ADA2016 指南：糖尿病血糖控制診療標準 － 丁香園

近日美國糖尿病學會（ADA）更新了 2016 年糖尿病醫學診療標準，於 2015 年 12 月 22 日在線發表於 DiabetesCare2016 年 1 月份增刊。現將糖尿病血糖控制部分全文摘要如下：

血糖控制的評估

有兩項措施可供醫護人員和患者評估血糖控制的有效性：患者自我血糖監測（SMBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。動態血糖監測（CGM）以及組織間隙葡萄糖測定可作為部分患者 SMBG 的有益補充。

建議：

1. 對於胰島素注射次數較少或使用非胰島素治療的患者，SMBG 作為教育內容的一部分可能有助於指導治療決策和/或患者自我管理。

2. 給予患者 SMBG 處方後，應確保患者得到持續的 SMB 技術指導、技術評估、結果評價及患者使用SMBG 數據調整治療的能力。

3. 大多數採用採用胰島素強化治療（每日多次胰島素注射 MDI 或胰島素泵治療）的患者應在餐前或加餐前行 SMBG，偶爾在餐後、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療後直到血糖正常、在關鍵任務如駕駛操作前亦需行 SMBG。

4. 對於部分成年（年齡 ≥ 25 歲）1 型糖尿病患者，正確使用 CGM 並聯合胰島素強化治療有助於降低 HbA1c。

5. 雖然目前 CGM 降低兒童、青少年及青年患者糖化血紅蛋白的證據不足，但 CGM 可能對這些人群有幫助，是否成功與堅持使用該裝置的依從性相關。

6. CGM 可作為無癥狀低血糖和/或頻發低血糖患者 SMBG 的一個輔助方法。

7. 由於 CGM 的依從性變異較大，給予患者 CGM 處方前應評估患者持續使用 GCM 的準備狀態。

8. 給予患者 CGM 處方時，應加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的 CGM 實施方案和持續使用。

9. 成功使用 CGM 的患者應該堅持使用到 65 歲以後。（譯者註：此指南為 2016 年新增）

血糖監測 MBG

MBG 作為最基本的評價血糖控制水平的手段之一，可以反映實時血糖水平、評估餐前餐後血糖以及生活事件和降糖藥物對血糖的影響、發現低血糖，有助於為患者制定個體化的治療方案、提高治療的有效性和安全性；同時 SMBG 作為糖尿病自我管理的一部分，可使患者更好的了解自身疾病狀態，使患者積极參与糖尿病管理、按需調整行為、及時向醫務工作者諮詢的手段，提高患者治療的依從性。

最優化的 SMBG 應確保患者得到 SMBG 技術指導、技術評估，及患者或監護人應該學會根據SMBG 數據調整飲食、運動以及藥物治療的能力。

針對接受胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者，大部分患者應每天檢測血糖 6-10 次：比如應在餐前或加餐前行 SMBG，偶爾在餐後、睡前、運動前、懷疑低血糖發作時。

對於僅使用藥物治療或基礎胰島素治療的 T2DM 患者，SMBG 的意義尚不清楚。一項 meta 分析發現此類人群行 SBMG 後 A1C 在治療 6 個月後僅下降 0.25%，但在 1 年後結果有升高趨勢。

連續血糖監測 CGM

CGM 是指通過葡萄糖感應器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度，可準確反映血糖水平。但是美國 FDA 並沒有批准該設備作為唯一的代理商用於血糖監測。CGM 需要聯合 SMBG 用於臨床決策。

由於 CGM 的依從性變異較大，給予患者CGM 處方前應評估患者持續使用GCM 的準備狀態，並且要加強 GCM 教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM 實施方案。

另外，成功使用 CGM 的 T1DM 或 T2DM 患者應該堅持使用到 65 歲以後。

糖化血紅蛋白監測

建議：

1. 對治療達標的患者以及血糖控制穩定者一年內至少進行兩次 A1C 的檢測。

2. 對治療方案發生變化和血糖控制不良患者每年檢測 A1C 四次。

3. 應用即時 A1C 檢測有助於及時調整治療方案。

A1C 可以反映患者近幾個月的平均血糖水平並具有預測併發症發生風險的作用，所有糖尿病患者均應將此檢查作用綜合治療的一部分。監測頻率與患者血糖水平、治療方案等因素相關。如患者治療達標、血糖控制穩定一年內至少進行兩次 A1C 的檢測；但是對於血糖控制較差的患者至少每 3 個月檢測 A1C。

A1C 的含量除了與血糖水平有關外，還受紅細胞的存活時間以及血糖與血紅蛋白的接觸時間有關。因此當患者 A1C 結果於 SMBG 或 CGM 檢測結果有差異時，醫生應該考慮是否存在影響 A1C 的因素。由於 A1C 並不能反映血糖波動情況以及低血糖發生次數，因此對於血糖波動較大的患者應在 A1C 基礎上結合 SMBG 結果作出臨床決策。

表 1. A1C 與平均血糖關係對照表：

糖化血紅蛋白目標

1. 非妊娠糖尿病成人血糖控制建議：

（1）對非妊娠成年糖尿病患者，A1C＜7% 較合理。

（2）若沒有明顯的低血糖或治療副作用，建議 A1C 控制更嚴格（＜6.5%），這些患者包括 T2DM 病程較短、僅使用生活方式干預以及二甲雙胍治療 T2DM 患者、預期壽命較長以及沒有明顯的心血管疾病的患者。

（3）對有嚴重低血糖史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管併發症、合併較多併發症以及糖尿病病程較長的患者，儘管進行糖尿病自我管理教育、適當的血糖監測以及使用包括胰島素在內的多種有效劑量的降糖藥物但血糖仍難達標者，建議放寬 A1C 控制目標（如＜8%）。

2. A1C 與微血管併發症

DCCT 研究強化治療可降低1 型糖尿病腎臟疾病風險、神經病變風險，可延緩糖尿病視網膜病變的發生和發展；UKPDS 研究發現強化降糖可顯著降低 T2DM 患者微血管以及神經病變；三大具有里程碑意義的研究 ACCORD、ADVANCE 以 VADT 研究也有同樣發現：（1）較低的 A1C 水平可以延緩患者微血管併發症的發生髮展、（2）當患者 A1C 由 7% 下降到 6% 時，可進一步降低微血管併發症的發生，儘管這些併發症的發生率很低。由於 T1DM 以及使用多種藥物治療的 T2DM 患者具有潛在的低血糖發生風險，因此控制血糖時降低低血糖的發生風險要重於微血管併發症的獲益。

3. A1C 與心血管疾病

心血管疾病是糖尿病患者的主要死亡原因之一，有許多證據已表明早期強化降糖可以降低 T1DM 以及 T2DM 心血管疾病的發生率。EDIC 研究是 DCC 的一項後繼觀察性研究，研究發現：與對照組相比強化降糖治療可以是 T1DM 患者非致死性心肌梗死、卒中和心源性死亡發生風險下降 57%。

亦有證據表明強化降糖可以降低新診斷 T2DM 患者遠期心血管事件的發生率。儘管 ACCORD、ADVANCE 以及 VADT 研究隨訪 3.5-5.6 年發現強化降糖對並不能顯著降低患者的心血管事件的發生風險，這可能納入患者的糖尿病病程較長有關（平均 8-11 年）。

UKPDS 研究中強化降糖可以使 T2DM 患者心血管事件（心肌梗死、猝死）發生率下降 16%，儘管差異無明顯統計學意義；但是在隨後的 10 年隨訪中發現強化降糖可顯著降低心肌梗死以及全因死亡率。ACCORD 研究由於強化降糖組患者死亡率高於對照組研究提前終止；ADVANCE 研究在隨後的隨訪中發現強化降糖組終末期腎病發生率相對較低；VADT 隨後的 10 年隨訪發現與標準治療組相比強化降糖不能降低心血管事件的發生率以及全因死亡率。

由於存在發生低血糖的風險，因此不能只追求降低血糖以及 A1C 來預防併發症的發生，要個體化治療。

儘管本指南提出了 A1C 的控制目標，但是不同個體治療仍要個體化。對於大部分非妊娠成年糖尿病患者而言，治療目標為 A1C<7%、空腹毛細血管血糖 4.4-7.2="" mmol/l、餐後="" 1-2="" h="" 毛細血管血糖最高值不超過="" 10.0="">

低血糖

1. 建議:

（1）對有低血糖風險的患者每次就診時應詢問其癥狀性和無癥狀性的低血糖表現。

（2）無意識障礙的低血糖患者首選葡萄糖（15-20 g）治療，儘管可選擇其它形式的含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療後十五分鐘後 SMBG 結果依然為低血糖，應重複上述治療。一旦SMBG 血糖恢復正常，患者可進食或小吃以預防再次發生低血糖。

（3）所有有嚴重低血糖風險的患者應處方胰高血糖素，並指導看護人員或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素的使用並不僅僅局限於醫護人員。

（4）對於無癥狀性低血糖或一次或多次嚴重低血糖發作的患者，應重新評估其治療方案。

（5）對於使用胰島素治療出現無癥狀性低血糖或嚴重低血糖的患者，應放寬他們的血糖目標值，嚴格避免近幾周內再次發生低血糖，以降低無癥狀性低血糖並減少低血糖發生的風險。

（6）如發現認知功能較低和/ 或下降，應對其認知功能進行持續評估，臨床醫生、患者和護理人員應高度警惕低血糖發生。

低血糖是許多 T1DM 以及使用胰島素治療的 T2DM 患者常見的併發症。嚴重的低血糖可有認知障礙，甚至發展為意識喪失、昏迷甚至死亡。有研究發現老年 T2DM 患者嚴重低血糖發生史可以增加老年性痴呆的發生率。DCCT/EDIC 研究發現青少年以及年輕 T1DM 患者嚴重低血糖發作與認知功能下降無明顯關係。

當低血糖發生時需要攝入葡萄糖或含碳水化合物的食物，並推薦使用葡萄糖治療。所有有嚴重低血糖發生風險的患者應處方胰高血糖素，並指導看護人員或家人如何使用胰高血糖素。預防低血糖的發生是糖尿病管理的重要一部分，應該加強 SMBG 以及 CGM 的應用、告知患者促進低血糖發生的因素、低血糖易發生的時間（比如高強度運動後或者夜間）等。對於低血糖發生風險較高患者，適當放寬治療目標獲益更大。

由於急性應激時間對血糖影響較大，可引起酮症酸中毒、高血糖性高深昏迷等急性併發症。遇到此情況發生要增加血糖監測頻率、有酮症傾向的患者需要加測血尿酮體等。如出現酮體、嘔吐以及意識障礙情況，要進一步入院治療。