中醫經典閱讀優秀文章展：基於《內經》論水腫及與五臟關係

水腫在《內經》內是其癥狀在之一，並不是病名。《素問·平人氣象論》：「頸脈動喘疾咳，曰水；目裹微腫如卧蠶起之狀，曰水」、「面腫曰風，足脛腫曰水」；《氣交變大論》「歲水不及， 濕乃大行……腳不痛，甚則跗腫」；《素問·水熱穴》論：「腎者牝藏也,地氣上者……客於玄府，行於皮里，傳為胕腫，本之於腎，名曰風水」；《靈樞·邪氣臟腑病形篇》「腎脈……大甚為陰痿，微大為石水；《素問·氣厥論》：「肺移寒於腎， 為涌水」。關於病名的論述各不相同，但均是基於水液停聚，泛濫肌膚之病而命名。

關於水病的臨床表現，《靈樞·水脹》描述為:「水始起也，目案上微腫，如新卧起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水己成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。」從中可看出與腎臟病引起的水腫表現非常相似，可見眼瞼、頭面部、四肢、腰背的浮腫，嚴重者可伴有胸水，腹水，伴有咳嗽，腹大如鼓等的臨床表現。

《黃帝內經》對水腫的分類，按水腫病因命名的「風水」、「腎風」、「溢

飲」，按水腫特點命名的「石水」、「涌水」。（1）腎風，《素問·風論》「以冬壬癸中於邪者為腎風」，「病生在腎，名為腎風」。因腎臟虧虛，感受風邪使腎體損害而發生水腫、尿血、眩暈、腰痛等癥狀的疾病，與現代醫學中IgA腎病相似。(2)風水，《素問·水熱穴論》:「勇而勞甚則腎汗出……外不得越於皮膚，客於玄府，行於皮里，傳為肘腫，本之於腎，名曰風水」。由汗出逢風或者腎風誤治所致，與現代醫學中的急性鏈球菌感染後腎小球腎炎相似。(3)石水，《素問·陰陽別論》:「多陰少陽為曰石水，少腹腫」。寒水之邪凝聚於少腹，水腫以少腹腫為特點。與現代醫學慢性腎小球腎炎類似。(4)涌水，《素問·氣厥論》:「肺移寒於腎，為涌水，涌水者，按腹不堅，水氣客於大腸，疾行則鳴灌灌如囊裹漿，水之病也」。因肺寒移於肺，陽氣不化而致，與現代醫學腎病綜合征類似。（5）溢飲，《素問·脈要精微論》云：「肝脈……其耎而散，色澤者，當病溢飲。溢飲者，渴暴多飲，而易入肌皮腸胃之外也」。由於肝失疏泄，氣機郁滯，加之過度飲水後，氣不行津，水溢於肌膚之外而水腫，與現代醫學的內分泌功能失調性水腫類同。

3.1腎與水腫

《素問·生氣通天論》：「因於氣為腫，四維相代，陽氣乃竭」。氣為陽，陽能化氣，氣化則水行。陽虛無以化氣，氣衰則水不行，水聚為腫。臨床多見四肢浮腫時腫時消，纏綿難愈。《素問·水熱穴論》說:「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故為附腫附腫者，聚水而生病也」。也說明了腎陽虛衰，失於溫化，致陰寒盛於下，水濕泛濫，發為水腫，或腎陽虛衰不能為脾胃運化水濕，滯於下焦的病機，強調了陽氣在水腫的重要作用。而腎臟溫熙氣化失司，常涉及其他臟腑，如《靈樞·本神 》：「腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。」強調了腎臟的重要性 ,腎臟陰陽虛實變化可以直接影響諸臟，出現 「五臟不安」，體現了「其本在腎」的觀點。

3.2脾與水腫

《素問·至真要大論》：「諸濕腫滿，皆屬於脾」。論述了脾與水腫發生的關係。腫滿多為濕聚，故內經中認為凡浮腫、脹滿一類濕邪奎滯的疾病，當責之於脾臟的功能失常。脾主運化水濕，脾失健運，水濕內停，聚而為腫滿。《素問·脈要精微論》云：「脾脈……軟而散，色不澤者，當病足胕腫若水狀也」。脾虛濕困，不能運化水濕，脾主四肢，故以四肢腫為著。脾運化水濕離不開腎陽蒸化及溫煦, 腎主水液須賴脾氣，脾虛不制水，水濕雍盛，必損脾陽，久之導致腎陽虛衰；腎陽不能溫養脾土，脾腎俱虛，加重水腫，《素問·陰陽別論》：「 腎之脾, 謂之辟 陰，死不治」就是水濕內停，土不制水而致死不治。

3.3肺與水腫

「肺者……故其本在腎, 其末在肺, 皆積水也」出自《 素問·水熱穴論》，論述了肺腎與水腫的關係，肺居上焦，為華蓋之臟，水之上源，主宣發肅降，外合皮毛。腎居下焦藏相火，肺腎共同調節人體水液代謝。《素問·水熱穴論》:「故水病下為附腫、大腹，上為喘呼……故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得卧，分為相輸俱受者，水氣之所留也」。肺能通調水道下輸膀耽，所以水液的代謝需要肺的輸布功能，對於水腫，中醫多從肺脾腎三臟論治，宣肺法利水、提壺揭蓋法的應用在臨床均較好療效。《素問·氣厥論》：「肺移寒於腎，為涌水，涌水者……水之病也」。此條更好的詮釋了水腫與肺腎的關係，即肺腎為母子關係，若風邪外襲於肺，使肺失宣降，風水相搏，發為水腫；風性開泄，內擾及腎，腎氣虧虛同樣，腎虛水泛，上逆於肺，失其通調水道的功能，可促使腎氣更虛而加重水腫。故臨床因肺腎失調引起水液瀦留而致的水腫十分常見。

3.4肝與水腫 《靈樞· 水脹篇》：「鼓脹何如? 岐伯曰 ,腹脹身皆大 ,大與膚脹等也 ,色蒼黃 ,腹筋起 ,此其候也」。此條論述了鼓脹的臨床表現，以腹部膨脹而命名，系因肝脾腎受損，氣血水瘀積腹內，表現為腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露為特徵，常見於肝硬化腹水的患者，《內經》並未明言肝腎之間陰陽相通和相互制約的聯繫，《素問陰中之陽，肝也·金匾真言論》中：「腹為陰，陰中之陰，腎也;腹為陰，陰中之陽，肝也」。論述了肝腎之間的緊密聯繫，肝腎同居下焦， 屬「母子關係」。肝主疏泄，調暢氣機，肝藏血，腎藏精，精血互化，肝腎同源。臨床上對於腎性水腫尤其是頑固性水腫、大量蛋白尿者，更注重疏肝理氣利水法的應用，在因長期大量應用糖皮質激素，而出現肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢，治則平肝熄風，育陰潛陽。

3.5心與水腫

《素問·痞論》：「心主身之血脈 」。《素問·五臟生成》：「諸血者，皆屬於心 」。心主血，推動血液在全身血脈中循環周流不息，血液依賴心氣推動在脈絡中運行。腎與心的關係在黃帝內經中以陰陽水火升降、五行制化來描述心腎的關係，《靈樞》：「其於五藏也，心為陽中之太陽，腎為陰中之太陰」提出腎與心的陰陽屬性關係，水能克火，火反侮水，若心陽虛衰，不能下溫腎陽，日久腎陽亦虧，氣化無力，水液不布，發為水腫。《靈樞·經脈》心曰: 「手少陰氣絕，則脈不通，脈不通則血不流…故其面黑如漆柴」。水腫遷延日久，腎氣衰憊，腎病及心，邪陷心包，可見甚至昏迷。脈出於心，為心所主，心陽虛衰則經脈失於溫養而凝澀攣縮 ,甚則閉塞。目前臨床上心血管疾病已成為慢性腎臟病的主要併發症之一。

《素問·湯液醒醋論》：「賓士於權衡，去宛陳荃，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。」 通過發汗，利小便使水邪有出處，排除體內鬱積過剩的水液，同時微動四肢，針刺的方法令陽氣漸以宣行，已達到 「賓士於權衡」，根據《血證論》：「瘀血化水， 亦發水腫病，是血病而兼水也」的理論，應用活血化瘀法治療水腫也取得了一定的療效。除上述治療方法，兼顧脾肺腎三臟，《景岳全書·腫脹》指出，「凡水腫之發病，乃肺脾腎三臟想干為病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化於氣，故其標為肺；水唯畏土，故其制脾」。

綜上，《內經》對於水腫有很多具體的論述，人體是一個有機的整體，故治療以賓士於權衡原則，調和五臟功能為手段，從整體上論治水腫，開鬼門，潔凈府以及針刺治水，五十七穴 ，繆刺等多種治則治法。體現中醫治療最大的特點和優點在於調和陰陽，及整體觀念的涵蓋。

（作者系中國中醫科學院研究生院學生）

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