劉渡舟醫案四則 - 經方實踐 - 復興中醫網 中國優秀中醫藥網站|中醫論壇|中醫養生|中醫...
06-08
| 隨家嚴劉渡舟侍診，每見用經方取效，簡捷明快而深有啟迪。今錄驗案四例如下： 1．不孕案：賀某，女，30歲。初診日期：1989年12月20日。婚後四年未孕，婦科檢查為「原發性不孕症」，多方治療未見喜征。問其月經40餘日一潮，小腹與腰疼痛，經量少內挾血塊，大便經常秘結。脈滑數有力，舌苔薄黃、舌質青紫。診為熱與血結，沖任受阻而難以受孕。治法：瀉熱行瘀，推陳致新，拔其錮結之勢方能奏效。方用桃核承氣湯：桃仁15g，大黃4g，芒硝4g後下，桂枝10g，炙甘草6g。此方連服5劑，大便作瀉，月經下黑色杯血較多，而小腹與腰之疼痛頓釋，其月經從此按時來潮。半年後終於懷孕，生一女孩。 按：桃核承氣湯即調胃承氣湯加桃仁、桂枝組合而成。用凋胃承氣湯取其瀉熱破結以開癥結；桃仁滑潤而利，善逐瘀血，與硝、黃配伍可使瘀血無所滯留；用桂枝使之通行衛氣，氣行則血行以增強逐瘀活血之力，同時桂枝氣溫又可節制硝、黃之寒性，方義為深。 家嚴對我說，臨床運用桃核承氣湯要注意幾個問題：一是瘀血內停，血絡內阻，濁熱擾心，往往見到精神及情志方面的異常，輕者煩躁、善忘，重者如狂、發狂。所以《內經》說：「血在上善忘，血在下如狂」。這是下焦蓄血的一個比較明顯的證候特點；二是從致病原因上看，雖然瘀血作為其主要的病因，但是由於情志方面的鬱結而積久不解，也往往是發生本病的一個重要誘因；三是本方有較強的攻下逐瘀力量，使用時一定要以體實之人、正氣不衰為前提；四是在服藥時間上，應以空腹為佳，因為病位在下焦，空腹服藥有利於攻逐瘀熱。要求「先食溫服」也就是這個道理。 2．經前嘔吐案：楊某，女，20歲。初診日期：1991年11月5日。嘔吐久治不愈。其症每逢月經來潮之前嘔吐不止，不能飲食，待月經行後則嘔吐隨之而愈。平素靜默寡言。脈弦，舌苔白滑。證屬少陽、肝膽氣鬱所致。治法：疏利肝膽，和胃降逆。方宜小柴胡湯：柴胡20g，黃芩10g，半夏15g，生薑15g，党參8g，炙草8g，大棗7枚。連服7劑嘔吐未作，續服7劑井間服逍遙散治療月余，病獲痊癒。 按：《傷寒論》96條有「心煩喜嘔……小柴胡湯主之」；97條有「……邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之」的記載。由此可見，「喜嘔」乃是小柴胡湯的主證。從理論上講，正如唐容川說：「木之氣主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而胃氣下行，水谷乃化。」如果木鬱氣逆，胃氣不得調順，致使氣逆而痰飲上沖發為嘔吐。「病在肝而逆在胃」，此所以「喜嘔」之由也。此女平素肝氣多郁，「女子善懷」，月經前則氣血蘊蓄不伸，更能加重鬱結之勢。肝膽氣鬱必然疏泄不利，胃氣必受其脅而有作嘔之機；待月經來潮，肝膽氣鬱隨之得以疏泄，逆胃之勢則減，自然嘔吐則止。因證屬少陽，必用小柴胡湯治療。若單純和胃降逆止嘔，不疏利肝膽氣機則徒勞無功。 3．心下痞案：孫某，男，37歲。初診日期：1993年9月26日。一年前患胃病，曾診為「淺表性胃炎」。現心下痞滿，時時噁心，噫氣頻頻，大便溏薄。舌苔白而膩，脈弦而帶滑。自訴有嗜酒之癖，辨證為酒濕傷及中州，脾胃升降失調，陰陽之氣痞塞不通，而又痰氣膠結，吳謙稱為：「痰氣痞」者是也。由於此證脾氣不升則寒從內生，胃氣不降則熱從內起，因此治法若單純治寒、治熱、治虛、治實皆搔不到癢處。只宜調和脾胃，協調中州陰陽。《金匱要略方論》指示「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。」疏方：半夏15g，黃連10g，黃芩6g，乾薑10g，党參10g，炙草10g，大棗7枚。患者服藥4小時許，大便排泄出痰絮物，似涎如膠甚多，而噁心與噫氣隨之大減。服藥3劑，病告痊癒。 按：半夏瀉心湯是治療寒熱錯雜痞的代表方。方中用芩、連苦寒以降胃氣；用乾薑之辛以溫脾；用參、草、棗以補虛；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可見該方集寒熱補消之葯於一體，清上溫下，辛開苦降甘補，以達到恢復脾胃升降之目的。尤以半夏重用為君，獨具滌痰開結，和胃降逆之功，正是針對痰氣痞而設。故患者服藥後大便排出痰絮物是不足為奇的。 4．精神分裂症案：曲某，男，27歲。初診日期：1991年5月29日。其母代訴：因發高燒送醫院急診。在醫院狂躁不安，打罵醫生，不接受治療。西醫診為「精神分裂證」。刻下，患者精神不安，視、聽、言、動，時慧時眯，煩躁而又善悲，五天徹夜不眠，大便數日未解，且泛惡不欲食。脈弦按之有力，舌質紅、舌苔黃而中褐。脈證合參，證屬肝胃氣火交郁，火熱上擾心神而致。其大便不通，舌苔黃褐則主陽明裡實已成。治法：疏肝清熱，兼下陽明之實。擬大柴胡湯：柴胡18g，黃芩10g，大黃2g，枳實12g，白芍10g，半夏15g，生薑15g，大棗7枚。葯服2劑大便得下，煩躁得減，但舌苔尤未退凈。又繼服3劑，大便又瀉，舌苔方得退凈，且有食慾，情緒穩定。唯夜間少寐，轉用丹梔逍遙散（改為湯劑）以善其後。 按：大柴胡湯主治少陽陽明並病。方由小柴胡湯去人蔘、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。方中大黃配枳實可瀉陽明與少陽之實熱；芍藥配大黃酸苦涌瀉，能土中伐木，以平肝膽之逆。綜觀全方，既疏利肝膽之氣滯，又蕩滌腸胃之實熱；既治氣分，又調血分，因此對於氣火交郁之精神失常及多種急腹症功效卓著。 上述案例均用經方而獲治癒。其療程短而療效高非同一般，經方所以有這樣奇效，可概括有以下特點： 1．方證結合緊密：辨證論治是中醫必須遵循的準則，理法方葯的統一，又是取得療效的關鍵。《傷寒論》以辨證論治而著稱，所用之方確能解決病證，這是方證相對的嚴密性。臨床有是證則用是方，隨手拈來立竿見影。因此家嚴再三囑我使用經方一定要抓住主症。例如：太陽病的「惡寒」，陽明病的「法多汗」，少陽病的「喜嘔」等等。 2．組方結構嚴謹：《傷寒論》共113首方，用藥僅91味，說明經方用藥精練，配伍有度，所選藥物有的放矢、針對性很強，互相配伍相輔相成，相得益彰。正如家嚴所云「其言精而奧，其法簡而詳」，值得學習與研究。 3．劑量比例適度：經方對劑量的要求十分嚴格，有的方劑雖由同樣藥物組成，但因藥量互不相同而功效、主治各異。因此藥量比例適度也是提高療效的關鍵。 正由於經方具有上述特點，才獲有「醫方圭臬」之稱，因而被後世醫家所推崇。 |
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