【每周一課】如何進行圍絕經期綜合管理

06-08

圍絕經期是每個女性的必經之路

　　圍絕經期是女性必然的生理過程，遵循著不可逆轉的自然規律，由於此階段卵巢功能衰退，性激素大幅度波動且急劇減少，導致中樞神經遞質紊亂，易使女性出現心理和生理功能失調，引發一系列癥狀和亞臨床疾病，嚴重影響中老年婦女的健康和生活質量。圍絕經期激素水平波動大，整體呈下降趨勢，卵巢功能的衰退導致了中樞神經系統功能的紊亂，從而導致癥狀的多樣性。因此需要從整合的醫學角度，綜合心理因素、家庭因素、社會因素和環境因素，對患者進行綜合化管理，為女性重新建立健康秩序。

　　實現圍絕經期綜合管理是醫生的責任

　　通過圍絕經期綜合管理一日門診的設立，通過一天的時間，整體評估患者的身心狀態，對患者進行心理疏導，制定營養食譜，指導藥物治療，進行合理宣教，此門診提供團隊式的服務，由婦科醫生、心理諮詢師、護士、營養師以及臨床藥師組成的團隊為患者提供整體和全程的關懷。醫生的角色是決策，為患者做全方位的評估，提供個體化的治療方案；護士主要協助評估、落實督導診療措施，對運動進行指導；營養師對圍絕經期女性的飲食進行客觀的評價，對飲食的構成、數量進行合理的指導，對於飲食控制進行效果監測；臨床藥師提供藥物諮詢、用藥指導、用藥教育、不良反應監測以及幫助患者做個體化的治療。

　　全方位管理的模式至關重要

　　健康教育在圍絕經期綜合管理中尤為重要，教會患者科學的運動方式及合理的膳食，對圍絕經期女性的健康有積極的作用。調查顯示，52.1%的圍絕經期女性沒有規律運動（一周運動≥3次，每次運動≥30分鐘）的習慣。對於圍絕經期女性，提倡的鍛鍊形式主要有三種：一是有氧運動，典範是「健康大步走」，標準為每分鐘快速走100-120步，通過鍛煉對於體格改善有明顯效果；二為簡約運動，如1分鐘搓手，一分鐘上下搓手150次及格，200次優秀；三是凱格爾運動，通過盆底肌肉的自我訓練，盆底肌力的可得到顯著的改善，在圍絕經期積極地促進盆底康復，降低老年尿失禁和盆腔器官脫垂的風險。規律的運動習慣對於老年的健康有者積極的促進作用。

　　通過營養師對飲食結構的分析，圍絕經期女性禽肉類和油類的攝入明顯增高，而谷薯類和雜豆、魚蝦類、大豆類和堅果、奶類和奶製品明顯不足，飲食結構存在著嚴重缺陷。更年期飲食的原則是適宜的能量、低鹽、低脂、充足的蛋白質，保證維生素、無機鹽的供給，食物搭配要合理，以植物為主，不挑食、不偏食，粗細搭配，定時進餐，生活規律，少吃油炸、燒烤和熏制食物，有適量的體育鍛煉和體育勞動或娛樂活動以維持正常的體重。

　　端正觀點，合理的藥物治療「利大於弊」

　　圍絕經期綜合管理應該是全方位、立體和全程的，除了健康教育外，藥物治療是更年期綜合管理的關鍵點。對於符合藥物治療適應證的患者，在排除禁忌證後積極採取藥物干預治療並適時進行隨訪。根據患者的Kupperman絕經期評分來進行評價，15分以上診斷為輕度更年期綜合征，25分以上為中度更年期綜合征，35分以上為重度更年期綜合征，中、重度更年期綜合症強烈推薦用藥治療。如果一個患者某些單項癥狀非常的突出，影響工作和生活質量，或者經常難以忍受，KMI評分里如果有3項已經達到中度，儘管總評分未達到15分，也建議患者用藥物治療。

　　患者有更年期癥狀，而且有雌激素低落證據時，應啟動性激素的治療。如突發嚴重的胸痛、呼吸困難或者咯血痰、不能解釋下肢嚴重的水腫或下肢的嚴重的疼痛、嚴重的胃痛、較重的神經癥狀；長期頭痛，尤其是首發或進行性加重，伴或不伴視野部分或全部缺損，聽力、知覺異常、癲癇等，肝炎、黃疸、肝臟增大，血壓升高收縮壓大於160 mmHg，或者舒張壓大於95 mmHg，應立即停用性激素治療。

　　常用藥物為替勃龍1.25mg或2.5mg，QD；補佳樂0.5mg或1mg，QD；克齡蒙1片，QD；達芙通10mg，QD；益瑪欣50mg，QD。用藥途徑可為口服、陰道用及經皮膚等，性激素類藥物可以改善圍絕經期癥狀、治療功能性的子宮出血。這些藥物以天然或合成的雌、孕激素作為基本成分，針對更年期的女性患者則更傾向於選擇天然的雌激素。除了雌激素外還有非雌激素製劑，如莉芙敏，其主要成分為三萜類和酚酸類物質，直接對中樞神經系統進行調節，起到改善癥狀的作用。通過薈萃分析，莉芙敏療效推薦等級是A級，治療更年期癥狀有明確建議，不良反應顯著低於替勃龍，在不能給予或拒絕激素替代療法的更年期婦女中,莉芙敏能夠有效、安全改善婦女的圍絕經期癥狀。

　　整合醫學，綜合化管理

　　對於圍絕經期管理來說藥物治療是合理推薦的，但還要同時配合健康的生活方式及健康教育。對於圍絕經期應的患者採用整合醫學的方法進行綜合化管理，提倡不同醫療機構的分層服務，包括家庭、社區醫療、醫院以及專科醫生。家庭是醫療服務最基礎的環境，家人的支持和關愛十分重要；社區醫療負責定期隨訪和宣教；醫院應提供各項的醫療服務，整體服務於患者；專科醫生進行針對性評估，提出並制定個體化的治療方案。一日門診是值得推廣的管理方式。通過整體思維為中年女性提供服務，改善她們的健康狀況，為老年健康做好儲備工作。