胰島素治療方案

糖尿病胰島素治療方案§糖尿病胰島素治療方案胰島素類型的選擇* 動物胰島素是動物胰腺的提取物經過純化等一系列處理後生產出來的，對人來說屬於異種蛋白，有較強的免疫原性，可能致敏，長期應用可能產生抗體導致療效降低。* 重組人胰島素是應用基因重組技術生產的生物工程藥物，具有與人內源性胰島素完全相同的結構和生物學活性。* 重組人胰島素類似物是應用氨基酸修飾技術將重組人胰島素的氨基酸結構進行改造，可改變其在人體內的葯代動力學，加快或延長其在體內的起效或作用時間，但由於其與人內源性胰島素的結構不完全一致，對人來說也屬於異源多肽，仍具有免疫原性，可能致敏，或產生抗體導致療效降低。下述人群應選用人胰島素：已經妊娠或打算妊娠的婦女過敏體質者對動物胰島素呈現免疫抵抗者剛剛開始應用胰島素治療者希望間斷應用胰島素者長期應用人胰島素類似物而療效降低者接診的新病人，不知其原來使用的胰島素的種屬 胰島素給藥方案1、「胰島素生理性供給」方案即每天3~4次注射（強化治療方案）速/短效胰島素三餐前注射 + 中/長效胰島素睡前注射，每天共4次注射速/短效胰島素三餐前注射，每天注射3次早餐前和晚餐前注射速/短效胰島素+午餐前口服降糖葯+睡前注射中/長效胰島素，每天注射3次早餐前注射預混胰島素+晚餐前注射速/短效胰島素+睡前注射中/長效胰島素，每天注射3次2、每天1~2次胰島素注射（非強化治療方案）BIDO治療方案：睡前注射中/長效胰島素+白天口服降糖葯早餐前預混胰島素+ 晚餐前預混胰島素早餐前速/短效胰島素+ 晚餐前速/短效胰島素早餐前速/短效胰島素+ 睡前中/長效胰島素早餐前中效胰島素+ 睡前中/長效胰島素胰島素給藥劑量起始劑量：從小劑量開始，0.25IU/kg.24h，全天約12~20IU。1型糖尿病：每超過目標血糖2.8mmol/L左右需增加1IU速/ 短效胰島素。2型糖尿病：每超過目標血糖1.7mmol/L左右需增加1IU速/ 短效胰島素。每隔1~2天調整劑量。全天24小時6次指血血糖平均值>12 mmol/L，總劑量應增加10%；血糖平均值<6 mmol/L，總劑量宜降低10%。注射胰島素2小時後的指血血糖<4 mmol/L者，相應的餐前胰島素注射量也應減少10%各類糖尿病胰島素方案的選擇1型糖尿病：首選胰島素強化治療方案，強化治療方案是模擬胰島素生理分泌的治療方案，這是最有效、最易控制血糖達標的方案，而且也最容易進行劑量調節。有超過50%的患者選擇預混胰島素。預混胰島素是將不同作用時效的胰島素按照一定的比例預先混合製成，使用便捷，但由於比例固定，不易進行劑量調節，因而療效降低，影響血糖達標。1型糖尿病患者應儘早進行強化治療並堅持；良好的血糖控制有助於減少併發症的發生。2型糖尿病：應早期適當應用胰島素治療2型糖尿病患者早期使用胰島素治療可保護β細胞功能的恢復，延長、甚至逆轉β細胞功能衰變的過程，從而改善預後。患者可選擇口服降糖葯+胰島素的聯合治療（如：BIDO方案），少數病程短但血糖相當高的中等體重的患者，在口服降糖藥效果差的情況下，改用胰島素強化治療一段時間，可達到完全停葯，僅靠飲食控制即可維持正常血糖。當1型和2型糖尿病鑒別困難時，最好按照1型給予胰島素治療。現有的胰島素種類、特點及適應症目前臨床常用的胰島素根據其作用時間的長短不同可分為短效(速效)、中效和長效三種。1、短效胰島素　 也就是我們常用的普通胰島素。它是透明、酸性的液體，皮下注射後半小時開始起作用，作用最強時間為2—4小時，維持6小時。若靜脈注射會即刻起作用，所以，一般在糖尿病急性代謝紊亂時應用靜脈滴注速效胰島素。2、中效胰島素　 即中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)，它是一種白色混懸的液體，這種胰島素只能用於皮下注射。該葯皮下注射後3—4小時開始起作用，8—12小時作用最強，作用可維持18-24小時。3、長效胰島素　 即魚精蛋白鋅胰島素(PZI)它也是一種白色的混懸液，和中性胰島素一樣，只能供皮下注射，不能用於靜脈注射。該葯皮下注射後3-4小時開始起作用，14-20小時作用最強，可維持24-30小時。使用胰島素治療的適應症為：1、所有Ⅰ型糖尿病。2、Ⅱ型糖尿病經飲食及口服降糖葯治療未獲得良好控制者，經體力鍛煉和飲食治療效果不佳者亦可直接加用胰島素治療。3、糖尿病急性代謝紊亂：酮症酸中毒，高滲性昏迷和乳酸性酸中毒等。4、糖尿病患者合併重症感染或消耗性疾病，出現各種併發症，如視網膜病變、神經病變、腎小球硬化症，或並發急性心肌梗塞、腦血管意外等都是胰島素治療的適症證。5、糖尿病患者伴有外科病圍手術期。6、糖尿病患者包括妊娠期糖尿病患者妊娠和分娩時。7、營養不良相關糖尿病。§胰島素治療胰島素是由人體胰島的β細胞分泌的激素，自從1922年被提取以來，不斷有新的胰島素製劑問世，使得糖尿病的治療有了明顯的改觀，尤其是1型糖尿病患者的壽命明顯延長。胰島素的種類按來源分為牛胰島素、豬胰島素、人胰島素。目前主要按藥效時間的長短分類；◆短效胰島素，起效快，而作用時間短。普通（正規）胰島素、結晶鋅胰島素和半慢胰島素都屬於短效胰島素，製劑透明。◆中效胰島素，起效時間、峰值和作用時間皆較短效胰島素長。NPH、慢效胰島素皆屬於中效胰島素。◆長效胰島素，起效慢，作用時間更長，但沒有峰值出現。PZI（即魚精蛋白鋅胰島素）、特慢胰島素是長效胰島素。胰島素治療的適應症◆糖尿病1型這是胰島素的主要適應症。不論有無急性和慢性併發症，均需終生胰島素替代治療，不可突然終止。◆糖尿病2型1、並發糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒者；2、伴有嚴重的心、肝、腎、腦、眼急性或慢性併發症者；3、經飲食控制，適當運動和足量口服降糖葯治療失敗，以及病程長久，胰島功能衰退者；4、外傷、手術、急性或慢性感染等應激狀態者；5、糖尿病患者妊娠時，為避免胎兒先天畸形，應用胰島素治療。6、初發的糖尿病2型，特別是消瘦型。◆其它：各種繼發性糖尿病、胰島素基因突變性糖尿病等。胰島素的使用方法（一）怎樣估算其初始用量：糖尿病患者在開始使用胰島素治療時，一律採用短效胰島素。而且，一定在飲食與運動相對穩定的基礎上，依下列方法估算初始用量，而後再依病情監測結果調整。1、按空腹血糖估算：每日胰島素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl-100）]×10×體重（公斤）×0.6÷1000÷2；註：100為血糖正常值；×10換算每升體液中高於正常血糖量；×0.6是全身液量為60%；÷1000是將血糖mg換算為克；÷2是2克血糖使用1μ胰島素。為避免低血糖，實際用其1/2-1/3量。2、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1μ胰島素。3、按體重計算：血糖高，病情重，0.5-0.8μ/Kg；病情輕，0.4-0.5μ/Kg；病情重，應激狀態，不應超過1.0μ/Kg。4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性「+」多少估算，一般一個「+」需4μ胰島素。5、綜合估算：體內影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實際，故應綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然後依病情變化逐步調整。（二）怎樣分配胰島素用量：按上述估算的情況，每日三餐前15~30分鐘注射，以「早餐前＞晚餐前、午餐前＞睡前」的用量來分配，由於早餐前體內拮抗胰島素的激素分泌較多，故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時間2~4小時，因此午餐前用量最小；多數病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。（三）怎樣調整胰島素劑量：在初始估算用量觀察2~3天後，根據病情、血糖、尿糖來進一步調節用量。1、據4次尿糖定性調整，只適用於無條件測血糖且腎糖閾正常的病人。依據前3~4天的4次尿糖定性進行調整：早餐前胰島素用量依據午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據睡前或次日晨尿（包括當天晨尿）。2、根據血糖調整：糖尿病人，尤其是1型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應根據三餐前與睡前的血糖值來調整胰島素用量，詳見下表： 血糖值mmol/L mg/dl 餐前胰島素增減量 其它處理＜2.8 ＜50 減少2~3μ 立即進餐2.8~3.9 50~70 減少1~2μ3.9~7.2 70~130 原劑量7.2~8.3 130~150 加1μ8.3~11.1 150~200 加2μ11.1~13.9 200~250 加3μ13.9~16.6 250~300 加4~6μ16.6~19.4 300~350 加8~10μ 餐前活動量增加，減少1~2μ或加餐；餐前活動量減少，加1~2μ?注射胰島素的注意事項糖尿病是終身性疾病，胰島素治療是一項長期的治療，甚至一天要多次注射，所以患者一定要自己注意，掌握注射胰島素的方法，熟練注射技巧。（一）注射前的準備：1、準備所需器具與物品：胰島素治療是項長期的治療，甚至一天要多次注射，所以患者注射器種類很多，如1ml玻璃注射器，1ml一次性塑料注射器。2、檢查胰島素製劑：是否在有效期內，是否密封無損。短效胰島素外觀澄清，若渾濁則不可使用，而中長效胰島素則渾濁為正常。使用中長效胰島素時應將胰島素混勻，可放在雙手間緩緩搓動，切忌上下劇烈搖動。3、胰島素注射部位的選擇：（1）注射部位的選擇不僅關係到藥物的吸收與併發症的產生，而且可以減輕痛苦，有利於長期接受治療。（2）人體皮下注射的最佳部位：上臀前外側、下肢骨前外側、臀部外上1/4區（即肌肉注射部位）、腹部（臍周圍與腰周圍部位），以腹部吸收最快。（3）如注射後需立即進行運動，應避免在上下肢注射，以免過快吸收引起低血糖。（4）注射部位的交替：把每個注射部位劃分為面積2×2cm，如此左右交替注射，一定避免在同一個小方塊內連續注射。4、抽吸胰島素的方法：洗凈雙手後用酒精消毒膠蓋，取消毒後注射器，抽適量空氣，將針栓推至所欲取的胰島素刻度，先將胰島素瓶口朝上，把注射器刺入瓶口，推入空氣，然後再倒置胰島素瓶口朝下，輕輕拉出針栓至所需胰島素劑量的準確刻度。如混合兩種胰島素時，一定先抽短效，後抽中、長效，否則短效中混有中、長效胰島素則會外觀混濁，藥效不佳。注射器從胰島素瓶中取出，如內含氣泡，則應將針頭朝上，輕彈針筒，使空氣泡升到針筒頸部，然後輕推針栓使其排出。（二）注射胰島素方法：選好注射部位，用70%酒精（不必用碘酒）從注射中心向周圍消毒，待其自然乾燥。右手持注射器，呈持筆狀，左手可輕輕捏起或用拇指與食指將皮膚繃緊，注射針尖呈45~75。角，刺入皮下。用右手拇指輕推針栓，使胰島素緩慢注入皮下，一般約3~5秒鐘完成，而後迅速撥出針頭，可用干棉球搽拭注射部位，切勿用力擠壓與揉搓。?胰島素的併發症和副作用◆低血糖反應，一般是由於胰島素用量過大，注射胰島素後未按時進食或進食量太少，活動量過大，時間過長所致。◆過敏反應，少數病人可出現蕁麻診、血管神經性水腫、紫癜等，個別嚴重者可出現過敏性休克。胰島素的過敏反應常由其製劑中所含的雜質所致。◆胰島素性水腫，多見於面部及四肢。繼續使用一段單後常可自行消失。其原因可能是胰島素促進腎小球以鈉的重吸收，引起水鈉瀦留所致。◆屈光不正，多見於初治病人，表現為視物模糊，遠視。是由於治療後血糖迅速下降，使晶狀體和下肢體內滲透壓不平衡所致。當血糖控制穩定後，癥狀迅速消失，無需處理。◆胰島素抵抗，指患者長期使用胰島素後出現的胰島素耐藥性。◆局部反應，如注射部位皮膚紅腫、發癢、皮下硬結、皮下脂肪萎縮或增生。§低 血 糖 症 (關鍵詞：低血糖症；臨床分類法；胰島β細胞增生；使用胰島素；長期飢餓；空腹型低血糖症；刺激性低血糖症；功能性低血糖症；Ⅱ型糖尿病；營養性低血糖症 ) 低血糖症（hypoglycaemia）是指空腹血糖濃度低於某一極限，臨床出現一系列因血糖濃度太低引起的症候群。由於臨床上出現低血糖癥狀時的血漿葡萄糖濃度極不一致，而且血糖濃度下降的速度比其絕對值對機體的影響更大，所以究竟血糖濃度降低到什麼程度方可診斷為低血糖症一直存著不同的看法。一般認為成人血漿葡萄糖濃度低於2.8mmol/L(50mg/dl)，全血葡萄糖濃度低於2.2mmol/L(40mg/dl)，或空腹血漿葡萄糖濃度低於3.3mmol/L(60mg/dl)稱為低血糖。也有人提出，以葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖濃度，低於2.2mmol/L(40mg/dl)作為低血糖的指標。因為在進餐前靜脈血漿葡萄糖濃度也很少下降到2.2mmol/L以下。 低血糖症是由於血糖的來源小於去路，即食入糖減少，肝糖原分解少，肝將非糖物質轉化為葡萄糖少，也可以是組織消耗利用葡萄增多和加速所致。引起低血糖的原因很多，較常見的原因有：①胰島β細胞增生和腫瘤等病變使胰島素分泌過多，致血糖來源減少，去路增加，造成血糖降低；②使用胰島素或降血糖藥物過多；③垂體前葉或腎上腺皮質功能減退，使對抗胰島素或腎上皮質激素分泌減少，結果同胰島素分泌過多；④肝嚴重損害時不能有效地調節血糖，當糖攝入不足時很易發生低血糖；⑤長期飢餓、劇烈運動或高燒病人因代謝率增加，血糖消耗過多。 低血糖時可出現飢餓感，四肢無力以及交感神經興奮而發生的面色蒼白、心慌、出冷汗等癥狀。腦組織主要以葡萄糖作為能源，對低血糖比較敏感，即使輕度低血糖就可以發生頭昏、倦怠。低血糖影響腦的正常功能還可發現為肢體與口周麻木，記憶減退和運動不協調，嚴重時出現意識喪失，昏迷（血糖降至40mg/dl以下可出現低血糖昏迷），如沒有及時糾正可導致死亡。對於低血糖病人，若能及時靜脈輸注葡萄糖或口服補糖，以上癥狀可迅速糾正和緩解。正常人腦組織儲存糖極少（約0.5mg/g組織），僅可維持數分鐘腦功能的需要，正常腦功能的維持要靠血循環不斷供給葡萄糖和氧氣。血糖濃度一旦降低，下丘腦中樞就會發出信號使交感神經活動增強：①通過肝交感神經末梢直接促進肝糖原分解；②使腎上腺髓質迅速分泌腎上腺素，增強糖原分解，增強糖異生作用，並降低組織攝取葡萄糖和抑制胰島素的分泌，以便提高血糖濃度，緩解低血糖；③刺激胰高血糖素分泌，促進肝糖原分解和糖異生。此外，低血糖還刺激下丘腦釋放促腎上腺皮質激素（ACTH）和生長素釋放因子，促使垂體前葉分泌ACTH和生長素。ACTH又刺激腎上腺皮質分泌糖皮質激素，促進糖異生，抑制外周組織利用葡萄糖。以上總的效應是代償性的對抗低血糖。如果低血糖是緩慢發生，數小時血糖濃度才低達2.2mmol/L，此時則可以無上述激素反應。 低血糖症的診斷通過測定血中葡萄糖濃度即可確定，但要根本性治療則需要進一步找出低血糖的發病原因。 低血糖症的分類常用臨床分類法，即將低血糖症分為空腹性低血糖和刺激性低血糖症兩類，見表3-4. 3-4低血糖的臨床分類 ⒈空腹性低血糖症 ①高胰島素血症：良性、惡性和多發性胰島瘤，小腺瘤病胰島細胞增殖症； ②非胰性腫瘤；③肝和腎疾病；④內分泌疾病：垂體、腎上腺、下丘腦等； ⑤先天性代謝病：糖原貯積病等；⑥各型新生兒低血糖症；⑦自身免疫性疾病； ⑧飢餓 ⒉刺激性低血糖症 ①外源性低血糖因子：藥物、毒物；②反應性低血糖症；③遺傳性果糖失耐； ④半乳糖血症；⑤酒精性低血糖症 一、空腹型低血糖症:正常人一般不會因為飢餓而發生低血糖症，這是因為正常的調節機制可維持血糖濃度＞2.8mmol/L(50mg/dl)。成年人空腹時發生低血糖症往往由於葡萄糖利用過多或生成不足。如果懷疑病人有此型低血糖症，可以按圖3-5所示檢查程序找出原因。胰外腫瘤病人血清中可以有類胰島素活性物質，後者具有降低血糖的作用。空腹性低血糖預後比刺激性低血糖症差，且難以用食物控制。圖3-5 空腹型低血糖症的診斷程序若測得12小時空腹血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L，可診斷為低血糖症。進一步檢測胰島素（I）與葡萄糖（G）的比值（I/G），如I/G＞0.3，提示為胰島素瘤，如測其C肽和胰島素原也會增高。若I/G＞0.3的低血糖者，還可做以下檢測以進行鑒別診斷（見力圖3-6）。二、刺激性低血糖症:空腹時血糖並無明顯降低，其往往是給予適當的刺激，如進食才誘發，表現為反應性低血糖，臨床上用胰島素治療糖尿病時最常見，也可由干擾糖異生或促進糖利用的藥物、毒物或糖（半乳糖、果糖）引起，餐後低血糖症為刺激性低血糖症的一大類，低血糖發生於進餐後1-5小時，且可用OGTT診斷（圖3-7）。 圖3-7 餐後低血糖的診斷程序餐後低血糖按病史與OGTT反應類型可分為三型（見圖3-8）：⒈功能性低血糖症（反應性低血糖症）:為發生於餐後或OGTT2-5小時的暫時性低血糖。多發於心理動力學異常的婦女。病人有交感神經興奮的癥狀，病人耐糖曲線的前部正常或接近空腹水平，有的病人可見胰島素延遲分泌。病人血漿胰島素不高，甲狀腺素、腎上腺皮質激素缺乏的病人可出現此型低血糖症。⒉Ⅱ型糖尿病或糖耐量受損伴有的低血糖症:病人空腹血糖正常，OGTT前2小時似糖耐量受損或Ⅱ型糖尿病，但食糖後3-5小時，血漿葡萄糖濃度迅速降低達最低點。產生的原因可能是持續高血糖引起胰島素延遲分泌，且表現出後期胰島素高，致使血糖後期迅速下降。圖3-8 餐後低血糖症血漿葡萄糖與胰島素的比較⒊營養性低血糖症:低血糖常發生於餐後1-3小時。病人大多有上消化道手術或迷走神經切除，由於胃迅速排空，使葡萄糖吸收增快，血漿葡萄糖明顯快速增高，刺激胰島素一時性過多分泌，致使血糖濃度迅速降低，出現低血糖症。餐後低血糖症血標本一般採集服糖後5小時內或病人低血糖癥狀時的血液。對高度懷疑者，雖一次OGTT為正常，還是應該再次檢測。臨床上同一病人既可發生空腹性低血糖，也可發生餐後低血糖。對於這類病人，治療首先在於糾正空腹性低血糖症。早產兒比足月新生兒對低血糖更為敏感，且兒童對低血糖的敏感性也高於成年人。原因是兒童大腦占體重的比例比成人高；新生兒酮體生成能力低，很難以酮體作為大腦的有效能源；新生兒糖異生能力還未達到足以防止飢餓性低血糖的水平；早產兒肝糖原儲量少於足月新生兒，空腹時糖原很快就消耗掉等。
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