高血壓患者的聯合用藥原則

高血壓患者的聯合用藥原則！高血壓是最常見的心血管疾病。隨著對高血壓發生、發展機制的不斷深入研究，高血壓的治療目的，也從單純的追求降低血壓，轉變為在降低血壓的同時盡量保護和逆轉靶器官的損害，最大限度保護患者的重要臟器的功能，提高患者的生活質量，延長壽命。目前常用的降壓藥物主要包括以下五類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。高血壓患者的聯合用藥或復方製劑的應用也日趨廣泛。1常用降壓藥物的種類1.1利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，其主要作用機制是促進機體排水排鈉，使細胞外液和血漿量減少，進而使血壓下降。同時還可以使小動脈壁對血管活性物質，如兒茶酚胺的反應性降低，或使局部釋放前列環素或其他血管活性物質，導致小動脈擴張而降低血壓。噻嗪類利尿劑主要適用於高血壓合併心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓，特別是老年人收縮期高血壓，肥胖及高血壓合併心力衰竭者尤為適用。噻嗪類利尿劑的主要不良反應是低血鉀，同時對血糖及血脂代謝有一定的不良影響，小劑量應用或聯合用藥可使其不良反應減少。另一類利尿劑吲達帕胺的應用也較廣泛，其主要作用機制是抑制血管平滑肌細胞鈣離子內流，降低血管壁張力和升壓物質的反應，降低周圍血管阻力而降壓，適用於中重度或伴有腎功能不全的高血壓患者。袢利尿劑主要適用於高血壓伴腎功能不全者。1.2β受體阻滯劑其主要降壓機制是抑制心肌收縮力、減慢心率，使心輸出量減少而降低血壓。其適應症包括伴有心絞痛、心肌梗死後、快速性心律失常、穩定型充血性心力衰竭的高血壓患者，同時適用於輕中度高血壓，特別是靜息時心率較快（>80次/分鐘）的中青年，對腎素活性偏高或合併心絞痛的患者尤為適用。主要不良反應是心臟的負性肌力、負性頻率和負性傳導作用，故對心率緩慢、心臟傳導阻滯、心力衰竭、糖尿病、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病患者禁用或慎用。1.3鈣離子拮抗劑主要通過對鈣離子通道的阻滯作用，使血管平滑肌鬆弛，小動脈擴張，降低外周阻力，達到降壓的目的。二氫吡啶類鈣離子拮抗劑主要適應症包括老年高血壓、周圍血管病單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化。因其對脂質、糖代謝無影響，尤其適用於合併高血脂、糖尿病和老年高血壓合併冠心病心絞痛的患者。主要不良反應包括便秘、心悸、顏面潮紅、下肢水腫等。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑主要適應症為心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速，禁用於二度、三度房室傳導阻滯者。1.4血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI主要作用機制是抑制血管緊張素轉換酶，使血管緊張素Ⅱ生成減少，使小動脈擴張，減輕外周阻力而降壓。主要適應症包括伴有心力衰竭、心絞痛、心肌梗死後、左室肥厚、左室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、代謝綜合征的高血壓患者，特別適用於老年高血壓和合併糖尿病的患者，禁用於妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄。主要不良反應是刺激性咳嗽。1.5血管緊張素受體拮抗劑ARB主要作用機制是使血管緊張素Ⅱ不能作用於相應的受體而使血壓降低。於ACEI相比，其抗高血壓療效相當，但本類葯不影響激肽分解相關激肽酶Ⅱ活性，很少導致與ACEI類似的刺激性乾咳和咽、喉、呼吸道肺等致命性血管神經性水腫，其適應症同ACEI，但耐藥性和依從性更好。1.6α受體阻滯劑由於與其他類降壓藥物無良好的協同作用。目前應用較少。此類藥物選擇性的作用於突觸後α1受體，對小動脈和小靜脈均有舒張作用，使外周血管阻力下降，而使血壓下降。長期應用不影響血脂和血糖的代謝。對血鉀和尿酸無影響。適用於輕中度原發性高血壓或腎性高血壓，對合併高血脂患者，妊娠合併高血壓和高血壓合併糖尿病者均較適用，特別適用於老年高血壓合併前列腺肥大者。此葯可引起體位性低血壓、藥物性暈厥和心悸等。2高血壓藥物治療的現狀單一藥物治療的優點是服藥方便、花費少，但是單一用藥一般僅可控制40%-60%，甚至更少患者的血壓，高血壓二級或三級患者療效差。常用藥物量效曲線低平，如果效果不好時逐漸增加劑量時，療效雖然增加不多，但不良反應卻明顯增加。患者併發症或危險因素限制了充足劑量的使用。由於高血壓的發病機制涉及遺傳、生活環境改變、不良生活習慣以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、交感神經系統、體液容量系統等多個神經內分泌系統功能異常，單葯治療血壓達標率低，而且只能對高血壓的某種機制進行干預，療效有限。目前在臨床工作中已經廣泛應用聯合降壓藥物治療。3聯合降壓用藥的優點原發性高血壓的病因不明，體內決定血壓水平的機制較多。因此，從病理、生理角度高血壓的治療不應局限在針對1個靶點。包括作用機制不同的藥物降壓作用可能協同或互補；小劑量聯合可以減少單一大劑量用藥導致的嚴重不良反應；並用藥物可以互相限制另一藥物誘導的不良代償；有利於防治患者存在的多種危險因素與併發症。新版歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學學會指南認為，起始治療採用兩種藥物聯合治療的益處包括：適用小劑量的兩種藥物聯合治療時避免了應用單葯全劑量時出現的不良反應；對於血壓極高的患者，聯合治療可以避免單葯治療的徒勞和減少器官損傷；簡化了治療同時提高患者對治療的依從性；使患者血壓水平儘早達標等。聯合降壓治療可干預多種升壓機制。低劑量抗高血壓藥物的聯合治療，可減少不良反應；兩種不同峰效應的藥物聯合治療，還可延長降壓時間，達到長效、平穩降壓，並加強對靶器官的保護。動物實驗證明，不同降壓機制的藥物聯合應用不僅對降壓有協同作用，而且在穩定血壓、改善動脈壓力感受性放射功能等方面均有協同作用。這些均有助於阻止靶器官損傷，防止併發症的發生。血壓輕度升高且總體心血管危險較低的患者起始治療可以選用單葯。但初始血壓為2級、3級高血壓，以及血壓在正常值、但心血管危險高或極高的患者，應該選用兩種藥物小劑量聯合治療。4聯合降壓藥物治療方案中國高血壓防治指南（基層版2009）曾推薦以下前四種組合方案，必要時或慎用後兩種組合方案：1）CCB和ACEI或ARB；2）ACEI或ARB和小劑量利尿劑；3）CCB（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；4）CCB和小劑量利尿劑；5）小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；6）α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。在新版的中國高血壓防治指南2010年修訂版中認為，高血壓是一種以動脈血壓持續升高為特徵的進行性「心血管綜合征」，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預，並且提出降壓治療的基本原則包括初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量；建議一天一次給葯而有持續24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效地預防心腦血管併發症的發生；2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上的患者，起始即可採用小劑量兩種藥物聯合治療，或用小劑量固定復方製劑；根據患者具體情況和耐受性及個人意願或長期承受力，選擇適合患者的降壓藥物。目前對於血壓≥160/100mmHg，或高於目標血壓20/10mmHg的高危患者強調起始聯合治療，具體聯合方案如下。4.1優先考慮以下方案第一步：ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（A+C）；ACEI/ARB加噻嗪類利尿劑（A+D）；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑（C+D）；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑（C+B）；低劑量固定復方製劑。第二步：如果經以上治療血壓未達標，開始三聯降壓治療，ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑；或ACEI/ARB加二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑；或ACEI/ARB加噻嗪類利尿劑加α受體阻滯劑。4.2可以考慮或一般推薦以下方案利尿劑+β受體阻滯劑；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。4.3不常規推薦ACEI+β受體阻滯劑；ARB+β受體阻滯劑；ACEI+ARB。5發展趨勢目前個體化治療是高血壓降壓治療的基本原則，而根據不同的患者，或同一個患者不同的治療階段，使用不同的聯合用藥方案，在現有的條件下可以實現降壓療效的最大化，減少降壓藥物的不良反應，兼顧患者多種危險因素和併發症以及並存疾病，改善生活質量。固定復方製劑也屬於聯合用藥方案之一，我國自行研製的復方降壓製劑常用的有復方降壓片和北京降壓0號等。這些藥物具有價格低、起效快、服用方便、易為廣大患者接受的特點，被臨床廣泛應用。近來又有新的復方製劑大量問世，將為今後高血壓的防治發揮更重要的作用。
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