侵襲性胸腺瘤並心包、胸膜、肺內轉移

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---簡單病史：

女，75歲。聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、納差伴體重減輕1月余。

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---胸部CT

前縱隔不規則腫塊，與周圍組織分界不清，心包及雙側胸腔積液，左側胸腔積液明顯，雙肺多發大小不等結節影，密度均勻，邊緣清楚（圖1-8）

圖1-1

圖1-2

圖1-3

圖1-4

圖1-5

圖1-6

圖1-6

圖1-7

圖1-8

---診斷：侵襲性胸腺瘤並心包、胸膜、肺內轉移

---診斷依據：

本例主要是侵襲性胸腺瘤和淋巴瘤的鑒別。侵襲性胸腺瘤和淋巴瘤均可伴有雙側胸腔積液或心包積液，無特異性。胸腺瘤腫塊多偏向一側，本例偏向縱隔左側，病變最大部分主要位於主動脈弓或以下層面，淋巴瘤腫塊多為雙側性常累及主動脈弓上層面。胸腺瘤鄰近血管結構主要為推壓、移位，淋巴瘤主要是包繞浸潤鄰近血管結構，少數鄰近血管結構受推移，這是由於淋巴瘤多數累及胸部多組淋巴結並且縱隔結締組織和脂肪組織瀰漫受侵的結果。本例縱隔腫塊未包埋血管及肺內的表現均不符合惡性淋巴瘤。雙肺多髮結節更符合轉移瘤，而不符合淋巴瘤肺部浸潤。患者穿刺病理示侵襲性胸腺瘤合併壞死。

5

---分析：

侵襲性胸腺瘤和淋巴瘤是縱隔最常見的腫瘤，均常表現為前、中縱隔腫塊。因腫塊壓迫鄰近組織和器官，臨床上胸腺瘤和淋巴瘤均常表現為胸骨後疼痛、呼吸困難、胸悶咳嗽及全身不適等癥狀，但臨床特點不盡相同。

淋巴瘤好發於青壯年及老年男性，而胸腺瘤多於40歲以上發病，小於40歲的胸腺瘤患者相對少見。

胸腺瘤特有的表現是合併某些綜合征，如重症肌無力、單純紅細胞再生障礙性貧血、低球蛋白血症、腎炎腎病綜合征、類風濕性關節炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管症等。而淋巴瘤多伴有低熱及全身多處淺表淋巴結無痛性腫大，部分可出現上腔靜脈綜合征，雖然比例不高，卻是患者就診的主要原因。

淋巴瘤經放療後病變均有程度不同的縮小或消失，而胸腺瘤對放療的敏感性明顯低於惡性淋巴瘤，多採用手術治療。

侵襲性胸腺瘤CT上多表現為局限於前縱隔或延伸至中縱隔腫塊，腫塊多偏向縱隔一側，而淋巴瘤腫塊多為雙側性。惡性胸腺瘤密度不均勻，囊變壞死多見，部分見少許點片狀鈣化；淋巴瘤密度尚均勻，囊變壞死較少見，鈣化亦少見，其鈣化多出現在放療後，故未經治療的腫瘤鈣化大多數為胸腺瘤。

增強掃描侵襲性胸腺瘤壞死囊變區未見明顯強化，實性部分明顯不均勻強化，與淋巴瘤強化程度相近。

侵襲性胸腺瘤邊緣有淺分葉，部分邊緣呈結節狀突起；淋巴瘤邊緣一般較光滑。侵襲性胸腺瘤以直接侵襲的方式向鄰近組織生長，侵犯縱隔間隙，縱隔內脂肪間隙可被腫瘤組織填充，增強掃描顯示大血管被推移包繞或導致明顯狹窄，心臟大血管接觸面呈鑄型生長，可穿透胸膜侵犯肺組織，較少遠處轉移，淺表淋巴結腫大少見；惡性淋巴瘤則以浸潤性生長，侵犯周圍組織結構並向全身轉移，易出現不同部位的淋巴結腫大，但很少侵犯胸膜。侵襲性胸腺瘤可出現胸骨及肋骨直接受侵及轉移，而縱隔淋巴瘤較少出現骨質受侵。