醫海探秘丨是什麼讓小寶貝拒乳又發黑

病例速覽

患兒，男，50d,因拒乳、嘔吐、體重減低1個月收入我院。系第1胎第1產，出生體重3.8kg,生後10d曾因進乳差、吸吮無力、進乳速度慢、體重不增就診於當地醫院，入當地醫院時測體重2.8kg,診斷為「新生兒感染、新生兒腎功不全、新生兒高鉀血症」,給予抗感染、支持及對症治療10d,病情好轉出院。此後患兒進乳差，體重減低持續存在。生後30d,患兒因發熱，進乳差、腹瀉、體重明顯下降再次入當地醫院，診斷為「新生兒敗血症、營養不良、高鉀血症、低鈉血症、代謝性酸中毒、脫水」,住院期間因患兒反覆發生高鉀、低鈉，且患兒皮膚顏色偏黑，給予抗感染、糾正離子紊亂、靜脈營養治療12d,病情好轉出院。生後50d入我院。

體格檢查：

體重2.3kg,身長50cm,頭圍31cm.一般狀態及反應差，精神萎靡，皮膚顏色偏黑，營養不良外貌：皮膚乾燥、彈性差、皮下脂肪消失，肋骨及肋間隙清晰可見。前囟及眼窩凹陷，雙眼瞼不能閉合，呼吸40次/min,心肺腹查體未見異常。陰囊顏色發黑，睾丸容量2mL,陰莖長2.6cm.四肢肌張力減低，原始反射減弱。腹部超聲檢查未見異常。

實驗室檢查：

血常規：白細胞（WBC）19.8×109/L,中性粒細胞0.61,淋巴細胞0.28,紅細胞（RBC）3.65×1012/L,血紅蛋白（HGB）115g/L,血小板（PLT）582×109/L.超敏C反應蛋白（CRP）0.81mg/L.

肝腎功能、心肌酶未見異常。

睾酮2.590nmol/L（1~3個月嬰兒2.08~13.87nmol/L;成人6.070~27.100nmol/L）；ACTH 1023pmol/L（1.60~13.90pmol/L）；

醛固酮測定（卧位）526.3pmol/L（19ng/dL）（參考值：1~12月嬰兒5~90ng/dL;成人0.06~0.174ng/mL）；腎素（卧位）：28.20pg/mL（0.5~28.8pg/mL）；

血清皮質醇測定（上午8時）282.00nmol/L（240.00~619.00nmol/L）。

血氣分析： pH 7.4,二氧化碳分壓（PCO2）25mmHg,氧分壓（PO2）180mmHg,血鈉（Na+）100mmol/L,血鉀（K+）8.1mmol/L,血鈣（Ca）1.2mmol/L,血糖（Glu）3.8mmol/L,乳酸（Lac）0.7mmol/L,紅細胞比容（HCT）36%,碳酸氫根（HCO-3）19.6mmol/L,剩餘鹼（BE）-9.5mmol/L,血紅蛋白（HGB）112g/L.

醫海探秘

Ⅰ、你認為該患兒目前最可能的診斷是什麼？

Ⅱ、診斷明確後應該給予該患者何種診療方案？

Ⅲ、你知道該疾病的發病機制是什麼嗎？

Ⅳ、通過該病例的學習，當你遇到拒食、嘔吐、腹瀉、體重下降的患兒，你會考慮哪些可能？（對該病例的總結）揭秘

Ⅰ、你認為該患兒目前最可能的診斷是什麼？

先天性腎上腺皮質增生症（congenital adrenal hyperplasia,CAH），又稱腎上腺生殖器綜合征， 臨床表現決定於酶的阻斷部位及嚴重程度， 大多數患兒有不同程度的性徵異常和腎上腺皮質功能減退。

Ⅱ、診斷明確後應該給予該患者何種診療方案？

給予液體療法糾正脫水、離子紊亂及代謝性酸中毒， 並應用氫化可的松（10 mg/次， 每 12 h 1 次， 連用 3 d; 3 d 後改為 5 mg/次， 每 12 h 1 次。 靜脈泵入）和 9α-氟氫可的松（0.05 mg/次， 每 12 h 1 次， 口服） 激素替代治療。 飲食加鹽 2 g/d, 分次加入奶中口服。 因 18-羥化酶缺乏患兒醛固酮合成不足， 鹽皮質激素可有效預防致死性失鹽危象。

Ⅲ、你知道該疾病的發病機制是什麼嗎？

CAH 是由於腎上腺皮質類固醇激素合成障礙導致的一組疾病， 正常腎上腺以膽固醇為原料合成糖皮質激素、鹽皮質激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）， 其過程極為複雜， 每一步驟都需經過特殊的酶催化，不同合成部位酶缺陷導致上述激素合成障礙引發疾病。由於腎上腺類固醇激素生物合成過程中各種酶作用部位不同， 當某種酶缺乏時其阻斷部位以前的前體物質增加，阻斷後的合成產物減少， 從而引起相應臨床癥狀。

類固醇18-羥化酶由CYP11B2編碼，也稱為P450c11AS,是位於腎上腺皮質內質網的一種細胞色素P450酶，基因定位於第8號染色體（8q21），它能催化皮質酮轉化為18-羥皮質酮（醛固酮的前體），進而轉化為醛固酮，當此酶缺乏時醛固酮合成減少。

醛固酮是調節細胞外液容量和電解質重要的鹽皮質類固醇激素， 此激素分泌減少或缺乏可導致腎臟遠曲小管對鈉的重吸收減少， 機體鈉丟失增加， 鉀及氫離子排出減少， 臨床表現為血鈉減低、血鉀增高、脫水、代謝性酸中毒等水鹽代謝異常。 當醛固酮分泌減少時， 通過負反饋調節使促腎上腺皮質激素（ACTH）代償性分泌增加，刺激腎上腺皮質增生， ACTH 分泌增加的同時又可以刺激垂體前葉分泌的促黑細胞激素（MSH）增加， 導致患兒皮膚及黏膜色素增加， 乳暈及外生殖器皮膚髮黑。、18-羥化酶缺乏時皮質醇及腎上腺雄性激素合成不受影響， 因此 17-羥孕酮濃度不發生改變， 患兒亦不發生外生殖器男性化及假兩性畸形改變， 僅表現為水鹽代謝失調及皮膚色素沉著。 醛固酮減少或缺失可引起生長發育落後甚至倒退、循環血容量減少甚至休克等， 嚴重威脅患兒生命， 其臨床特點與 21-羥化酶失鹽型相似， 即生後不久發生食慾減退、嘔吐、腹瀉、體質量不增或下降、脫水、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒等， 若治療不及時， 可因循環衰竭而死亡。

Ⅳ、通過該病例的學習，當你遇到拒食、嘔吐、腹瀉、體重下降的患兒，你會考慮哪些可能？（對該病例的總結）

當遇到拒食、嘔吐、腹瀉、體重不增或下降的患兒， 應檢測血離子， 如果反覆發生高鉀、低鈉、脫水、代謝性酸中毒等水鹽代謝失調，並伴有皮膚色素沉著等臨床癥狀時，應考慮到CAH.同時，還應注意 17-羥孕酮結果值正常不能完全排除 CAH, 應根據腎上腺類固醇激素生物合成過程中酶的作用部位，缺乏時其阻斷部位以前的前體物質增加和（或）阻斷後的合成物質減少準確判斷所缺乏酶的類型，及時準確治療，避免誤診及漏診。