一個說法,而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

而「身無大熱」,在這一條也是一個很重要的重點,因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過,本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方,被誤下了,就邪氣就全陷進來了,然後再緊急發汗,原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪,現在全部被扯進來,再全部被丟出去,身體可能會發生一個狀態,營氣本來就走在脈管,所以比較沒有問題,但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散,而邪氣還沒被去乾淨,身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態,而且這衛氣還摻雜邪氣,當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裡面,身體會有煩躁的特徵(教太陽篇時,說人的衛氣是白天出來保護我們,到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息,得到滋養,第二天才再出來,所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天屬衛,晚上屬營,所以說要早睡,可以讓衛氣跑到營氣裏去休息,如果一個人衛氣很弱,又摻雜邪氣,白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰,可是打不掉邪氣,當正氣不能擺脫掉邪氣時,人會煩躁),白天處於衛氣的時間,它很努力地工作,想把邪氣打掉又打不掉,這患者煩躁的不得了,到了晚上,衛氣就收到營氣裏休息,這樣就不打了,就剩下一堆爛攤子,所以晚上就沒有特別的感覺。

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑,乾薑附子湯的走法,剛好是補到衛氣,另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文(將來教柴胡湯時,會教到熱入血室的問題:【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。),就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的,女人在月經來的期間,如果感冒,感冒會呈現一種特殊的狀況,因為前面講麻黃湯證,不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血,就可以把邪氣噴出去,感冒就會好,可見身體如果有血要流出去時,是一個可以趁機可以排邪氣的機會,所以鼻血又稱紅汗,女人月經期間到了,也是等於有血要離開身體,身體的抵抗機能,就會把邪氣都往月經的血裡面丟,身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊,把它丟掉子宮的血裡面,可以藉著路徑是少陽區塊,身體側邊的三焦之氣流動的地方,藉著這個區塊來丟,所以女人在月經期間的感冒,常常會轉成少陽病的小柴胡湯證,比如說,我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒,一把脈,脈變成弦脈,而不是浮脈,就問她是否是月經來了,她說對,就是月經來,自然的所有的病邪會跑到血裏去,隨著血出去,在這個月經要來的轉移過程時候,身體要把病邪轉到經血裏去排除,那個時候,《傷寒論》就有這個條文,說這個女人會「晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。」就是白天會很清醒,動作好像還好,晚上就會好像跟看不見的人講話,張仲景就說,這不用理她,等月經血流出去了,就會好了,所以當邪氣跑到營血之中時,人就會產生跟【7.30】相反的狀況,就是白天好好的,晚上發瘋,因為我們就知道,《傷寒論》裡面有成對的條文存在,而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走,就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。

至於「脈沉而微」,這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事,另一點,也可以說是人的脈,剛按到就覺得很有力,就知道這脈是浮起來的,按到底下,才知道這脈,表是這脈是沉的,人比較表面的氣是衛氣,比較裡面的氣是營氣,脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂(衛氣)被拆掉,所以把到的脈,是沒有屋頂的脈,陳大劑在講這件事就是說:「太陽區塊的衛氣,已經因為亂醫一通被剝掉了,然後剩下太陽底下的少陰頂著,上面的一層衛氣被剝掉(這有一個特徵,就是身無大熱),衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪,照理說會發高燒,可是卻沒有高燒,燒不太動的樣子,所以正氣其實是很弱的,如何去補充衛氣呢?

在這邊,我們之前說,表陽虛,衛氣裡面陽氣不夠,於是這患者就會瘋狂流汗不止,要虛脫一樣,然後小便不利,是用桂枝加附子湯,桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑,這裡為什麼不用桂枝附子湯?因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由,(今天這堂課一開始時就說:「有些時候,可以透過太陰走太陽,有些時候,要透過少陰去走太陽,因為太陽是得到很多不同資源的區域。」),桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的,可是這地方的太陽最需要的支援,不是來自太陰,而是來自少陰,所以它所呈現的脈是脈沉微,而不是脈沉遲,這是有此一說,但這是蠻合理的。

13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法

乾薑附子湯,其實附子這味藥,不一定會讓人覺得很熱,也就是附子的力量是純陽的,但是它的力量比較是在於走通人的全身,所以它推送藥的速度很好,但附子這味藥卻不一定是熱藥,附子要熱的話,要加乾薑,為乾薑可以提供相當的暖度,讓附子帶著乾薑去運行,這樣才有暖的感覺,(先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯,它就是甘草跟乾薑兩味藥,讓甘草這樣很緩的藥,讓乾薑慢慢地發揮,這人才會慢慢地變暖,如果要這人快點變暖,就可以甘草乾薑加附子的四逆湯,桂林本的四逆湯是有人參,而宋本沒有人參,四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子),四逆湯在這裡為什麼不用?因為四逆湯一旦有了甘草,第一個,藥效會變得比較緩和;第二個是,凡是用了甘草的藥,這個藥會變成從中焦作用,(比如說脾胃跟肌肉是一體的,一旦用了甘草,藥就會從肌肉裏傳過去,所以手腳很平均地慢慢地暖回來,這是四逆湯的藥性),現在要修復的不是手腳冷,而是最表面的一層衛氣沒有了,要讓藥走到更表面去,愈陰柔、濃的藥,愈走裡面,藥性愈粗糙,陽就比較多,愈走外面,這是藥的精粗,乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了,它的粗糙來自於首先乾薑一兩,桂林本是寫炮,而宋本是寫不炮,炮不炮都可以,(傷寒方如果寫乾薑要炮,不可以用藥房的炮薑,因為藥房的炮薑已經是燒成炭,不熱了,張仲景寫的乾薑炮,是把乾薑再烤一下,讓乾薑熱力再溫和一點,而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了,沒什麼用),附子是一枚,桂林本是寫炮附子,宋本是寫一枚生附子,這裡用生附或炮附都還可以,生附子一枚是確實有漢代的三兩,可是炮附子就沒漢代的三兩,我通常用藥,不管是生或炮附子,我都會用到漢制三兩(摺合今日約一兩)這麼多,乾薑一、附子三的比例,因為現在附子的品質已經在下降,用多一點,感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水,頓服(頓服就是一次喝下去),藥煮愈久,藥性愈柔和,像是桂枝湯七碗水煮成三碗水,煎煮的時間有四碗水這麼多,有四個時間單位,而四逆湯是只有1.8單位,後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,讓這藥比較偏陰柔,小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久,這個方煮這麼短的時間,就是要取藥性的最陽最粗的部份,不過這個煮法上,我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險,如果是用炭爐煮或煎藥爐煮,都不太險,但用瓦斯爐煮,會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態,因為附子的毒性是要經過煎煮的,讓附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同學吃真武湯被麻倒了,如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話,我想炮附子還是到生元去買,因為生元的炮附子確定是不毒的,所以煮的時間短沒關係,一般我們家附近買的炮附子,很快火的煮,通常會被麻倒),附子要分解它的毒性是滾的厲害,分解的愈快,曾經教桂枝湯時估計過,桂枝湯的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的時間單位,如果是用古時候的時間單位炭火來看,可能是半個鐘頭就煮好了,意味著這裡只要15分鐘就煮完了,如果是用瓦煲用炭爐煮,它的爐火真的是很旺,熱度很高,鍋子一放上去,沒幾分鐘就火大開,如果是那麼強烈的火,有可能在15分鐘內附子毒性分解完,可是一般瓦斯爐,小小火可能沒有辦法,用瓦斯爐或煎藥爐,要一個鐘頭才有辦法,確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。附子如果要用古時候的煮法,比較險一點,但不是沒有希望,瓦斯爐跟煎藥爐,寧可讓它煎慢一點,讓它滾的時間有到一個鐘頭,讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮,科中乾薑1附子3,但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的,順天還不會,莊松榮有多好,我不知道。

14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較

如果是生附子用在這個方(宋本是用生附子),生附子是有破陰實的效果,因為藥性生用比較偏瀉,熟用比較偏補,生附子比較能把衛分的邪氣趕出來,衛分的邪氣不走,是因衛分的陽氣太弱了,所以邪氣才摻雜在裡面,這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣,它邪氣自然也留不下來,所以這方子用生附、炮附子差別不會很大,如果生附子跟薑一起煮之後,它的藥效會有點像炮附子,所以就當做生附、炮附之間,一般煮《傷寒論》的方劑,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是這裡是一枚附子只煮成一碗,所以這裡附子的濃度是很濃的,一次就喝下去,一般的醫生是說,如果喝一次沒有好透,就喝四逆湯收工,這湯就喝一次,這湯喝下去後,藥煮時間那麼短,藥性還那麼粗,乾薑附子這兩種最陽的藥,因為甘草乾薑湯吃下去後,(生薑會跑,乾薑不會跑),暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方,慢慢地肺氣變暖了,經由肺跟全身的氣是相通,所以全身慢慢暖回來,所以甘草乾薑湯,是走肺的。而多一個附子的四逆湯,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,會往最表面衝,一旦失去了甘草,這藥就失去中間軸的坐標點,哪裏屬最陽的部份,就往哪裏走了,所以就可以到達身體的表面。

另外一點,如果用單純的說法,四逆湯是用來救逆回陽,(回陽當然是回腎陽),少一味甘草的乾薑附子湯,它的作用點,大概也是以腎為主,因為附子大概也是比較以腎為主的藥,如果把四逆湯能暖腎陽的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖腎陽的效果就會突然變得很猛,很猛的效果是怎麼作用?腎是少陰區塊,如果要把一個很熱的藥丟到少陰,又故意讓這熱藥會跑留不住,就從少陰屋頂衝破跑到太陽來,就會把太陽層破洞補起來,把這藥故意丟進少陰,丟進少陰容不下的藥,讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子裡面會讓人想到讓跟下一條相比,它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。而下一條是從太陰。

可是可能這裡還會給人留下一個疑點,就是:如何能斷定這個方,的確能修補到人的衛氣呢?附子暖腎,乾薑暖脾,為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的?如何知道一定會補到「衛氣」,用藥只到講到形而下,它都是虛幻的,這一堂課從開始講到營衛的問題,我想學西醫的一定會覺得很怪,因為營衛的問題是非常形而上的醫學,用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補到衛氣?我自已做了一個實驗,在這本書前面篇章,有一個部份是在講奇經八脈之病,這書也是講一些原則,它說:「奇經八脈裡面,有個陽維脈,是維繫著人身體的陽跟脈,陽維脈如果的受傷了,這人的皮膚會總是濕濕地,皮膚總是濕濕的,好像摸到青蛙的皮膚,好像是市場裏的雞皮,涼涼的,但也不是出汗,不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈,就要調衛氣」,最直接調衛氣的方,就是乾薑附子湯。我請這種患者喝過(大約煮了四十五分),喝了幾次,再摸他的皮膚,果然就乾了,所以這湯能修補到衛分。

這種「皮膚常濕」的狀況,如何跟流汗搞清楚?觸感是不同的,從這點來看,這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子,可以走到哪裏或再走到哪裏。

15.喘的分別

學這些東西時,最好有橫向整理的思考角度,就好比說當每個條文出現同樣的字,比如說:「煩躁」,就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」,可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥,《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文,吳茱萸湯也有「煩躁」,要去思考同樣是「煩躁」,到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的,這是大家複習功課時,要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧。

比如說當看到太陽篇的「喘」,就要想到《傷寒論》那幾處有喘,比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」,這些要如何分?麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱,所以右手的寸脈是鼓起來的,咳是乾咳,是鏗鏗地聲音,小青龍湯證有咳的話,吐出來的痰一定是稀稀的,是肺裏的水太多了,麻黃湯的喘,一定是脈浮緊,怕冷無汗,葛根芩連湯的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子為主證,桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩,一般是惡風,呼吸道開始不順。

所以學《傷寒論》這些地方的功課,是不可以偷懶,就是同樣是一個喘,要分得出那些喘,如果真的做了這些功課,我想會覺得學《傷寒論》學得很心安,因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一,是非常切合實際,如果不是從這個角度去接觸中醫,而是腦海裡面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等,如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證,都不是什麼腑什麼臟的實虛,或者剛才所提的病人常自汗出,這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係,所以一般中醫在講的黑話,根本湊不到《傷寒論》裏的範圍,所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面,這種分法,並不完全對應那一臟那一腑,而是人體有這些別的層面,今天要談的層面是非常粗淺的,同學學到風濕篇時,會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證,就是這樣一個分層的方式,是臨床醫學非常有效的處理方法,可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍,所以人的最表一層衛氣如果出現破洞,就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf/p38,有日夜輕重的治法,是陳士鐸的方子,傅青主也有,但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式,《石室秘錄》有「天師曰」等,是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方,傅青主的年代比陳士鐸要早,如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸,奇怪的是相比之下,陳士鐸的是完整版,而傅青主的男女科,像是殘缺版,怎麼會後來比前面更完整,會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派,把東西交給陳士鐸?這個想法有它一定的可能性,因為傅青主的晚年,跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了,種種的流傳指標不可考。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的,《石室秘錄》的天師說:「白天病變得比較嚴重,發寒發熱,白天燒晚上不燒,就要天亮前先喝藥,趁衛氣出來前,把邪氣抽乾淨。」,因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處,像張仲景是從少陰去開太陰,像傅青主則是從三焦去開太陽,是走柴胡湯的系統,就是從三焦之氣開出去,然後把邪氣趕開,因為衛氣有四個源頭,所以走那個都是對的,用柴胡系的藥,三焦開太陽,然後用一些袪邪氣的藥,走三焦,一樣可以做到他想做的事情,這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

16.子宮肌瘤傅青主的治法

治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了,傅青主的方,顯得可有可無。

但是晚上這個治法,傅青主這個方子就用得很漂亮了,用了很多滋陰的藥,然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥,傅青主在陰藥裏袪邪的藥,他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生,就是一般對付腫瘤,大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草,這些又毒又厲害的藥,腫瘤沒去掉,命已經去掉半條,那種藥都顯得很蠻,很沒醫術可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊,鱉是在水裏鑽泥巴的,如果身體裏的血分跟陰分有邪,丟一隻鱉就會挖,就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢一起嚼,銅錢就會爛掉,所以能夠化堅消積,可是吃到人體,又害處不大,就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤,這樣的用藥是非常之漂亮,因為這樣用藥很沒有傷害性,就是能夠去除邪氣,而且不傷正氣,這裡鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來,這算是用藥用的很漂亮的作法,所以如果這人是晚上特別病的嚴重,就用這個方法,這兩個方子可以通用在很多地方的。當然真正治子宮肌瘤,經方的強項還是抓主證,不是死守什麼方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也變小;月經篇太多的、出血塊的,用芎歸艾湯、膠薑湯,治血的時候順便肌瘤就醫到了。要抓主證,不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發寒熱,且帶有一點煩燥,代表陰邪裏還有陽邪,就加一些補氣藥。

其實張仲景講說:「白天煩躁不得眠,晚上安靜,或是白天安寧,晚上會發神經亂講話。」,這些雖然都是有道理,可是卻不是絕對的道理,白天煩躁不得眠,代表還有一點衛氣可以邪氣抗爭,如果衛氣已經虛弱到沒有,那麼他連白天都不會煩躁,就是全天候下班,就沒有上下班問題,所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況,將來教到少陰厥陰,有些情況真的是已經是完全亡陽了,陽氣已經完全沒有了,那又是另外一番景象,這條一般醫家稱「無陽證」,不說「亡陽證」,因為真正的亡陽證還可以更多一點。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽,傅青主的方讓我們看到,可以從少陽去救太陽。

17. 【7.31】:桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。

【7.31】發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說由太陰去救太陽,病證是很簡單,可是日常生活中要辨這個證,還真的要整本《傷寒論》要很熟才行,就是發過汗,這人的津液被損耗,「身疼痛」,讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛,這主證還能用嗎?

我覺得學仲景方,要會「消去法」,就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況,有幾個方跟這方很容易混雜,比如說麻黃湯證也會身疼痛,可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」,而不是「脈沉遲」,在少陰篇有一個方附子湯(附子湯是真武湯變出來的),它的效果有點像灸關元,張仲景說:「附子湯跟灸關元二擇一。」,人覺得背上發冷,因為灸了關元,命門火夠了陽氣上來,背就不會冷了。治療背上發冷的附子湯,另外有一個主證是「身體疼痛,脈是沉的」,跟【7.31】簡直是分不出來,唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」,如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷。」,這證狀是附子湯,而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯(亦稱桂枝新加湯,桂枝湯再新改一個版本,長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍藥還加芍藥,宋本是用芍藥四兩,宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯),所以如果是麻黃湯的身疼痛,是因為寒氣鑽進來,中國人說不通則痛,有寒氣鑽進來了,所以氣血運行不動,就痛了,如果是附子湯,就是身體這裡那裏都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子,比如說月經來的時候,如果「身疼痛。脈沉遲者。」是很容易用桂枝新加湯的,月經來的時候,是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的,就用附子湯,也有人月經來時,嘴唇乾燥,手心發熱,是溫經湯,這是月經不舒服時,就有很多的主證,可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」,這兩個方劑,常常產後或月經後會用到。

18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類

血管裏是營氣外面是衛氣,一個人發汗後,也沒什麼其它大病,為什麼會脈沉遲而身疼痛,像剛才說乾薑附子湯時,下過之後又發汗,人身體的屋頂掀掉了,只剩下少陰撐,一般發汗後,汗水出去,衛分會變得比較乾燥,因為水流失了,脈沉遲,遲脈在這條不太有意義,因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少,但是這一個湯證,其實不是針對遲脈,它的脈其實是緩脈加澀脈,也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢,但是脈把起來有點溫吞吞,這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈,動得那麼不流利,有澀脈的感覺,遲脈會有緩脈跟澀脈的調子,手感上來講,就會覺得跳得有點拖泥帶水,所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什麼脈會沉遲?通常這種人是營血之中,營分裏的血或水分不夠,發汗之後傷了津液,所以營分要供應衛分津液的能力,還沒有恢復,衛分的津液要從哪裏來?從營血來,營血的津液從脾胃吸收,所以當營血的津液不夠時,太陽表的衛分就跟脾胃求救,幫身體吸收水的是脾臟,幫身體排出水的是腎臟,當然是要向脾臟叫救命,當向脾臟求救時,脈就沉遲,這是屬於太陰病的脈像,另外一方面,脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

為什麼津液不夠,身體會痛?

人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈,但是經絡經脈以外的地方,人體就沒有生命能在流動了嗎?其實還是有,這些比較分支小的生命能,中醫書裏稱孫絡(音遜絡),就是低一級的小分絡,在這裡本來是有很多的能量在流動,而人體的氣的流動是需要水當它的媒體,所以人體的氣跟水是很難分開的東西,當營分不能供應足夠的水分時,孫絡流動就會不通,這不通就跟摔跤瘀青的地方,或長膿包發炎的地方會痛一樣,因為氣血被淤塞住了,都是不通則痛。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分,這是一個最需要做的事情,所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣,而桂枝新加湯是補充衛分的津液,因為要從營分把津液送過去,所以是以桂枝湯當底子,從太陰開太陽的路子,所以不用乾薑附子湯,乾薑附子湯送不了津液過去,但桂枝湯要送津液,要加補充津液的藥,加了人參(張仲景津液不足就用人參),這個證狀比較有效應該是西洋參,不然就用東洋參,黨參效果差一點,紅參就沒用,粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的,一般比較不用那麼計較,黨參也可以,加兩倍,但生薑要加多,因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動,用生薑才能分叉出去,在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了,接下來要開津液能夠到衛分,所以生薑要多一點,才能開出去,其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的,這裡宋本是芍藥加成四兩,而桂林本芍藥不放,這個差別,並不會造成藥性的太大影響,因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義,因為桂枝往外開,芍藥往裏收,這是基本結構,如果桂枝往外開時,已經背負了人參,芍藥就不需要那麼多,人參是一個跑得很慢的藥,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要來收它,而且桂枝向外衝的力道,由於生薑加量了,都會分消掉了,它還沒走到底,旁邊就已經漏光了(就像有條穿孔的水管),所以桂枝到最後也沒什麼衝力,不需要芍藥來收它,因為桂枝已經擔負了人參的重量,又有生薑來分消它,所以桂枝的衝力,不用芍藥來收它,這是直接以補充衛分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK,因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效,只是加了芍藥(芍藥能把靜脈血收回來,芍藥讓血回到肝臟來養血),加了芍藥的版本,就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」,但手腳冰冷是附子湯,以這樣的前提來看待它,如果新加湯證是發生在月經之後或生產後,因為產後如果受點風寒,有可能會變成這個證,因為當月經之後或生產後,會有血虛的狀況,血虛的狀況,會讓血沒有辦法提供足夠的津液,所以要用芍藥加強養血的效果,這是對的,所以月經之後或生產後的新加湯證,通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點,如果辨出是新加湯證,可以用不加芍藥的版本。一個人營血不足,津液太少,不可以加地黃來滋陰,因為加了地黃(地黃是連麻黃都可以束住的藥)生薑就出不來了,所以不是滋陰藥都可以用,只是要把一點點的血中之水開到衛分,張仲景就做了一個桂枝新加湯,像這樣細微的醫術,看《傷寒論》會讓人驚訝,處理人體處理到這樣,這是蠻驚人的。

19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯,治療血中水太多

還有跟新加方相反的方,因為這方子是在說如果血管裡面的水太少,人會有「身疼痛。脈沉遲」的狀況,它要告訴我們的是,如果要補充衛分的水分,最好走營分補充過去,是走桂枝湯的路線,而不是走乾薑附子湯的路線,因為走不通。

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應,另外一個跟它相反的狀況,如果一個人的營分裡面水太多,如果一個人的血管裏水分太多,這個人會坐在椅子上看天花板,會覺得天花板在轉,這是澤瀉湯證,從這裡就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭,是澤瀉湯,(澤瀉湯是把血液裡面多餘的水拔掉),這些用藥相反的地方,張仲景書中寫的很過癮,為什麼不是伏苓、豬苓?因為澤瀉是去血中之水,伏苓、豬苓是用陽氣引導水份,澤瀉是從已經是液體的血之中,把不要的水再抓出來。

看到張仲景這樣的教醫術,實在是很幸運的事,張仲景教水循環,就一點一滴很細的告訴你,張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西,西醫的人體結構是比較容易看到,因為只要把人剖開就可以看到,張仲景完成的人體結構學,很多氣的運化等,都是形而上的東西,他要告訴你的人體結構,你也可以不相信,所以他必須把每個人體結構學的看法上面,會有什麼證狀,而另外一個角度來看,會有什麼證狀,對比來看,讓你可以互相反證,知道這種人體結構真的存在,又另外告訴你,用什麼方劑來治療,證明人體結構真的存在,但都不是肉眼看得到的東西,所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式,讓我們這些沒有開天眼的凡人,也能看到靈能者看到的人體,《傷寒論》學久了,腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面,雖然沒有靈能,但可以抓住非五官世界的存在,我覺得學習《傷寒論》,不只醫病那麼簡單,對於活在這世界的感覺,會有一定程度的影響。

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