傷寒雜病論慢慢教課程10（下）

10. 【7.27】、【7.28】：不要醫療過當。

【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之後。復下之」，大汗之後，又用了下法，但這裡不是醫壞，因為有的時候表邪用發汗法，有些表邪轉到裡面，變成陽明腑證，所以要用下法，這是一連串，不是誤治，但是即使不是誤治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受損很多，身體的水份一定不夠，經過了這麼多的療癒的過程，如果病人跟你講：「我好久都沒有尿了？」，你應該認為這是天經地義的事，因為他已經受了很多的損傷了，所以要等到身體自我療癒的機能回來，腸胃重新地吸收水份，再慢慢地產生津液，再轉輸到津液該去的地方，然後再有尿，這是理所當然的。

張仲景就說：「如果這樣的療癒過程之後，患者尿不太出，這是津液跑掉太多了，亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」，就是不要理它，不要做什麼干涉，等等看，小便就會回來了。宋本「久久小便必自利。」是寫「後小便利者」，就是以致於後來小便回來了，病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方，比如說醫一個病人，醫到感冒快差不多了，折騰了兩天總算差不多了，患者說：「我尿不出來。」，你就心想「又有可以開藥的機會了」，就給患者吃利尿的藥，這會害死人，因為患者已經損傷兩次了，再利尿一次，就是第三次了，病就很難好了，很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能，比如之前看到這患者又發汗又拉肚子，患者已經很虛了，如果再讓處於自我療癒的階段的病人，你覺得他血虛、陰虛，所以補血滋陰：地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去，這樣子病人不會得到滋養。

因為身體恢復運作，微微的陽氣要走通全身，達到療癒的效果，這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉，這時候如果滋陰，就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒，這時候如果因為之前損耗了津液，而隨意的投以滋陰的藥，會把病人害死。

在這些片段，在療癒的過程，必需要沉得住氣，不要做過當的治療，（過當的治療，就好像西醫說的化療，化療對人體有很大的損害，同樣的，在中醫的治療，也有過當的治療），這兩條是很有意義，因為這兩點，有一天，你的醫術比較熟練了，很容易手癢，發生治療過當，就在這種地方。

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條，都是第一遍讀《傷寒論》，保證讀完就忘了，至少我讀完第三遍、第四遍，我還覺得有讀過，我是覺得我讀完就會忘。

南投有一個老醫者，從小脾腫大，只有小學畢業，就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年，現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好，他身邊有一些幫忙他的小姐，也都是他醫好癌症的，用一些很普通的方，可以治到大病，醫術好得不得了。天底下，只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友，做二三十年，總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份，是即使讀到現在最無聊的條文，也會覺得自已開藥時，自己醫術有變好，每讀幾條，就會進步一點，這是很確實的感覺，當然這是一個慢慢修煉的過程，如果要變成天下萬包醫的境界，這要跟《傷寒論》做三十年的朋友，因為我不認為我一個教書匠，能幫你們做這件事，因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友，看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教，聽了也會忘記，或許有些方沒有用到，會忘記它的存在，我覺得它並不艱難，它表達很淺白，問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時，還是處在完全不能上手的狀態，所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》，我想不必期待太多，至少多學幾條，就有多學幾條的好處，家常感冒，總是愈來能愈處理得好，如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好，讀它二三十年，會有蠻奇妙的經驗。

11.【7.29】：誤治之後，陰陽兩虛，視病人的實際狀況，再給予方劑。

【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程，寫說「大汗之後。復下之。」，我說這不一定是誤治，因為正確的治療過程，也可能用這樣的方法，可是這條是「大下之後。復發汗。」，這樣就相當可能是誤治的狀況，因為感冒都是從表面到裡面，通常這種狀況是下了之後沒好，才發現自己錯了，然後才又再發汗，這樣子的過程，當然就會讓病人的損傷很大，我覺得中藥，尤其是《傷寒》的方子，很多方都是有病治病則病受之，沒病則人受之，如果是誤治的過程，人是會受損比較大的。

當用了下法，又用了汗法，身體不但有津液的損傷，而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程，就是本來不應該打這裡，打這裡，身體狀況亂七八糟，不但是津液受損，而且是元氣也會受損，當津液跟元氣都受損了，「其人必振寒。」，就這患者會虛冷到發抖的感覺，然後「脈微細。」脈就好虛，快把不出來，「所以然者。內外俱虛故。」之所以會變得這麼差，這是因為它的裏外都被弄虛了，因為如果是不適當的下法，腸胃都會被打得很虛，再發汗，表面的元氣會再虛一次，這樣的情況，患者的能量太不夠了，所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方，其實也蠻有道理，因為這個狀況，我們很難說一定給什麼方，因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的，【6.30】用甘草乾薑湯復其陽，再用芍藥甘草湯復其陰，就是當陰陽都弄得很虛時，張仲景提出先救陽再救陰的觀念，（這也是經方派變成火神派，先救陽再救陰的原則是存在的。），可是想想看，像甘草乾薑湯這麼溫和的方，它就說喝了之後要過了十二個鐘頭，人才會慢慢暖回來，也就是陰陽兩虛的人，要救陽也不能一下用太猛的陽藥，因為太猛了，這患者一下子被燒乾了，這一條當很多讀《傷寒論》的人，會很想當然去連接到後面【7.39】「發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」，因為很像，當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥，又有附子，很養陰，附子也很能養陽氣，可是歷代醫家在處理這條，也有人說在陰陽兩虛下，芍藥甘草湯都還有可能太猛，所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話，要用什麼方，大家要有一個考量，因為我覺得等到《傷寒論》上到後來，大概養成一些很奇怪的慣性，四逆湯就用下去了，但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛，四逆湯就有可能不是那麼適合了，所以實際上轉成什麼證再觀察，至少這樣的過程，我們要曉得，不一定是絕對什麼方法是最適合，要看病人的狀況，病人的手腳到底有多冰，渴不渴、有沒有身體僵硬？有沒有抽筋的現象？再決定要用什麼方。如果不是感冒，只是一個人單純地「比別人怕冷」，那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。

12. 【7.30】：感冒看過西醫，打過點滴、退燒藥，再看中醫，常見的狀況。

【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事，到今天其實退燒針、打點滴，都會有同樣的效果，就是讓自己的陽氣忽然冷掉，讓邪氣內陷，如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼，或者看個西醫，打個點滴、退個燒，再跟你說他很難過，你又想收這個爛攤子，讓他發汗，最後可能出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜，但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係，這兩條在臨床上蠻少見到的，但在學習的過程，會給我很大的快感，因為它可以讓你看到，張仲景的醫學，可以有那麼細，可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

【7.30】是以不當治療作為開頭，先用下法，再用汗法，這患者就發生白天很煩躁，不得眠，患者會想說是病人應該多休息，但是翻來翻去，會覺得躺著很難過，這是「煩躁不得眠」，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安穩，而且心情也是非常煩亂，這樣的狀況。

下過，也發過汗了，理論上感冒也打得差不多了，為什麼在床上會滾來滾去，那麼難過呢？這裡小心，不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證，這差太多了。那還有一個奇怪的特徵：到了晚上天黑，就躺得比較平，到了第二天，天亮，又繼續煩躁，就是有很明顯的晝夜的差別，然後患者脈證是「不嘔。不渴。無表證。脈沉而微」，（張仲景的書，口渴常是標示往陽明去的可能性，因為陽明病，無論是白虎湯證，還是承氣湯證，人都會很乾渴），不渴，所以這個煩躁，很可能不是屬於陽明，（這些條文，是很實用的，幫人看病時，是要把這些條文，一條一條排除，才能找到到底是什麼病），因為有的時候，看到這人煩躁，「不嘔。不渴。無表證。」，還沒等到晚上，就先開藥了，但是煩躁時，要先看有沒有符合這些條件，如果沒有口渴、想吐的感覺，（口渴標示是陽明，想吐一般是少陽，標示的意思是決定這患者有否少陽證，也不是光看嘔吐，可以問患者側面按會不會痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少陽的一整個區塊都可以問診一次，我看陳助教在幫人看病，都會問一些很不相干無聊的問題，每問一個問題，病人都說：「我這沒有。你這醫生好爛，都說不準。」，這不是說不準，要把這些條件排除掉，問了才知道這條經不用處理），無表證，（如果這病人還是在太陽區塊，風邪寒邪還在人體表面，這個人怕風怕冷脈浮，這些都是太陽病的指標），現在沒有三陽的指標，脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示，因為有人說沒有，有人說有，就是【7.30】脈是沉微，【7.31】是沉遲的，一條是脈沉微，一條是脈沉遲，到底標示是什麼？像陳大劑，我覺的他提示這標示還蠻有意義，他說：「脈沉微，或是脈沉遲，六經傳變中，脈沉微是少陰病，脈沉遲是太陰病，也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來，如果是少陰區塊在努力，就是脈沉微，如果是太陰區塊在努力，就是脈沉遲。」這是一個說法，而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

而「身無大熱」，在這一條也是一個很重要的重點，因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過，本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方，被誤下了，就邪氣就全陷進來了，然後再緊急發汗，原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪，現在全部被扯進來，再全部被丟出去，身體可能會發生一個狀態，營氣本來就走在脈管，所以比較沒有問題，但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散，而邪氣還沒被去乾淨，身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態，而且這衛氣還摻雜邪氣，當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裡面，身體會有煩躁的特徵（教太陽篇時，說人的衛氣是白天出來保護我們，到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息，得到滋養，第二天才再出來，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天屬衛，晚上屬營，所以說要早睡，可以讓衛氣跑到營氣裏去休息，如果一個人衛氣很弱，又摻雜邪氣，白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰，可是打不掉邪氣，當正氣不能擺脫掉邪氣時，人會煩躁），白天處於衛氣的時間，它很努力地工作，想把邪氣打掉又打不掉，這患者煩躁的不得了，到了晚上，衛氣就收到營氣裏休息，這樣就不打了，就剩下一堆爛攤子，所以晚上就沒有特別的感覺。

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑，乾薑附子湯的走法，剛好是補到衛氣，另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文（將來教柴胡湯時，會教到熱入血室的問題：【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。），就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的，女人在月經來的期間，如果感冒，感冒會呈現一種特殊的狀況，因為前面講麻黃湯證，不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血，就可以把邪氣噴出去，感冒就會好，可見身體如果有血要流出去時，是一個可以趁機可以排邪氣的機會，所以鼻血又稱紅汗，女人月經期間到了，也是等於有血要離開身體，身體的抵抗機能，就會把邪氣都往月經的血裡面丟，身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊，把它丟掉子宮的血裡面，可以藉著路徑是少陽區塊，身體側邊的三焦之氣流動的地方，藉著這個區塊來丟，所以女人在月經期間的感冒，常常會轉成少陽病的小柴胡湯證，比如說，我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒，一把脈，脈變成弦脈，而不是浮脈，就問她是否是月經來了，她說對，就是月經來，自然的所有的病邪會跑到血裏去，隨著血出去，在這個月經要來的轉移過程時候，身體要把病邪轉到經血裏去排除，那個時候，《傷寒論》就有這個條文，說這個女人會「晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。」就是白天會很清醒，動作好像還好，晚上就會好像跟看不見的人講話，張仲景就說，這不用理她，等月經血流出去了，就會好了，所以當邪氣跑到營血之中時，人就會產生跟【7.30】相反的狀況，就是白天好好的，晚上發瘋，因為我們就知道，《傷寒論》裡面有成對的條文存在，而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走，就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。

至於「脈沉而微」，這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事，另一點，也可以說是人的脈，剛按到就覺得很有力，就知道這脈是浮起來的，按到底下，才知道這脈，表是這脈是沉的，人比較表面的氣是衛氣，比較裡面的氣是營氣，脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂（衛氣）被拆掉，所以把到的脈，是沒有屋頂的脈，陳大劑在講這件事就是說：「太陽區塊的衛氣，已經因為亂醫一通被剝掉了，然後剩下太陽底下的少陰頂著，上面的一層衛氣被剝掉（這有一個特徵，就是身無大熱），衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一，如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪，照理說會發高燒，可是卻沒有高燒，燒不太動的樣子，所以正氣其實是很弱的，如何去補充衛氣呢？

在這邊，我們之前說，表陽虛，衛氣裡面陽氣不夠，於是這患者就會瘋狂流汗不止，要虛脫一樣，然後小便不利，是用桂枝加附子湯，桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑，這裡為什麼不用桂枝附子湯？因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由，（今天這堂課一開始時就說：「有些時候，可以透過太陰走太陽，有些時候，要透過少陰去走太陽，因為太陽是得到很多不同資源的區域。」），桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的，可是這地方的太陽最需要的支援，不是來自太陰，而是來自少陰，所以它所呈現的脈是脈沉微，而不是脈沉遲，這是有此一說，但這是蠻合理的。

13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法

乾薑附子湯，其實附子這味藥，不一定會讓人覺得很熱，也就是附子的力量是純陽的，但是它的力量比較是在於走通人的全身，所以它推送藥的速度很好，但附子這味藥卻不一定是熱藥，附子要熱的話，要加乾薑，為乾薑可以提供相當的暖度，讓附子帶著乾薑去運行，這樣才有暖的感覺，（先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯，它就是甘草跟乾薑兩味藥，讓甘草這樣很緩的藥，讓乾薑慢慢地發揮，這人才會慢慢地變暖，如果要這人快點變暖，就可以甘草乾薑加附子的四逆湯，桂林本的四逆湯是有人參，而宋本沒有人參，四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子），四逆湯在這裡為什麼不用？因為四逆湯一旦有了甘草，第一個，藥效會變得比較緩和；第二個是，凡是用了甘草的藥，這個藥會變成從中焦作用，（比如說脾胃跟肌肉是一體的，一旦用了甘草，藥就會從肌肉裏傳過去，所以手腳很平均地慢慢地暖回來，這是四逆湯的藥性），現在要修復的不是手腳冷，而是最表面的一層衛氣沒有了，要讓藥走到更表面去，愈陰柔、濃的藥，愈走裡面，藥性愈粗糙，陽就比較多，愈走外面，這是藥的精粗，乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了，它的粗糙來自於首先乾薑一兩，桂林本是寫炮，而宋本是寫不炮，炮不炮都可以，（傷寒方如果寫乾薑要炮，不可以用藥房的炮薑，因為藥房的炮薑已經是燒成炭，不熱了，張仲景寫的乾薑炮，是把乾薑再烤一下，讓乾薑熱力再溫和一點，而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了，沒什麼用），附子是一枚，桂林本是寫炮附子，宋本是寫一枚生附子，這裡用生附或炮附都還可以，生附子一枚是確實有漢代的三兩，可是炮附子就沒漢代的三兩，我通常用藥，不管是生或炮附子，我都會用到漢制三兩（摺合今日約一兩）這麼多，乾薑一、附子三的比例，因為現在附子的品質已經在下降，用多一點，感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水，頓服（頓服就是一次喝下去），藥煮愈久，藥性愈柔和，像是桂枝湯七碗水煮成三碗水，煎煮的時間有四碗水這麼多，有四個時間單位，而四逆湯是只有1.8單位，後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水，就是煮很久，讓這藥比較偏陰柔，小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久，這個方煮這麼短的時間，就是要取藥性的最陽最粗的部份，不過這個煮法上，我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險，如果是用炭爐煮或煎藥爐煮，都不太險，但用瓦斯爐煮，會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態，因為附子的毒性是要經過煎煮的，讓附子的毒性分解掉，如果是生附子、炮附子（有些炮附子炮的不好，有些同學吃真武湯被麻倒了，如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話，我想炮附子還是到生元去買，因為生元的炮附子確定是不毒的，所以煮的時間短沒關係，一般我們家附近買的炮附子，很快火的煮，通常會被麻倒），附子要分解它的毒性是滾的厲害，分解的愈快，曾經教桂枝湯時估計過，桂枝湯的七碗水煮三碗水，煮掉四碗水的時間單位，如果是用古時候的時間單位炭火來看，可能是半個鐘頭就煮好了，意味著這裡只要15分鐘就煮完了，如果是用瓦煲用炭爐煮，它的爐火真的是很旺，熱度很高，鍋子一放上去，沒幾分鐘就火大開，如果是那麼強烈的火，有可能在15分鐘內附子毒性分解完，可是一般瓦斯爐，小小火可能沒有辦法，用瓦斯爐或煎藥爐，要一個鐘頭才有辦法，確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的，通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。附子如果要用古時候的煮法，比較險一點，但不是沒有希望，瓦斯爐跟煎藥爐，寧可讓它煎慢一點，讓它滾的時間有到一個鐘頭，讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮，科中乾薑1附子3，但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的，順天還不會，莊松榮有多好，我不知道。

14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較

如果是生附子用在這個方（宋本是用生附子），生附子是有破陰實的效果，因為藥性生用比較偏瀉，熟用比較偏補，生附子比較能把衛分的邪氣趕出來，衛分的邪氣不走，是因衛分的陽氣太弱了，所以邪氣才摻雜在裡面，這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣，它邪氣自然也留不下來，所以這方子用生附、炮附子差別不會很大，如果生附子跟薑一起煮之後，它的藥效會有點像炮附子，所以就當做生附、炮附之間，一般煮《傷寒論》的方劑，如果是煮成三碗，放一枚附子，平均一枚只分到三分之一，可是這裡是一枚附子只煮成一碗，所以這裡附子的濃度是很濃的，一次就喝下去，一般的醫生是說，如果喝一次沒有好透，就喝四逆湯收工，這湯就喝一次，這湯喝下去後，藥煮時間那麼短，藥性還那麼粗，乾薑附子這兩種最陽的藥，因為甘草乾薑湯吃下去後，（生薑會跑，乾薑不會跑），暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方，慢慢地肺氣變暖了，經由肺跟全身的氣是相通，所以全身慢慢暖回來，所以甘草乾薑湯，是走肺的。而多一個附子的四逆湯，是平均地走在四肢；如果拿掉甘草，會往最表面衝，一旦失去了甘草，這藥就失去中間軸的坐標點，哪裏屬最陽的部份，就往哪裏走了，所以就可以到達身體的表面。

另外一點，如果用單純的說法，四逆湯是用來救逆回陽，（回陽當然是回腎陽），少一味甘草的乾薑附子湯，它的作用點，大概也是以腎為主，因為附子大概也是比較以腎為主的藥，如果把四逆湯能暖腎陽的效果，附子加重三倍，再把甘草拿掉，暖腎陽的效果就會突然變得很猛，很猛的效果是怎麼作用？腎是少陰區塊，如果要把一個很熱的藥丟到少陰，又故意讓這熱藥會跑留不住，就從少陰屋頂衝破跑到太陽來，就會把太陽層破洞補起來，把這藥故意丟進少陰，丟進少陰容不下的藥，讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子裡面會讓人想到讓跟下一條相比，它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。而下一條是從太陰。

可是可能這裡還會給人留下一個疑點，就是：如何能斷定這個方，的確能修補到人的衛氣呢？附子暖腎，乾薑暖脾，為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的？如何知道一定會補到「衛氣」，用藥只到講到形而下，它都是虛幻的，這一堂課從開始講到營衛的問題，我想學西醫的一定會覺得很怪，因為營衛的問題是非常形而上的醫學，用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補到衛氣？我自已做了一個實驗，在這本書前面篇章，有一個部份是在講奇經八脈之病，這書也是講一些原則，它說：「奇經八脈裡面，有個陽維脈，是維繫著人身體的陽跟脈，陽維脈如果的受傷了，這人的皮膚會總是濕濕地，皮膚總是濕濕的，好像摸到青蛙的皮膚，好像是市場裏的雞皮，涼涼的，但也不是出汗，不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈，就要調衛氣」，最直接調衛氣的方，就是乾薑附子湯。我請這種患者喝過（大約煮了四十五分），喝了幾次，再摸他的皮膚，果然就乾了，所以這湯能修補到衛分。

這種「皮膚常濕」的狀況，如何跟流汗搞清楚？觸感是不同的，從這點來看，這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子，可以走到哪裏或再走到哪裏。

15.喘的分別

學這些東西時，最好有橫向整理的思考角度，就好比說當每個條文出現同樣的字，比如說：「煩躁」，就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」，可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥，《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文，吳茱萸湯也有「煩躁」，要去思考同樣是「煩躁」，到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的，這是大家複習功課時，要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧。

比如說當看到太陽篇的「喘」，就要想到《傷寒論》那幾處有喘，比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」，這些要如何分？麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱，所以右手的寸脈是鼓起來的，咳是乾咳，是鏗鏗地聲音，小青龍湯證有咳的話，吐出來的痰一定是稀稀的，是肺裏的水太多了，麻黃湯的喘，一定是脈浮緊，怕冷無汗，葛根芩連湯的喘就不用分了，一定是拉肚子，就以拉肚子為主證，桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩，一般是惡風，呼吸道開始不順。

所以學《傷寒論》這些地方的功課，是不可以偷懶，就是同樣是一個喘，要分得出那些喘，如果真的做了這些功課，我想會覺得學《傷寒論》學得很心安，因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一，是非常切合實際，如果不是從這個角度去接觸中醫，而是腦海裡面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等，如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證，都不是什麼腑什麼臟的實虛，或者剛才所提的病人常自汗出，這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係，所以一般中醫在講的黑話，根本湊不到《傷寒論》裏的範圍，所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面，這種分法，並不完全對應那一臟那一腑，而是人體有這些別的層面，今天要談的層面是非常粗淺的，同學學到風濕篇時，會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證，就是這樣一個分層的方式，是臨床醫學非常有效的處理方法，可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍，所以人的最表一層衛氣如果出現破洞，就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf／p38，有日夜輕重的治法，是陳士鐸的方子，傅青主也有，但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式，《石室秘錄》有「天師曰」等，是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方，傅青主的年代比陳士鐸要早，如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸，奇怪的是相比之下，陳士鐸的是完整版，而傅青主的男女科，像是殘缺版，怎麼會後來比前面更完整，會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派，把東西交給陳士鐸？這個想法有它一定的可能性，因為傅青主的晚年，跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了，種種的流傳指標不可考。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的，《石室秘錄》的天師說：「白天病變得比較嚴重，發寒發熱，白天燒晚上不燒，就要天亮前先喝藥，趁衛氣出來前，把邪氣抽乾淨。」，因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處，像張仲景是從少陰去開太陰，像傅青主則是從三焦去開太陽，是走柴胡湯的系統，就是從三焦之氣開出去，然後把邪氣趕開，因為衛氣有四個源頭，所以走那個都是對的，用柴胡系的藥，三焦開太陽，然後用一些袪邪氣的藥，走三焦，一樣可以做到他想做的事情，這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

16.子宮肌瘤傅青主的治法

治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了，傅青主的方，顯得可有可無。

但是晚上這個治法，傅青主這個方子就用得很漂亮了，用了很多滋陰的藥，然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥，傅青主在陰藥裏袪邪的藥，他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生，就是一般對付腫瘤，大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草，這些又毒又厲害的藥，腫瘤沒去掉，命已經去掉半條，那種藥都顯得很蠻，很沒醫術可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊，鱉是在水裏鑽泥巴的，如果身體裏的血分跟陰分有邪，丟一隻鱉就會挖，就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢一起嚼，銅錢就會爛掉，所以能夠化堅消積，可是吃到人體，又害處不大，就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤，這樣的用藥是非常之漂亮，因為這樣用藥很沒有傷害性，就是能夠去除邪氣，而且不傷正氣，這裡鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來，這算是用藥用的很漂亮的作法，所以如果這人是晚上特別病的嚴重，就用這個方法，這兩個方子可以通用在很多地方的。當然真正治子宮肌瘤，經方的強項還是抓主證，不是死守什麼方子，大便不通的，大便治到通，肌瘤也變小；月經篇太多的、出血塊的，用芎歸艾湯、膠薑湯，治血的時候順便肌瘤就醫到了。要抓主證，不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發寒熱，且帶有一點煩燥，代表陰邪裏還有陽邪，就加一些補氣藥。

其實張仲景講說：「白天煩躁不得眠，晚上安靜，或是白天安寧，晚上會發神經亂講話。」，這些雖然都是有道理，可是卻不是絕對的道理，白天煩躁不得眠，代表還有一點衛氣可以邪氣抗爭，如果衛氣已經虛弱到沒有，那麼他連白天都不會煩躁，就是全天候下班，就沒有上下班問題，所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況，將來教到少陰厥陰，有些情況真的是已經是完全亡陽了，陽氣已經完全沒有了，那又是另外一番景象，這條一般醫家稱「無陽證」，不說「亡陽證」，因為真正的亡陽證還可以更多一點。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽，傅青主的方讓我們看到，可以從少陽去救太陽。

17. 【7.31】：桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。

【7.31】發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說由太陰去救太陽，病證是很簡單，可是日常生活中要辨這個證，還真的要整本《傷寒論》要很熟才行，就是發過汗，這人的津液被損耗，「身疼痛」，讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛，這主證還能用嗎？

我覺得學仲景方，要會「消去法」，就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況，有幾個方跟這方很容易混雜，比如說麻黃湯證也會身疼痛，可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」，而不是「脈沉遲」，在少陰篇有一個方附子湯（附子湯是真武湯變出來的），它的效果有點像灸關元，張仲景說：「附子湯跟灸關元二擇一。」，人覺得背上發冷，因為灸了關元，命門火夠了陽氣上來，背就不會冷了。治療背上發冷的附子湯，另外有一個主證是「身體疼痛，脈是沉的」，跟【7.31】簡直是分不出來，唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」，如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷。」，這證狀是附子湯，而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯（亦稱桂枝新加湯，桂枝湯再新改一個版本，長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯，宋本跟桂林古本的方是不同的，不但不去芍藥還加芍藥，宋本是用芍藥四兩，宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯），所以如果是麻黃湯的身疼痛，是因為寒氣鑽進來，中國人說不通則痛，有寒氣鑽進來了，所以氣血運行不動，就痛了，如果是附子湯，就是身體這裡那裏都很冷，所以全身都疼痛，桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子，比如說月經來的時候，如果「身疼痛。脈沉遲者。」是很容易用桂枝新加湯的，月經來的時候，是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的，就用附子湯，也有人月經來時，嘴唇乾燥，手心發熱，是溫經湯，這是月經不舒服時，就有很多的主證，可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」，這兩個方劑，常常產後或月經後會用到。

18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類

血管裏是營氣外面是衛氣，一個人發汗後，也沒什麼其它大病，為什麼會脈沉遲而身疼痛，像剛才說乾薑附子湯時，下過之後又發汗，人身體的屋頂掀掉了，只剩下少陰撐，一般發汗後，汗水出去，衛分會變得比較乾燥，因為水流失了，脈沉遲，遲脈在這條不太有意義，因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少，但是這一個湯證，其實不是針對遲脈，它的脈其實是緩脈加澀脈，也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢，但是脈把起來有點溫吞吞，這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈，動得那麼不流利，有澀脈的感覺，遲脈會有緩脈跟澀脈的調子，手感上來講，就會覺得跳得有點拖泥帶水，所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什麼脈會沉遲？通常這種人是營血之中，營分裏的血或水分不夠，發汗之後傷了津液，所以營分要供應衛分津液的能力，還沒有恢復，衛分的津液要從哪裏來？從營血來，營血的津液從脾胃吸收，所以當營血的津液不夠時，太陽表的衛分就跟脾胃求救，幫身體吸收水的是脾臟，幫身體排出水的是腎臟，當然是要向脾臟叫救命，當向脾臟求救時，脈就沉遲，這是屬於太陰病的脈像，另外一方面，脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

為什麼津液不夠，身體會痛？

人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈，但是經絡經脈以外的地方，人體就沒有生命能在流動了嗎？其實還是有，這些比較分支小的生命能，中醫書裏稱孫絡（音遜絡），就是低一級的小分絡，在這裡本來是有很多的能量在流動，而人體的氣的流動是需要水當它的媒體，所以人體的氣跟水是很難分開的東西，當營分不能供應足夠的水分時，孫絡流動就會不通，這不通就跟摔跤瘀青的地方，或長膿包發炎的地方會痛一樣，因為氣血被淤塞住了，都是不通則痛。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分，這是一個最需要做的事情，所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣，而桂枝新加湯是補充衛分的津液，因為要從營分把津液送過去，所以是以桂枝湯當底子，從太陰開太陽的路子，所以不用乾薑附子湯，乾薑附子湯送不了津液過去，但桂枝湯要送津液，要加補充津液的藥，加了人參（張仲景津液不足就用人參），這個證狀比較有效應該是西洋參，不然就用東洋參，黨參效果差一點，紅參就沒用，粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的，一般比較不用那麼計較，黨參也可以，加兩倍，但生薑要加多，因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動，用生薑才能分叉出去，在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了，接下來要開津液能夠到衛分，所以生薑要多一點，才能開出去，其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的，這裡宋本是芍藥加成四兩，而桂林本芍藥不放，這個差別，並不會造成藥性的太大影響，因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義，因為桂枝往外開，芍藥往裏收，這是基本結構，如果桂枝往外開時，已經背負了人參，芍藥就不需要那麼多，人參是一個跑得很慢的藥，桂枝扛了三袋水，根本不需要芍要來收它，而且桂枝向外衝的力道，由於生薑加量了，都會分消掉了，它還沒走到底，旁邊就已經漏光了（就像有條穿孔的水管），所以桂枝到最後也沒什麼衝力，不需要芍藥來收它，因為桂枝已經擔負了人參的重量，又有生薑來分消它，所以桂枝的衝力，不用芍藥來收它，這是直接以補充衛分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK，因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效，只是加了芍藥（芍藥能把靜脈血收回來，芍藥讓血回到肝臟來養血），加了芍藥的版本，就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」，但手腳冰冷是附子湯，以這樣的前提來看待它，如果新加湯證是發生在月經之後或生產後，因為產後如果受點風寒，有可能會變成這個證，因為當月經之後或生產後，會有血虛的狀況，血虛的狀況，會讓血沒有辦法提供足夠的津液，所以要用芍藥加強養血的效果，這是對的，所以月經之後或生產後的新加湯證，通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點，如果辨出是新加湯證，可以用不加芍藥的版本。一個人營血不足，津液太少，不可以加地黃來滋陰，因為加了地黃（地黃是連麻黃都可以束住的藥）生薑就出不來了，所以不是滋陰藥都可以用，只是要把一點點的血中之水開到衛分，張仲景就做了一個桂枝新加湯，像這樣細微的醫術，看《傷寒論》會讓人驚訝，處理人體處理到這樣，這是蠻驚人的。

19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯，治療血中水太多

還有跟新加方相反的方，因為這方子是在說如果血管裡面的水太少，人會有「身疼痛。脈沉遲」的狀況，它要告訴我們的是，如果要補充衛分的水分，最好走營分補充過去，是走桂枝湯的路線，而不是走乾薑附子湯的路線，因為走不通。

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應，另外一個跟它相反的狀況，如果一個人的營分裡面水太多，如果一個人的血管裏水分太多，這個人會坐在椅子上看天花板，會覺得天花板在轉，這是澤瀉湯證，從這裡就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭，是澤瀉湯，（澤瀉湯是把血液裡面多餘的水拔掉），這些用藥相反的地方，張仲景書中寫的很過癮，為什麼不是伏苓、豬苓？因為澤瀉是去血中之水，伏苓、豬苓是用陽氣引導水份，澤瀉是從已經是液體的血之中，把不要的水再抓出來。

看到張仲景這樣的教醫術，實在是很幸運的事，張仲景教水循環，就一點一滴很細的告訴你，張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西，西醫的人體結構是比較容易看到，因為只要把人剖開就可以看到，張仲景完成的人體結構學，很多氣的運化等，都是形而上的東西，他要告訴你的人體結構，你也可以不相信，所以他必須把每個人體結構學的看法上面，會有什麼證狀，而另外一個角度來看，會有什麼證狀，對比來看，讓你可以互相反證，知道這種人體結構真的存在，又另外告訴你，用什麼方劑來治療，證明人體結構真的存在，但都不是肉眼看得到的東西，所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式，讓我們這些沒有開天眼的凡人，也能看到靈能者看到的人體，《傷寒論》學久了，腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面，雖然沒有靈能，但可以抓住非五官世界的存在，我覺得學習《傷寒論》，不只醫病那麼簡單，對於活在這世界的感覺，會有一定程度的影響。

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