輕鬆掌握：如何根據經驗行抗菌藥物治療

目前，病原學培養仍是診斷感染的金標準。但由於耗時長，敏感性低，給早期診斷帶來很大困難。故對於臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養及葯敏結果前，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，並結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。

感染部位

感染部位對經驗性選擇抗菌藥物的影響主要考慮兩方面。一是該感染部位的常見病原菌以及其對於藥物的敏感性；二是藥物在此部位濃度較高。

急性呼吸道感染多由病毒所致，病程多有自限性，一般不需使用抗菌藥物，予對症治療即可痊癒。當出現細菌感染癥狀，如咳膿痰、流膿涕、白細胞增高等時才運用抗菌藥物。如泌尿系感染以大腸埃希菌多見，用藥時應用對大腸埃希菌敏感的葯，國內大腸埃希菌對喹諾酮的耐葯程度較高，應參考葯敏選擇。

表 1 常見呼吸道感染的經驗性用藥

註：+ 表示聯合應用，±表示可聯合應用，或可不聯合應用；呼吸喹諾酮類包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星，該類抗生素明顯增強了呼吸道感染常見病原菌的抗菌活性，同時對非典型病原體也有良好抗菌活性。

抗菌藥物主要通過肝臟和 / 或腎臟清除或代謝。肝、腎功能不全的患者尤其避免使用肝、腎毒性的抗菌藥物，並持續監測肝、腎功能。根據功能減退程度調整給藥劑量和方法。

老年人因腎功能生理性減退，藥物易蓄積體內，發生不良反應。故可按輕度腎功能減退減量給葯。另外，免疫功能低下或抑制的患者，因其感染的癥狀和體征常不典型、不明顯，病原菌和感染灶也常不明確，感染相關死亡率高。故抗菌藥物也常常採用廣譜、高階抗生素。

表 2 常用抗微生物葯在妊娠期應用時的危險性分類

註：A. 妊娠期患者可安全使用；B. 有明確指征時慎用；C. 在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D. 避免應用，但在確有應用指征且患者受益大於可能的風險時嚴密觀察下慎用；X. 禁用

發病情況也是影響抗菌藥物的選擇因素之一。起病危急時，抗菌藥物應廣譜，儘可能覆蓋所有可能的病原微生物。如中性粒細胞缺乏的高危患者感染時，應採用降階梯治療。

伴隨癥狀往往也提示特殊病原體的感染，對診斷具有重要的參考價值，如傷寒面容、玫瑰糠疹。可根據其特點，做出相應診斷。患者來自傳染病疫區，近期有傳染病病人密切接觸史，對診斷治療也有提示作用。

用藥史及治療反應

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般情況，宜用至體溫正常、癥狀消退後 72 至 96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥。

需要重點注意的是，藥物過敏史也是需要考慮的。藥典規定，半合成青黴素、青黴素或頭孢菌素類、β- 內醯胺酶抑製劑的復方製劑均應按說明書要求做皮膚試驗。無明確用藥、過敏史，在用藥之前可根據相應要求做皮膚敏感性試驗。

細菌耐藥性數據監測

如今，細菌耐葯是全球所面臨的公共衛生挑戰，已引起高度的重視。細菌耐藥性監測網路也已逐漸完善。結合當地病原體流行病學分布及抗菌藥物的耐葯情況，可更合理地指導抗菌藥物的用藥。

（本文部分觀點來源於《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015 年版）

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