男性不育診治指南

第一節 男性不育的定義、流行病學及預後因素一、 男性不育的定義世界衛生組織（WHO）規定，夫婦不採用任何避孕措施生活1年以上，由於男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。男性不育症不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結果。二、 男性不育的流行病學據WHO調查，15%的育齡夫婦存在著不育的問題，而發展中國家的某些地區可高達30%，男婦雙方原因各佔50%。過去20年里，西方男子的精子密度以平均每年2.6%速成度下降，正常精子比例和活動力平均每年分別下降了0.7%和0.3%。我國人口和計劃生育委員會科學技術研究所對1981年~1996年間公開發表的，來源於北京、上海、天津等39個市、縣、256份文獻共11726人的精子分析數據進行研究後發現，我國男性的精液質量正以每年1%的速度下降，精子數量降幅達40%以上。三、 男性不育的預後因素影響不育的主要預後因素有：1、不育持續時間：當未採取避孕措施而不能生育的時間超過4年，則每月的懷孕率僅約1.5%。2、是原發還是繼發不育：在一方生育力正常的情況下，夫婦雙方獲得生育的機會主要取決於將有絕對或相對不育的一方治癒。3、精液分析的結果：精液分析是評估男性生育力的重要依據，結果異常提示存在生育能力的減退，精液參數中與生育力關係最密切的是精子數目與活力，而精子的形態學檢查對預測體外受精—胚胎移植（IVF-ET,In vitro fertilization-Embryo transfer）的成功率有重要參考價值。活動精子總數大於等於4千萬多數可以通過雙方的性交懷孕；5百萬到4千萬可以考慮採取IUI懷孕；大於零、小於5百萬者應爭取採用IVF-ET和卵胞漿內單精子顯微注射（ICSI，Intracytoplasmic sperm injection）懷孕。4、婦方的年齡和生育能力：婦性在35歲時的生育力僅約25歲時的50%，在38歲時下降到25%，而超過40歲時可能進一步下除到5%以下。在輔助生殖中，女性的年齡是影響成功率的最為主要的因素。第二節 男性不育的病因男性不育症是很多疾病或因素造成的結果，通常根據疾病和因素干擾或影響生針環節的不同，分為睾丸前、睾丸和睾丸後三個環節，但是仍有高達60~75%的患者找不到原因（臨床稱為特發性男性不育）。一：睾丸前因素睾丸前因素：男子不育的內分泌性病因，該類患者生育功能的損害系繼發於體內激素的失衡。1．丘腦疾病1．1促性腺激素缺乏卡爾曼氏綜合症（Kallmann，s syndrome）為低促性腺激素型性腺機能低下的一種綜合征，本病於1944年由Kallmann報告。病變部位在下丘腦，由於下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRh）分泌障礙，導致促性腺激素分泌減少而繼發性腺機能減退。1．2選擇性LH缺乏症該病又稱生殖性無睾症，罕見，臨床表現為不同程度的雄性化和男乳女化的類無睾體征，患者睾丸大小正常或略大，精液量少，偶見少許精子。鏡下可見成熟的生精上皮，但間質細胞（Leydig cell）少見。1．3選擇性FSH缺乏症該病極為罕見，垂體FSH分泌不足，而LH正常，患者臨床表現為有正常的男子性徵和睾丸體積，無精子症或極度少精精子症。1．4先天性低促性腺激素綜合症繼發於數種綜合症的性腺功能低下，如Prader-Willi綜合症和Laurence-Moon-Bardet-Biedl綜合症。2．垂體疾病2．1垂體功能不足由於腫瘤、感染、梗死、手術、放射、浸潤和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。實驗室檢查提示：血睾酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質類固醇將下降，血FSH和生長素水平下降。2．2高催乳素血症原發性高催乳素血症常見於垂體腺瘤。催乳素過高會引起FSH、LH和睾酮降低，導致性慾喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙，有時還伴有其他激素代謝紊亂。3．內源性或外源性激素異常3．1雌激素和（或）雄激素過多外源性雄激素增多常見於口服類固醇激素、先天性腎上腺增生、有激素活性的腎上腺腫瘤或睾丸間質細胞腫瘤。而過度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常見原因，還與一些能分泌雌激素的腫瘤如腎上腺皮質腫瘤、睾丸支持細胞（Sertoli cell）瘤或間質細胞瘤有關。3．2糖皮質激素過多過多的糖皮質激素能抑制LH的分泌，導致精子發生、成熟障礙。多見於庫欣綜合症（Cushing，s syndrome）或醫源性攝入增加。3．3甲狀腺功能亢進或減退甲狀腺功能的平衡通過垂體和睾丸兩個層面來影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約佔男性不育原因的0。5%。二：睾丸性因素1．先天性異常1．1染色體或基因異常不育男子中約6%存在遺傳物質異常，隨著精子計數的降低該比例逐漸增高，精子計數正常者中為1%，少精子症4%~5%，無精子中該比例最高達到10%~15%。1．1．1克氏綜合症（Klinefelter syndrome）。克氏綜合症遺傳學特徵為性染色體非整倍體異常，90%為47，xxy，10%為47，xxy/46，xy嵌合型。1．1．2XX男性綜合症（XX male syndrome又稱性倒錯綜合症）。該病是由於Y染色體上睾丸決定因區基因（SRY）在減數分裂時易位到了X染色體，但控制生精的基因（AZF）仍在Y染色體，因此導致無精子症。1．1．3 XYY綜合症（XYY syndrome）。該病是由於父親精子形成的第二次減數分裂過程中Y染色體沒有分離的結果。1．1．4 Noonan綜合症（Noonan syndrome)。又稱男子Turner綜合症，染色體核型大部分為正常46，XY，少數為（X/XY）嵌合型。1．1．5Y染色體微缺失。約15%無精子症或重度少精子症患者存在Y染色體微缺失，用PCR分析可以檢測到。常見的微缺失有：AZFa、AZFb、AZFc，最近在AZFc近側又劃分出AZFd區，調節生殖細胞減數分裂的DAZ基因就位於AZFc區域。1．2隱睾。隱睾是小兒極為常見的泌尿生殖系統先天性畸形，早產兒隱睾發病率約30%，新生兒為3.4%~5.8%，1歲時約0.66%，成人為0.3%。1.3雄激素功能障礙。主要為雄激素不敏感綜合症，和外周雄激素抵抗，前者主要為雄激素信號傳導過程中某一環節出現異常，後者包括主要有：5α-還原酶缺乏（5α-reductases drficiency）和雄激素受體異常（abnormal androgen receptor）。1．4其他比較少見的綜合症：肌強直性營養不良（myotonic dystrophy MD）、無睾丸症（Vanishing testis syndrome ）、唯支持細胞綜合症（SCOS,Stertoli-cell-only syndrome）等。2．生殖腺毒素（gonad-toxin）常見的有射線、藥物、食物、生活和工作環境因素等。3．全身性疾病全身性疾病導致不育常是多因素綜合作用的結果。常引起不育的系統型疾病有腎功能衰竭尿毒症、肝硬化肝功能不全、鐮頭細胞疾病等。4．感染（睾丸炎）青春期後的流行性腮腺炎30%合併睾丸炎，常為單側，雙側發病率為10%~30%，睾丸萎縮是病毒性睾丸炎最常見的嚴重後果，但它較少見於細菌感染。5．睾丸創傷和手術睾丸位置表淺，容易受傷，除導致睾丸萎縮外，還可激發異常免疫反應，兩者均可導致不育；睾丸血管、輸精管道的醫源性損傷也會導致不育。6．血管性因素：精索靜脈曲張、睾丸扭轉率達15%，90%位於左側，在不育症患者中的發病率近40%。精索靜脈曲張引起不育是多種因素綜合作用的結果，不過精索靜脈曲張作為不育的病因，一直有爭議，迄今為止尚未能找到本病影響生育的確鑿證據。睾丸扭轉可引起睾丸缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續時間有關，現在認為一側扭轉可引起對側睾丸發生組織學變化。7．免疫性因素：由於抗精子抗體陽性導致的男性不育症。三：睾丸後因素8．輸精管道梗阻輸精管道梗阻是男性不育的重要病因之一，梗阻性無精子症在男性不育患者中約7%~10%。1．1先天性梗阻。梗阻可發生於輸精管道的任何部位，從睾丸網、附睾、輸精管直到射精管開口。1．1．1囊性纖維化（Cystic fibrosis）：屬常染色體隱性遺傳病，幾乎所有囊性纖維化男性患者都伴有先天性輸精管缺如（CBAVD,Congenital bilateral absence of the vas deferens）。1．1．2揚氏綜合症（Yong syndrome）：主要表現三聯症：慢性鼻竇炎、支氣管擴張和梗阻性無精子症。生精功能正常，但由於濃縮物質阻塞附睾而表現為無精子症。手術重建成功率低。1．1．3特發性附睾梗阻（Idiopathic epididymis obstruction）：該病罕見，1/3患者存在囊性纖維變性（CF,Cystic Fibrosis）基因突變，可能與囊性纖維化有關。1．1．4成人多囊腎疾病（Adult polycystic kidney disease ,APKD）：屬常染色體顯性遺傳病，患者體內臟器多發性囊腫，當附睾或精囊腺有梗阻性囊腫時可導致不育。1．1．5射精管阻塞（Ejaculatory duct blockage）：占無精子症病因的5%，可以是先天性的如苗勒管腫（Mullerian duct cyst）、沃爾夫管囊腫（Wolffian duct cyst）或閉鎖，也可是獲得性的如精囊結石或手術炎症的疤痕。1．2獲得性梗阻。主要為生殖系統感染、輸精管結紮切除術、腹股溝區的手術意外損傷輸精管以及疝修補中應用補片後出現輸精管周圍的炎症反應導致輸精管阻塞。1．3功能性梗阻。干擾輸精管和膀胱頸部神經傳導的任何因素都可導致不射精或逆行性射精，常見的原因有如神經損傷和藥物2．精子功能或運動障礙2．1纖毛不動綜合症（Immotile cilia syndrome ）。該病是由於精子運動器或軸突異常而導致其運動力的降低或喪失，從而導致生育障礙。2．2成熟障礙（Maturation arrest ）。常見於輸精管結紮再通後。由於結紮後附睾管內長期高壓損傷了附睾功能，再通後精子通過附睾時未獲得正常的成熟和運動能力，因此活力低下，但精子數目可以正常。3．免疫性不育2%~10%的不育與免疫因素有關，抗精子抗體（AsAb,Antisperm antibody）是免疫性不育的重要原因。常見原因有睾丸外傷、扭轉、活檢、感染或輸精管者塞、吻合手術後等。4．感染據服道，8%~35%不育症與男性生殖道感染性炎症有關，主要為感染導致輸精管道阻塞、抗精抗體形成、菌精症、精液中白細胞的作用以及精漿異常。5．性交或射精功能障礙性慾減退、ED、射精功能障礙是不育症的常見原因，除部分器質性原因外，大部分通過性諮詢可以治癒；尿道下裂等解剖學異常由於射出精液距宮頸過遠可導致不育；糖尿病、膀胱尿道炎症、膀胱頸部肌肉異常、尿道下裂、手術或外傷損傷神經也可導致不射精或逆行射精；不良的性習慣如性交過頻繁、應用興奮劑、潤滑劑等也會影響生育。四：特發性病因男子特發性不育是指男性不育症找不到確切病因者，其干擾或影響生殖環節可能涉及到睾丸前、睾丸、睾丸後的一個或幾個環節。隨著科學技術的進步，遺傳性或環境因素或許能揭開多數病因。第三節 男性不育診斷一、 男性不育診斷方法（一）病史采寫男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它對生育可能造成影響的因素，還要簡要了解女方病史，記錄患者個人信息。病史採集要和病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，符合《病曆書寫基本規範》。對患者所提出的病名、治療用藥良記錄時要冠以引號。不孕不育患者多數有心理壓力。因此，詢問病史時更要有高度的同情心和責任感，態度必須和藹、莊重，體貼耐心、言語通俗。1．主訴男性不育症主訴多數是：不避孕XX月（繼發）未育。2．性生活史、婚育史是評估男性生育力的重要內容。通過性生活史、性心理（性教育，性伴侶間的感情，心理創傷和心理治療）的諮詢，可初步了解是否為性功能障礙導致的不育。應詳細了解患者的既往生育史。還要特別注意是否有其他性伴侶以及她們的性生活史和生育史，這些問題以及精神病史、性病史等一定要在隱私的場合中探詢並保守秘密，以得到真實的材料。儘管夫婦雙方同時採集病史非常有益，但這些問題最好是單獨詢問。要詳細詢問並記錄既往是否因不育檢查和治療的詳細情況，尤其是精液的情況。不育患者既往檢查資料非常重要，因為這可能省去許多重複檢查。應該註明以前的治療方案如何、是否正確實施以及執行的結果等細節。3．既往史主要包括生長發育史、過去疾病史、傳染病史、用藥史等。要重點詢問與生育相關的疾病和因素，主要包括腮腺炎、發燒、附睾睾丸炎等泌尿生殖器官感染史、手術外傷史，內分泌病史等可能影響睾丸生精功能、性功能和附屬性腺功能的疾病因素。還要了解用藥史，對生育有影響的不良生活習慣、環境與職業因素等等。4．家族史、遺傳性疾病史：應充分了解有無影響優生優育的家族性遺傳因素並描繪出家族系圖。5．過敏史、手術外傷史：有藥物、試劑等過敏史的患者，選擇進一步治療方案時要考慮。除了明確的泌尿生殖系統手術外傷史以處，還要注意有無骨盆外傷史等。6．配偶病史：主要是了解年齡、月經史、生育史、避孕史（女方曾用宮內節育器的可能會增加不孕的可能）、婦科疾病和其他可能影響生育的疾病史和生活工作因素。通過了解雙方的病史可初步判斷不孕不育中男女的因素。可以參考婦科醫生的檢查和記錄。（二）體格檢查對男性體檢應在溫暖的房間內進行，暴露良好並注意保護患者隱私。1．全身檢查：重點應注意體型及第二性徵。對身高、體重、血壓的測量，可以提供一些全身疾病的相關信息。總體重超標（體重指數30kg/m2）與睾丸容積減低有關，提示睾丸生精功能受損可能。軀幹肢體比例，第二性徵，體毛分布，男性乳房女性化發育的程度考慮有內分泌性疾病。2．生殖器官的檢查：應注意有無生殖器官器畸形，陰莖檢查時應注意有否尿道下裂、手術或創傷疤痕、硬化斑塊、皮疹、潰瘍、贅生物、腫塊或其它病理改變。包皮過長時，應該翻起包皮檢查，確認尿道口位置。檢查睾丸時患者最好站立位。檢查睾丸質地時，按壓手法要輕柔，明確睾丸的位置，質地、體積，回縮性睾丸、隱睾和異位睾丸必須明確。還要檢查附睾和輸精管有無結節、疼痛或缺如等情-況，陰囊內有無精索靜脈曲張、鞘膜積液等異常，不能明確的可以作透光試驗。囑患者作Valsalva動作檢查是否存在精索靜脈曲張並予分度，對精索靜脈曲張者還可作陰囊測溫和超聲檢查。如果發現睾丸、附睾腫塊的，則要進一-步作B超等檢查，以明確其性質。-3．直腸指診主要檢查前列腺，精囊一般不易觸及，如果可觸及並壓痛，或有其它異常發現的，可行直腸超聲檢查。4．其他檢查：射精功能障礙的患者，還可能進行以下檢查：球海綿體肌反射；肛門括約肌張力；陰囊、睾丸和會陰部的敏感性；提睾肌和腹壁淺反射；腿部跟腱和足底反射。（三）輔助檢查1．常規項目根據檢查病史和體格檢查等情況，選擇以下輔助檢查：1．1精液分析在對不育夫婦進行診斷時，至少必須進行一次精液分析。精液分析通常用來確定是否有男性不育因素的存在，它包括分析精子和精漿的特徵與參數精液分析結果有許多干擾因素，精液分析結果只能為我們提供一個判斷男性生育力的可能性。精液採集與分析和質量控制必須按照《WHO人類精液及精子--宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第4版，1999）標準化程序進行。計算機輔助精子分析（CACA）可以提供精子動力學的量化數據，但是要有嚴格的質量控制程序。如精液分析結果正常的，先嘗試懷孕4個月，如果仍沒有懷孕的，可以考慮重複進行精液分析。4個月後再重複進行精液分析是因為精子發生周期大約為3個月。無精子症精液檢查要特別慎重，所有顯微鏡檢查未見精子的精液標本都應離心確定沉渣中有無精子。推薦使用3000g離心15分鐘後，傾去精漿後將沉渣重懸，徹底檢查後未發現精子才能作出無精子的診斷。至少要進行2次以上嚴格的精液採集和檢查。已確診雙側輸精管缺如的則毋須檢查。=--如果精液中白細胞檢測異常，應該進一步行微生物學檢測和精漿生化檢測。精液中不成熟生精細胞提示精子發生的異常，用以判斷睾丸曲細精管功能，可用Bran-Leishman染色法鑒別其不同類型。精漿的生化檢查，可用予判斷附屬性腺分泌功能。具體方法，請參閱中華醫學會男科學會分會男科實驗室診斷指南。為了得到最理想的精液分析的樣本，應該強調精液採集時的禁慾，收集和運輸的注意事項。表1 精液分析參考值範圍表1 參考值範圍外觀量PH液化粘度精子密度精子總數活力（採集後60分鐘內）存活率形態白細胞數圓細胞數免疫珠試驗MAR試驗微生物培養精子低滲試驗精漿鋅精漿檸檬酸精漿中性α-葡糖酶精漿酸性磷酸酶粗漿果糖均質、灰白色≥2.0ml≥7.2＜60分鐘（一般＜ 15分鐘）拉絲＜2cm≥20×106/ml≥40×106/每份精液（a級+b級）精子比率≥50%≥50%精子存活（伊紅或者伊紅-苯胺黑染色法）≥30%正常形態（改良巴氏染色法，the modified Papanicolaou staining）＜1×106/ml＜5×106/ml附著珠上的活動精子少於50%附著粒上的活動精子少於10%菌落數＜1000/ml尾部腫脹精子＞50%≥2.4μmol/每份精液≥2μmol/每份精液≥20U/每份精液≥200U/每份精液≥13μmol/每份精液或者定性試驗陽性1．2尿液常規可以初步判斷有無尿路感染可能。1．3生殖系統B超對於生殖系統疾病尤其是隱睾、精索靜脈曲張、腫瘤、鞘膜積液等，B超檢查很有價值。因此生殖系統體格檢查中可疑或有異常發現的，應該作相關的B超檢查。2推薦項目根據病史、患者生殖腺毒素接觸情況、體格檢查、以及精液分析等檢查結果，可選擇下列有關實驗室檢查：2．1抗精子抗體檢測儘管由於檢測方法的不同，抗精子抗體（AsAb,Antisperm antibody）的檢出率有很大差異，但在不育不孕患者中AsAb的檢出率仍明顯高於生育人群。大量研究資料表明10%-30%的不育不孕患者血清或精漿中可檢到AsAb .為排除免疫性因素，AsAb檢測已是男性不育症的重要檢查項目之一。目前AsAb的檢測方法有：混合抗球蛋白試驗（Mixed antiglobulin reaction test ,MAR test）、免疫珠試驗（Immunobead test,IB test）和酶聯免疫吸附法（Enzyme linked immunosorbent assay ,ELISA），還有明膠凝集試驗（GAT）、淺盤凝集試驗（TAT）、微量精子制動試驗（SIT）、精子宮頸粘液接觸試驗（SCMC）、改進的ELISA法、流式細胞計數法（FCM）、間接熒光免疫法（IIF）、固相血凝法Spermcheck法、快速斑點免疫金滲濾法、精子細胞毒試驗、固相放射免疫結合法（RIBA）、試管凝集試驗（TAST）等。目前臨床上常用的為MAR test、IB test、ELISA三種方法。MAR test 和IB test 的樣本為患者的新鮮精液，ELISA可以取精漿或血清作為檢測樣本。目前WHO推薦的AsAb檢測方法為IB test和MAR test。IB test 可以定性、定量、定位、敏感性好、特異性強，但是操作複雜，人為因素多，並且目前僅有進口的該試劑，價格昂貴。而MAR test操作簡單、快速，可以和精液的常規化驗同時進行，也可以定量、定位。公認的理想的AsAb檢測方法應該是既能確定免疫球蛋白類型，又可對抗體定量和判斷抗體與精子的結合部位，且方法簡便快捷、受檢測者主觀因素影響小、靈敏度好、特異性強、重複性好等特點。目前國內許多男科、生殖醫學實驗室採用ELISA檢測AsAb。由於ELISA法帶有嚴重的背景雜訊、精子表面和內部有些抗原與機體其他組織有交叉反應，導致ELISA法的檢測結果有假陽性等缺點，ELISA法檢測的結果與臨床實際有偏差。不是WHO認可的免疫性因素的診斷方法。WHO認為，由於精液中的AsAb幾乎全部屬於IgA、IgG兩種類型，而IgM由於分子量大、在精液中極為罕見。並且，如果沒有IgG的存在，IgA幾乎不可能存在。由於IgG的存在的先決性，因此，常規篩查AsAb只需要檢測IgG已經足夠。2．2內分泌檢查性激素水平反應睾丸功能，尤其是FSH、T和LH建議抽早晨血液檢測性激素。男子乳房女性化不育症者，需檢測雌二醇。泌乳素高者，需要再次複查泌乳素，如持續增高，則考慮患者是否有垂體疾病以及攝入安定、舒必利及其他可能增加泌乳素水平藥物，是否有甲狀腺功能減退。必要時還可檢測腎上腺或睾丸來源的雄激素的前體或代謝產物，如5α-雙氫睾酮、5α-3α-雄烷二醇或雌二醇，但是其臨床價值得討論。2．3染色體遺傳學檢查：必要時可以進行染色體核型分析等遺傳學檢測，應注意實驗室質控。2．4精子-宮頸粘液體內試驗：即性交後試驗，如第一次檢測結果不正常反應重複檢測。但也有觀點認為，由於性交後試驗與生育力關係不大；評判的參考值混亂；異常者也沒有明確肯定的治療方法；也可以用宮腔內人工授精的方法解決宮頸因素導致的不孕；因此性交後試驗缺乏臨床意義。2．5精子-宮頸粘液體外試驗取射精後1小時之內的新鮮精液和排卵期婦女的宮頸粘液（不用潤滑劑）做檢測。由於克羅米芬的抗雌激素作用可能對宮頸粘液有影響，因此不能取用克羅米芬誘發排卵的婦女的宮頸粘液作檢測。毛細管試驗法比較客觀，但比較煩瑣；簡化後玻片試驗法比較方法，但常帶有一定的主觀性。2．6精子處理技術：根據每份精液的具體情況選擇上游法或密度梯度法。Percoll梯度密度離心法現在一般不用於臨床，可用於科研。2．7無精液或精液量少者，射精後取尿液檢查是否有精子可以輔助診斷逆行射精或部分逆行射精。2．8血常規、肝腎功能等血液檢查有助於發現某些可能對生育造成影響的全身疾病。2．9影像學檢查輸精管精囊造影和尿道造影用以檢查輸精管道通暢性；而頭顱攝片用以排除垂體腫瘤和顱內佔位性病變，尤其在在無法解釋的泌乳素水平持續增高或者促性腺激素不足病例中更有必要，這些患者可能還要需要進行進一步的檢查，如GnRH測定和其他的垂體激素功能檢查測定。2．10睾丸活檢無精子症患者因診斷和治療需要，可考慮實施睾丸活檢。常用的幾種手術方法：2．10．1開放手術活檢切口選在任何一側睾丸的中線，切開皮膚和被膜、暴露白膜，用刀鋒將白膜切開，輕輕擠壓睾丸後用小直剪切下組織，標本放入Bouin氏液中而不能使用甲醛。標準的睾丸活檢方法應同時作塗片細胞學檢查以了解精子存在情況。2．10．2經皮睾丸穿刺活檢術因該方法比睾丸開放活檢要簡單方便。但這種方法獲取的標本可能因太少而不夠做組織學檢查，同時還可能出現血腫、附睾的損傷或取不到所需的標本。2．10．3睾丸細針抽吸術有些作者提倡在診斷性活檢中使用睾丸細針抽吸術，而另一些作者認為該技術不象開放活檢那樣得到有效的病理診斷。任何一種手術方法獲得的精子可考慮冷凍保存以備ICSI使用，如果這些精子尚活動，ICSI後的受精率或種植率將更高。睾丸活檢病理結果推薦使用JOHNSEN評分法：評分組織學標準10生精功能正常9生精功能輕充改變，後期精子細胞較多，上皮細胞排列紊亂8每小管小於5條精子，後期精子細胞較少7無精子或後期精子細胞，初期精子細胞較多6無精子或後期精子細胞，初期精子細胞較少5無精子或精子細胞，精母細胞較多4無精子或精子細胞，精母細胞較少3隻有精原細胞2無生精細胞，只有支持細胞1無生精上皮男性不育症病史、體格檢查、輔助檢查格式另請參見附件1：《男性不育症初期病史》3．可選擇項目3．1陰囊紅外線溫度測定法亞臨床型或I度精索靜脈曲張等患者，可以進行陰囊紅外線溫度測定。要注意的是，陰囊皮膚疾病或者皮下組織的炎症尤其是附睾炎，陰囊溫度也可能會增高。假如檢測發現陰囊皮膚溫度正常，其精索靜脈曲張的可能性很小。3．2輸精管道探查術：為了鑒別梗阻性無精子症或睾丸生精功能障礙無精子症，以及檢查梗阻部位、範圍及梗阻原因，可選用輸精管探查術。另外，精液活性氧物質檢測、人卵透明帶結合試驗、頂體反應、CASA檢測精子形態等試驗尚處於探索階段，主要用於科研，可供臨床選用。二、男性不育診斷程序（一）診斷流程根據患者的病史、生殖腺毒素接觸情況、輔助檢查檢查結果，按照以下診斷流程可以得出初步診斷。（二）男性不育症診斷注意事項根據上述的WHO男性不育診斷流程，可把男性不育症簡要分為4大類16小類1、性功能障礙2、精子和精漿檢查異常與否1）不明原因性不育；2）單純精漿異常；3）男性免疫性不育。3、病因明確的1）醫源性因素；2）全身性因素；3）先天性異常；4）獲得性睾丸損傷；5）精索靜脈曲張；6）內分泌原因。4、其他病因1）特發性少精子症；2）特發性弱精子症；3）特發性畸形精子症；4）梗阻性無精子症；5）特發性無精子症。分別敘述如下：1、性功能障礙勃起功能障礙請參閱《中化醫學會男科學會會勃起功能障礙診療指南》射精功能障礙引起的不育包括不射精、逆行射精、嚴重早泄。2、精子和精漿檢查異常與否2．1男性免疫性不育：抗精子抗體（AsAb）可致不育不孕早已受到醫學界的關注，並且得到了證實。大量研究資料表明10%-30%的不育不孕者血清或精漿中可檢到AsAb。2．2不明原因性不育不明原因性不育是指病史和體檢以及精註解精漿檢查都無異常發現的男性不育患者。2．3單純性精漿異常。單純性精漿異常是指男性不育患者精液分析的精子檢測指標正，但精漿的檢測有異常發現。3、病因明確的這些診斷首先要求患者必須有正常的性功能和射精能力，精漿檢查正常，但精子指標有異常。根據病史、生殖腺毒素接觸史、體檢和輔助檢查可以得出明確原因的。3．1醫源性因素醫源性因素是指由於用藥、放療或者手術因素（某些大手術、可能導致逆行射精手術或不射精、損傷輸精造成部分或完全性輸精管梗阻。）導致的男性不育。3．2全身性原因消耗性疾病和生殖腺毒素接觸導致精子質量異常、生育力降低。3．3先天性異常由於睾丸下降不全、先天性輸精管缺如或其他先天生殖管道發育異常、染色體核型異常等遺傳性病因會導致的精子質量異常乃至無精子症。3．4獲得性睾丸損傷腮腺炎、梅毒、結核引發睾丸炎會導致精子質量下降乃至無精子症。睾丸外傷、睾丸腫瘤也會降低生育力。3．5精索精脈曲張 精索靜脈曲張引起的不育是指由於精索靜脈曲張擴張扭曲瓣膜功能障礙，導致靜脈血液迴流障礙，影響到睾丸功能，出現精液參數和精子功能異常所引起的男性不育。3．6附屬性腺感染性不育男性附屬性腺感染是導致男性不育的原因之一。但要注意的是，男性附屬性腺感染不一定會導致生育力降低或不育。關於前列腺炎與不育的關係仍存在許多爭議。3．7內分泌原因下丘腦-垂體-性腺軸系的任何一個環節的異常均可導致睾酮水平降低即性腺功能低下，有的會導致精液分析異常而降低生育力，有的會出現性功能障礙而導致男性不育。必性腺功能低下主要包括：（1）繼發性性腺功能低下；（2）原發性性腺功能低下。具體見表3。表3 男性性腺功能低下類型類型內容繼發性性腺功能低下（下丘腦-垂體性性腺功能低下）特發性促性功能低下（包括卡爾曼氏綜合症）垂體腫瘤高泌乳素血症藥物/類固醇合成代謝障礙原發性性腺功能低下（高促性腺激素性腺功能低下）無睾丸先天性因素（睾丸發育不良）後天因素（睾丸外傷、扭轉、腫瘤、外科手術）睾丸下降不全克氏征（先天性曲細精管發育不全）其他染色體改變完全性和局灶生精細胞不發育（如：唯支持細胞綜合症、隱睾、射線、細胞毒藥物）生精阻滯睾丸炎外源性因素（藥物、毒物、射線、熱）系統性疾病（肝硬化、腎衰竭）睾丸腫瘤精索靜脈曲張手術損傷睾丸血管特發性因素靶器官雄激素抵抗睾丸女性化Reifenstein綜合症4、其他病因（1）特發性少精子症（2）特發性弱精子症（3）特發性畸形精子症（4）梗阻性無精子症（5）特發性無精子症4．1特發性少-弱-畸形精子症很多男性不育患者僅僅只有精液分析的異常而沒有上述的各種異常。臨床上可以診斷為特發性少精子症、特發性弱精子症或特發性畸形精子症。有的還可以同時具備這三個診斷的兩個或三個以上。4．2梗阻性無精子症梗阻性無精子症是指由於雙側輸精管道梗阻導致精液或（和）射精後的尿中未見精子和生精細胞。4．3特發性無精子症特發性無精子症臨床上均表現為非梗阻性無精子症，其病因不明，診斷往往依靠排除法。第四節 男性不育治療一、一般治療1、不育夫婦雙方共同治療不育症是諸多病因作用的結果，生育力與夫婦雙方有關。因此，不育症治療時要特別注意夫婦共同治療。即使是絕對不育男性（即不作治療不能獲得生育者，如不射精症、無精子症等）在男方進行治療前也應對檢查女方的生育力。男性生育力降低如特發性或繼發性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根據WHO多中心臨床研究，約26%女配偶也同時存在生育問題。2、宣傳教育和預防性治療不育症的發生與生活、工作、環境、社會、心理等許多因素有關，而且會影響到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治療時要進行生殖健康知識教育，詳情請參閱本指南第五節《男性不育患者教育要點》章節。為預防男性不育還應著重注意以下幾點：（1）預防性傳播性疾病；（2）睾刃下降不完全者，應在兒童期作出相應處理；（3）安全的環境，避免對睾丸有害因子及化學物品的接觸；（4）採用有損睾丸功能的治療，包括某些藥物如腫瘤化療等，在治療前將患者的精子作超低溫保存。二、藥物治療輔助生殖技術的發展為男性不育症的治療提供了一片新天地，但是，由於它不是對病因的治療，存在一定的局限性，如：遺傳學方面問題、對不育人群的放大效應等，因此，使等通過藥物治療自然受孕仍然是許多醫生和患者的追求。當病因診斷明確，並且也有針對病因的治療性措施，治療效果就將較為滿意，如促性腺激素治療；脈衝式GnRH治療；促進內源性促性腺激素分泌；胰激肽釋放酶治療；睾酮反跳治療（Teslosterone rebound therapy）；其他內分泌疾病治療等。當引起不育的病因比較明確，但這種病因引起不育機理尚未闡明的，治療效果往往不夠滿意。目前臨床上治療男性不育常用的藥物簡介如下：1、促性腺激素治療：主要藥物為人絨毛膜促性腺激素（hCG）和人絕經期促性腺激素（hMG），適用於：各種促性腺激素分泌不足性腺機能障礙（原發性、繼發性）。促性腺激素替代治療前應常規行性激素檢測，排除高泌乳素血症，對於懷疑垂體腫瘤應行MRI檢查，激素替代治療可用外源性促性腺激素或GnRH。自上世紀六十年代就開始應用hCG和hMG治療特發性少精子症。但療效不確切。後天性促性腺激素分泌不足的治療：hCG2000IU，皮下注射，2-3次/周。原發性（先天性）促性腺激素分泌不足的治療：上述基礎上另加用FSH，可用hMG或純的重組人FSH。FSH37.5-75IU，肌注，3次/周*3月[28]。當精子密度接受正常時停用FSH[28]。單獨LH缺乏hCG治療可提高睾丸內和血清睾酮。單獨FSH缺乏，可用hMG或純的重組人FSH治療，也可用克羅米芬治療。2、甲狀腺素：甲狀腺機能減退者補充甲狀腺素可能改善生育力。3、糖皮質激素：繼發於先天性腎上腺皮質增生的男性不育症可用糖皮質激素治療。補充糖皮質激素可減少ACTH和雄激素水平、促進促性腺激素釋放、睾丸內甾類物合成和精子生成。不推薦對抗精子抗體患者使用皮質類固醇治療，因為可能會導致嚴重的副作用和其它未知後果。4、多巴胺受體激動劑（如：溴隱亭）：泌乳素過高的排除垂體腫瘤後採用多巴胺受體激動劑溴隱亭（Bromocriptine）治療。劑量範圍：2.5-7.5mg/d，2-4次/天，要避免胃腸道副反應。約需3個月療程，效果較好[30]。較新的藥物卡麥角林（Cabergoline）的療效與溴隱亭相仿，但服藥次數和副反應較少。5、雄激素及睾酮反跳治療法：雄激素可通過下丘~垂體~性腺軸抑制精子生成。臨床治療男性特發性不育存在諸多副作用，並且療效不肯定。6、促性腺激素釋放激素（GnRH）：GnRH是增加垂體內源性促性腺激素來代替hCG/hMG的方法。基於與促腺激素同樣的原因，目前也不推薦該類藥物治療特發性不育。7、抗雌激素類藥物（如：克羅米芬、它莫西芬）：最常用於特發性不育的治療。機製為藥物在下丘腦、垂體水平與雌激素受體競爭結合而導致GnRH、FSH、LH分泌增加。主要能刺激Leydig細胞產生睾酮，其次也促進精子生成，抗雌激素類藥物相對便宜，口服安全，然而療效仍存在爭議[28、31]。克羅米芬（Clomiphene）是合成的非甾體類雌激素，結構與己烯雌酚相仿，表現出較顯著的雌激素效應。常用50mg/d，口服。劑量過大易抑制精子生成。必須監測血促性腺激素和血睾酮以保證睾酮在正常範圍。約5%出現副作用但通常程度較輕。療效不確切。它莫西芬（Tamoxifen 三苯氧胺）的雌激素效應較克羅米芬弱，劑量範圍10-30mg/d，口服。8、胰激肽釋放酶（pancreatic kallikrein）：據認為胰激肽激放酶可刺激精子的活動力和精子生成。其他機制還可能包括提高精子代謝、增加睾血供、刺激Sertoli細胞功能、提高性腺輸出道的功能等。療效存在爭議。9、重組人生長激素（recombinant hu-man-growth，rh-GH）rh-GH可以增強睾刃間質細胞功能並增加精液量[33]、rh-GH可刺激激釋放胰島素樣生長因子-1（IGF-1），IGF-1可作為精子生長過程中自分泌/旁分泌生長因子而發生作用於。其劑量為2-4IU/d，皮下注射。其療效目前尚無令人信服的大規模研究。10、己酮可可鹼（Pentoxifyline）：為磷酸二酯酶抑製劑，常用於血管疾病的治療。其用於治療特發性不育的治療的機制是可能會改善睾丸的微循環、減少 c AMP的降解、增加細胞內糖分解和ATP的合成並因此增加精子的活力。常用劑量：1200mg/d[34]。11、肉鹼（Carnitine）：其可提高精子的活力和附睾功能，因此用於男性不育的治療。常用劑量：1-2g/d，每日2-3次，口服，療程6月-2年，療效不確切[35、36]。12、其他藥物：氨基酸、抗生素、鋅、維生素A、C、E、前列腺素合成酶抑制等均有報道的經驗，可能有助於提高精子的參數和受孕率，但均缺乏足夠的說服力。13、中醫中藥治療：根據中醫臟腑、氣血和八綱辨證，男性不育可分為腎陽不足、腎陰虧虛、脾腎陽虛、氣血兩虛、肝氣鬱結，痰濕蘊陽、濕熱下注、瘀血陽滯八個證型。中醫中藥治療男性不育歷史悠久，積累了豐富的經驗，但對其療效仍需作進一步的總結探討。三、手術治療男性不育是一個複雜而較難解決的問題。在診斷時首先要找到不育的原因，然後進行治療，男性不育症的治療有病因治療，然後進行治療，男性不育症的治療有病因治療，內分泌治療、非特異性治療等，有一些男性不育症患者的器質性病變，無法通過藥物解決，只能採取手術治療的方法。手術治療指證主要有以下幾類：1、生殖器畸形或發育異常：常的有隱睾、尿道狹窄、尿道瘺、尿道下裂、尿道上裂、嚴重的陰莖硬結症等。隱睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固定術。手術最好在2歲前完成。當精索或血管太短而不能固定在陰囊位置時，可以分期實施睾丸固定術（Fowler-Stephenson手術）。可應用的技術包括開放手術、腹腔鏡手術和微創手術。尿道上下裂：尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常見的先天性畸形，治療目的一是矯正腹側屈曲畸形，使陰莖抬豎直；二是重建缺損段之尿道。治療時機宜在學齡之前完成最好，即在5-7歲時間為宜。手術治療方法繁多，基本原則是：①力求一期完成手術治療，即將陰莖下屈矯正與尿道成形兩步手術一次完成；②分期完成手術治療，第一期完成陰莖下曲矯正術，第二期完成尿道成形術。2、梗阻性無精子症：包括輸精管、精囊先天缺如引起的梗阻性無精子症；輸精管節段性不發育；輸精管醫源性損傷或結紮；炎症後硬阻；射精管口先天性狹窄等。輸精管道梗阻是造成男性不育的常見原因之一。對於輸精管結紮等輸精管道梗阻者應積極手術治療。在所有治療梗阻性無精子症的方法中，輸精管吻合術和輸精管—附睾吻合術是治療梗阻性無精子症常見和有效的方法。顯示微外科手術有更高的復通率。睾丸內梗阻：常用睾丸取精術（TESE Testicular sperm extraction）或睾丸細針抽吸精子（TESA，Testicular sperm aspiration），獲取TESE或TESA幾乎適合所有梗阻性無精子症。附睾梗阻：CBAVD常用經皮附睾精子抽吸術（PESA，percutaneous epididymal sperpaspiration）或顯微外科附睾精子抽吸式（MESA，microscopic epididymal sperpaspiration）獲取精子，獲取的精子一般用於ICSI治療。由獲得性後天性附睾梗阻引起的無精子症可行顯示微外科附睾輸精管端一端或端一側吻合術。顯微外科復通率在60-87%，累計懷孕率在10-43%。從出生率來看，因輸精管結紮引起的梗阻行顯微外科吻合，成功率較高，比作ICSI更經濟[37]。近端輸精管梗阻：輸精管切除後的近端梗阻需要顯示微外科輸精管切除復通，輸精-輸精管吻合術只能用於少數患者，當術後的輸精管液中未查到精子即可證實繼發附睾梗阻的存在，特別當近端輸精管液中有牙苞樣（toothpaste）粘稠液出現時，應行輸精管附睾吻合術。遠端輸精管梗阻：兒童時期行疝氣或睾丸下降固定手術損傷導致雙側面輸精管大範圍缺失一般是不可重建的。這些病例應在近端輸精管抽取精子或TESE、TESA、PESA、MESA用於ICSI治療。大範圍單側輸精管缺失伴同側睾丸萎縮可考慮將其與對側面作輸精管--輸精管吻合術或輸精管—附睾吻合術。射精管梗阻：射精管口梗阻可試行經尿道射精管切除術。3、精索靜脈曲張：精索靜脈曲張導致的男性不育症，採用精索內靜脈高位結紮治療，腹腔鏡精索內靜脈高位結紮術或者栓塞治療等，可使部分患者恢復生育能力[38]。4、器質性性功能障礙：包括因陰莖嚴重創傷、骨盆骨折、血管性因索（如靜脈瘺）或神經性疾病引起的ED，以及一些因器質性病變引起的逆行射精患者。逆行射精的手術治療的適應症為過去曾有膀胱頸手術史者，可作膀胱頸Y-V成型術[39]。四、輔助生殖技術輔助生殖技術（ART，Assistant reproductive technology），指運用各種醫療措施，使不孕者受孕方法的統稱，包括人工授精、體外受精-胚胎移植。其過程是採用非性交手段受孕的方式，需要臨床醫師和實驗室技術人員等相關人員聯合操作治療男女不孕不育的重要手段。人類精子庫與精子超低濕保存也是輔助生殖技術的一部分。人類輔助生育技術前應對夫婦雙方進行體格檢查，必須是已婚，同時符合我國計劃生育條例和倫理原則。對這些內容，我國衛生部有嚴格和具體文件規定，詳情見附件2-附件4。現將其主要內容介紹如下：（一）、人類精子庫與精子超低溫保存人類精子庫通過建立超低溫冷凍技術，冷凍保存精子以治療不育症，預防遺傳病和提供生殖保險[40]，為男科學的重要組成部分。根據精子的密度和不同的臨床需求，採用冷凍管、冷凍麥管、冷凍環或人卵透明帶等方法[41-43]。對精子冷凍前，添加冷凍保護劑，需要特別的致冷容器，採用特殊程序將精子凍存於液氮中。對精子進行冷凍儲存時隨著儲存時間的延長，尤其是反覆暴露在室溫中，精子的存活率會逐漸下降。理想的儲存時間應不超過10年[44]。組織捐精者進行精液凍存時，應在國家批准的人類精子庫進行，嚴格按照國家制訂的人類精子庫技術規範進行。精子庫按要求建立計算機管理系統，對凍存精子進行嚴格管理。提供給合格的輔助生殖技術單位使用後，必須對妊娠結果進行隨訪，保證每一捐精者的精子不能使5名以上的婦女受孕[40]。推薦對下列患者開展生殖保險：由於惡性疾病，自身免疫性疾病需要化療、放療或手術治療前，應進行精子冷凍保存，防止因化療、放療對睾丸生精功能或精子造成損害；或因手術後不能射精而導致不育症。臨床在治療頑固性不射精症時，也可採用經直腸電刺激收集精液進行低溫凍存。臨床對梗阻性無精子症或非梗阻性無精子症患者手術時，通過外科手術從睾丸、附睾或遠端輸精管取得的精子或睾丸組織，推薦進行超低溫保存[45]。（二）、人工授精人工授精是指男方通過體外排精，待精子液化加入培養液採用上游法或密度梯度離心法處理後注入女方的體內、使精子和卵子結合促使妊娠的一種治療措施。1、根據精子來源不同分為：（1）夫精人工授精（AIH，Artificial insemination of husband）（2）供精人工授精（AID，Artificial insemination of donor）2、根據精液注入女方體內的部位不同，主要分為（1）宮頸周圍或宮頸管內人工受精（ICI，Intracervical insemination）：將處理過的精液緩慢注入宮頸內，其餘精液放在陰道穹窿，供精人工授精採用此法。（2）宮腔內人工授精（IUI，Intra-uterine insemination），宮腔內人工授精是人工授精中成功率較高且較常使用的方法，IUI的精子經過洗滌優化，用導管通過宮頸，將精子注入子宮腔內。（三）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）這是避開輸卵管的受孕方法，通過陰道B超將女方的卵子取出放置在培養皿中，4-6小時後將洗滌優化的男方精子加入其中，使卵子受精，形成受精卵，發育至4-8細胞的胚胎約需48小時，發育成囊胚需72小時移植入女方的子宮腔內，等待著床受孕。治療主要包括4個過程1、超促排卵以藥物的手段可在控制的範圍內誘發多卵泡的發育和成熟，目的可以取到較多卵子。2、取卵目前常採用女方陰道B超引導下取卵，具有操作簡單、併發症少和門診操作的優點，配合麻醉手術使患者減少了恐懼感，因為多卵泡發育取出易造成顆粒細胞損失，因此應同時使用黃體酮預防黃體功能不全和流產。3、受精卵子取出後需在解剖顯微鏡下識別、放入培養箱（5%CO2，37℃）內平衡，4-6小時後加入洗滌優化的精子，通常每個卵子需要10-15萬條精子，受精後20個小時原核開始進入融核階段，受精率不得低於65%，再經過發育，取卵後48小時可以觀察到胚胎2-8細胞，72小時發育到囊胚期，均可進行胚胎移植。4、胚胎移植取卵後48小時或72小時可以進行胚胎移植入女方的子宮腔內，在腹部B超監護下，應用專制的胚胎移植管由實驗室胚胎學家吸取胚胎後再由主治醫生移入子宮腔內，觀察2小時後患者可離院，同時注射黃體酮支持黃體，術後隨訪同人工授精。按照我國衛生部要求，每周期胚胎移植總數不得超3個，其中35歲以下婦女第一次助孕周期移桿胚胎不得超過2個。（四）IVF-ET衍生的助孕技術：1、卵胞漿內單精子顯微注射（ICSI，Intra-cytoplasmic sperm injection）：即將一個精子通過透明帶及卵細胞膜注入到形態正常並成熟的卵母細胞胞漿內。擬行ICSI的男方必須排除遺傳性疾病，必要時進行遺傳諮詢。2、PGD 植入前遺傳學診斷（PGD，Preim-plantation genetic diagnosis）指從體外受精的胚胎取部分細胞進行基因監測，排除致病基因的胚胎後才進行移植，可以防止遺傳病基因的胚胎後才進行移植，可以防止遺傳病的發生。其過程包括激素誘導超排卵，獲得卵母細胞，用常規IVF-ET或ICSI受精，體外培養至6-10細胞期，取1-2個細胞或者胚胎髮育到囊胚期取部分細胞，根據指征通過PCR或FISH進行相應的監測，再將2-3個經分析正常的胚胎移植入子宮。男性不育症診療策略流程圖IVFICSI存在精子不存在精子睾丸活檢正常糖苷酶異常正常FSH睾丸體積遺傳學評估和遺傳諮詢輕度或中度少精子症（5~10~20）×106/ml或弱精子症嚴重少精子症（1~5×106/ml）隱匿精子症極嚴重少精子症（＜1×106/ml）無精子症第五節 男性不育患者教育要點不育症是諸多病因作用的結果，它在病因、診斷、治療方面都存在自己獨特特點，不育症的發生與生活、工作、環境、社會、心理等許多因素有關，而且會影響到患者心理、婚姻、家族等，因此，將正確的生殖健康知識交給患者尤其重要。一、 影響生育力的夫妻因素50%以上的不育夫婦中，男性存在生殖功能缺陷。幾乎1/4不育夫婦發現有雙方因素，因此，在男性不育中，有50%可能也存在女性的因素。不育夫婦應該同時諮詢就診。近85%的夫妻在12個月內可自然受孕。應該在12個月經周期或者一年沒有避孕的性生活之後或者35歲以上年齡的婦女在6個月經周期或者6個月的沒有避孕的性生活之後仍沒有懷孕的，才能開始考慮進行不育症的評估。有家族原因或配偶任何一方懷疑有不育時，對不育症的檢查不必推遲到12個月以後進行。夫婦之間，生育力強的一方還可以彌補生育力弱的一方。自然不育的時間對於預測其未來生育能力是重要的。那些不育病史接近3年或不到3年的不育夫婦，有較好的自然受孕機會。如果自然不育時間越長，存在的問題越嚴懲在有些病例中，自然受孕率會錯誤被理解為治療效果。所有治療方法成功率的評估均應考慮自然受孕率。性生活的時機、頻率、是否存在性功能障礙都將影響受孕，性交時間應該選擇在排卵期間。二、 影響生育力的生活環境和藥物因素1影響生育力的生活環境因素環境因素對不育危害的嚴重性，並且比遺傳或醫療過程中的危險因素更明顯。人們接觸環境中化學物的主要途徑為飲食、空氣和水的污染，及家庭和工作環境的污染。生活工作環境中存在一些影響生育的因素，如：長時間接觸重金屬（如鉛、鎘、汞、鋁、銅、錳等）、化學物質（如殺蟲劑、除草劑、二硫化碳、二溴氯丙烷、甲基乙基酮、甲醛、汽車廢氣、含苯油漆、香煙煙霧、有毒的裝飾材料和塗料、家用煤氣等）、其他（如石墨、放射線、高溫環境工作）可降低生育能力。一些學者認為接觸一些影響激素分泌的物質如類雌激素、多氯聯（二）苯、雙酚A、烷基苯酚、鄰苯二甲酸鹽或者雄激素拮抗劑可以導致生殖道畸形，減少精子數量和影響精子生成。作用於生殖系統的生殖毒性物質通過遺傳或遺傳外的方式，能夠損害到下幾代，烯菌酮和甲氧氯殺蟲劑引起男性生殖細胞遺傳外的改變，導致下一代高顯性的精子發生缺陷，生殖系統的遺傳改變在產生突變病理表型中可以不很明顯，但不過是重要的。生活習慣對和生育也會存在影響，如：吸煙、酒精、洗桑拿浴等；長期食用精製棉籽油可以導致不育；對久坐的男性來說，精子產生也會受到影響；生活中的微波對男性生育力影響尚未確定。2、影響生育力的藥物因素常用藥物影響：如果曾經使用過這些藥物，則應考慮是否可以停葯，或者尋找不影響性功能和精液質量的替代藥物（例如用美沙拉嗪替代柳氦磺吡啶來治療Crohn氏病和潰瘍性結腸炎等腸道疾病），需長期用藥並且沒有替代品的以及放療患者可以考慮在治療前冷凍保存精液。腫瘤化療葯，安體舒通，柳氮磺胺吡啶，秋水仙鹼，別嘌呤醇，四環素，紅霉素，西米替丁，鈣離子拮抗劑，敏樂定，激素治療，呋喃妥英，尼立達唑。三、 精液檢查的教育要點精液分析的真正價值只是方便把前來就診的患者分為低生育力、不確定的生育力和良好的生育力三類，它只能說明生育可能性的大小。禁慾時間的長短會影響精液分析的參數。因此要在禁慾48小時~7天期間取精，取精過程要不得使用安全套、潤滑油或者唾液，精液標本不要被尿液、水、肥皂等污染。精液樣本最好是在化驗室附近的單獨房間內取得，否則應該儘快（在取精後1小時之內）送到實驗室。如果射出的精液有部分遺失，該標本不能反映患者精液的真實情況。運送途中，精液樣本做好保溫（20~400C）。如果要做精液微生物檢查，要事先排尿並洗凈陰莖和雙手，包皮過長者尤其要翻轉包皮進行清洗。包皮粘連或包莖者一定要先處理好這些問題然後才進行手淫采精。四、 不育症治療情況教育要點一般來說，提高精液質量的療程要三個月。輔助生殖技術對新生兒健康可能有影響，預防多胎妊娠是減少新生兒疾病發生的最有效的預防措施。在輔助生殖技術治療中，ICSI治療是不育症的最終治療，是最費力、最有創和最貴的方式。ICSI治療可能將染色體、基因和其他的遺傳學缺陷風險傳遞給子代，因此，行ICSI治療的夫婦雙方應該進行染色分析。在選擇治療策略時，應遵循「降級原則」，即首先應選擇損傷小的技術（藥物治療、IUI或IVF-ET），其次選擇較複雜、昂貴、損傷性方法（ICSI）。
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