預混胰島素類似物

http://智者思於先 行者敏於變從起始到強化，靈活應用預混胰島素類似物北京協和醫院 李玉秀-------------------------------------------------------------------------------- 在過去30年間，全球糖尿病患病率增長了近6倍。據估計，到2025年，全球糖尿病患者將達3.8億。目前我國糖尿病患病率約為5%，患者數量僅次於印度居世界第二位。如此龐大的患者群體為衛生體系和國民經濟帶來了巨大的衝擊及沉重的負擔。我國政府每年用於治療糖尿病及其併發症的糖尿病費用高達800多億元，然而在如此巨大的投入下，糖尿病的控制現狀仍與理想水平相去甚遠，情況不容樂觀。 胰島素——早期應用，長期獲益 多項研究表明，早期降糖干預對糖尿病患者有長期益處。在1型糖尿病患者中進行的DCCT（糖尿病控制與併發症研究）結果顯示，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病併發症的發生風險。UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）在1977-1997年對5102例英國新診斷2型糖尿病患者進行的研究也顯示，對新診斷的糖尿病患者早期強化治療可以顯著減少包括腎功能衰竭和視網膜病變在內的微血管和神經併發症。新近發表的為期10年（1997年至2007年）的UKPDS後續觀察研究結果顯示，儘管早期血糖控制的差別已經消失，但患者微血管病變、全因死亡風險持續降低，並最終解決了一直懸而未決的「大血管病變能否從早期強化降糖治療中獲益」的問題，進一步證明了早期嚴格控制血糖的重要性。 UKPDS還發現，當患者被診斷為2型糖尿病時，胰島β細胞功能已損失過半，且隨著病程進展進行性下降。而長期以來傳統的2型糖尿病治療模式，即生活方式干預→口服藥（OAD）單葯治療→OAD聯合治療→胰島素±OAD治療，常常使得患者起始胰島素治療的時間過晚。近年來，許多研究顯示，及時使用胰島素可顯著改善2型糖尿病患者的胰島β細胞功能。我國翁建平教授等的研究顯示，早期使用胰島素強化治療能使2型糖尿病患者胰島β細胞功能更好地恢復，並可使糖尿病病情得到緩解。基於糖尿病治療領域內的循證醫學證據，國內外的共識、指南也紛紛將胰島素治療時間提前，提倡早期使用胰島素。2008年美國糖尿病學會（ADA）/歐洲糖尿病研究學會（EASD）共識建議，在生活方式干預 二甲雙胍治療血糖控制不佳時，即可加用胰島素治療。《中國2型糖尿病防治指南》也指出，對於非超重患者，在飲食、運動、體重控制 1種或多種OAD治療3個月後，如果HbA1c不達標（>6.5%），即應加用胰島素治療。由此看來，早期啟動胰島素治療已成為糖尿病治療的新理念。 預混胰島素——贏於起始，勝在維持 胰島素起始治療通常選擇基礎胰島素或預混胰島素，其中預混胰島素因兼顧基礎及餐時血糖控制而成為理想選擇之一。《中國2型糖尿病防治指南》建議，在飲食、運動和OAD治療基礎上，HbA1c較高的患者可以直接使用預混胰島素作為胰島素起始治療，同時停用胰島素促泌劑。國際糖尿病聯盟（IDF）指南也指出，對於HbA1c較高的人群，每日2次預混胰島素是合適的胰島素起始治療方案。 丹麥Steno糖尿病中心在2004-2006年對不同胰島素起始治療方案進行了比較，1年的結果顯示，預混胰島素起始治療組有超過90%的2型糖尿病患者仍維持這一治療方案，而基礎胰島素組這一比例僅為60%。預混胰島素組HbA1c達標（<7%）率為35%，而基礎胰島素組達標率為29%。 圖 諾和銳30每日3次注射和基礎一餐時胰島素類似物每日4次注射的葡萄糖輸注速率比較 預混胰島素類似物——靈活方便，更勝一籌 作為預混人胰島素的升級產品，雙時相門冬胰島素30（BIAsp30，諾和銳30）可同時滿足基礎和餐時胰島素的雙重需求，更好地模擬生理性胰島素分泌。其組分中70%精蛋白門冬胰島素可滿足基礎胰島素需求，有效控制空腹血糖；30%門冬胰島素可滿足餐時胰島素需求，更好地控制餐後血糖。與預混人胰島素不同的是，在諾和銳30組分中，速效成分注射後達峰時間更快、峰值更高，而中效成分則能夠持續緩慢的吸收，從而提供有效的基礎胰島素水平。這種葯代動力學方面的優勢使其在臨床應用時更加靈活。 國外加博（Garber）等進行的1-2-3研究（多中心開放性設計）觀察了OAD（≥2種OAD或1種OAD聯合每日1次基礎胰島素治療）控制不佳的2型糖尿病患者應用諾和銳30治療的臨床療效。試驗分為3個階段——每日注射1次（晚餐前）、2次（早、晚餐前）或3次（3餐前）諾和銳30。每個階段治療16周，如治療16周時 HbA1c水平仍>7.0% ，則增加1次注射,從而進入下一階段。結果顯示，每日1、2或3次注射諾和銳30可分別使41%、70%和77%的患者血糖達標（HbA1c<7.0%為目標值）。由此可見, 諾和銳30一種胰島素治療便可使絕大多數2型糖尿病患者血糖達標。 我國楊文英教授評估了諾和銳30每日2次（BID）和每日3次(TID)注射在有效性和安全性方面的差異，共納入321例OAD治療血糖控制不佳的初始胰島素治療2型糖尿病患者。結果顯示，治療12周後，兩組受試者HbA1c水平均顯著降低，TID組HbA1c降低的幅度較大，兩組相差0.3%，並且這一優勢一直保持到試驗結束（P<0.01），TID組達到HbA1c<7.0%的患者比例較高。在低血糖發生風險以及體重增加等方面，兩種治療方案沒有顯著差異。 2009年發表在《糖尿病護理》（Diabetes Care）雜誌上的研究採用葡萄糖鉗夾技術評價了諾和銳30每日3次注射和基礎-餐時胰島素類似物每日4次注射的葯代動力學和藥效學，結果顯示，兩組在早餐和午餐後的葡萄糖輸注速率（GIR）相似，而晚餐後諾和銳30組的GIR略高於基礎-餐時胰島素類似物組（圖）。從整體上講，兩種治療方案的藥效學曲線是相似的。我國李焱教授等發表的研究結果也證實了這一點，研究比較了諾和銳30 三餐前注射、基礎＋餐時胰島素類似物注射以及基礎＋餐時人胰島素注射3種治療方案的臨床療效。結果顯示，與基礎＋餐時胰島素類似物注射以及基礎＋餐時人胰島素注射這兩種治療方案相比，諾和銳30三餐前注射治療的降糖效果與安全性基本相似，而且操作起來更加簡單，較少的注射次數和使用單一的劑型都有助於提高患者的依從性，並減少人為差錯。 綜上所述，預混胰島素類似物——諾和銳30以其良好的治療效果、靈活的治療方式、簡便的使用方法以及較高的患者依從性，在糖尿病的治療效果上更勝一籌。一種胰島素製劑、一種注射裝置即可實現血糖的長期穩定控制。
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