自20 世紀20 年代青黴素問世以來, 抗生素在保障人類健康中發揮了重要作用。不過, 儘管抗生素的使用極大地降低了感染的發生率和患者的病死率, 但細菌耐藥性的出現和蔓延使得人類在抗感染治療方面又面臨諸多新困難。因此, 了解細菌耐藥性的產生與發展, 避免臨床不合理使用抗生素, 幫助臨床醫師合理用藥,開展細菌耐藥性調查與監測就顯得尤為重要。
迄今為止, 越來越多的微生物學工作者、臨床醫師及醫院藥學工作者等相關人員, 就抗生素的使用與細菌耐藥性的關係、醫院多重耐葯菌株的傳播及感染控制等問題, 開展了多方位的調查與研究。但因各自的側重點不同, 難免存在某些問題與不足,特別是藥學部(科) 或藥學工作者在探討細菌學時更是如此。因此,搞好細菌耐藥性監測,除根據規定的以美國臨床實驗室標準委員會指南(NCCL S) 所制訂並推薦的判定標準執行外, 還應了解細菌本身固有的特徵及抗菌藥物的作用機制。為此, 本文簡要介紹了耐藥性監測的相關問題, 旨在引起從事該項調查與研究的工作人員的重視。1 天然或固有耐葯的菌屬或菌種有些菌屬和菌種對某些抗菌藥物天然耐葯或固有耐葯, 該耐葯特性具有種屬特異性。因此,若葯敏試驗的結果為「敏感」,即應予以懷疑, 有必要重複葯敏試驗和重新鑒定菌種。臨床常見細菌的主要天然耐葯或固有耐葯情況詳見下表。常見細菌的天然耐葯情況菌屬和菌種天然耐葯鮑曼不動桿菌氨苄西林、阿莫西林、第一代頭孢菌素銅綠假單胞菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸、甲氧嘧啶洋蔥伯克霍爾德菌氨苄西林、阿莫西林、第一代頭孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素嗜麥芽窄食單胞菌全部單劑內醯胺類抗生素、氨基糖苷類抗生素黃桿菌屬氨苄西林、阿莫西林、第一代頭孢菌素克雷伯菌屬、變異枸櫞酸菌氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢西丁摩根摩根菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因普羅維登斯菌屬氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢呋辛、慶大黴素、奈替米星、妥布黴素、多粘菌素E、呋喃妥因奇異變形桿菌多粘菌素E、呋喃妥因普通變形桿菌氨苄西林、阿莫西林、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因沙雷菌屬氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E流感嗜血桿菌青黴素、紅霉素、克林黴素全部革蘭陽性菌氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸肺炎鏈球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷類抗生素腸球菌除青黴素和氨苄西林外的青黴素和頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類2 罕見耐葯譜型細菌葯敏試驗結果最重要的是如何對耐葯譜型進行判讀和分析,為臨床醫師提供合理的抗感染治療建議。因此,了解國際上未曾報道或極為罕見的耐葯譜型具有重要意義, 現簡要歸納如下: (1) 金黃色葡萄球菌對糖肽類抗生素的耐葯株,迄今發現金黃色葡萄球菌對萬古黴素的耐葯株僅在美國有3 株報道,其餘均為對萬古黴素敏感性降低金黃色葡萄球菌。此外, 若發現金黃色葡萄球菌對利萘唑胺和奎奴普丁的耐葯株及凝固酶陰性葡萄球菌對萬古黴素或對利萘唑胺耐葯, 均應予以高度注意。(2) 肺炎鏈球菌對美洛培南、萬古黴素、替考拉寧和利萘唑胺任一藥物均可產生耐葯。(3) A 、B 、C、Gβ- 溶血鏈球菌對青黴素、萬古黴素、替考拉寧、利萘唑胺任一藥物均可產生耐葯。(4) 不動桿菌屬和銅綠假單胞菌對多粘菌素E 耐葯。(5) 萘瑟淋球菌對第3 代頭孢菌素耐葯。(6) 腸桿菌科細菌對美洛培南耐葯。如在常規葯敏試驗中發現上述耐葯譜型, 應對分離菌種行進一步鑒定並重複葯敏試驗, 如得出的結果仍相同, 應將菌株送到參考實驗室進行確證。3 代表性抗生素在耐藥性監測中的作用葡萄球菌用頭孢西丁鑒定甲氧西林耐葯的葡萄球菌(MRS) , 其特異性及敏感性均優於苯唑西林, 尤其對誘導型的MRS 作用更明顯。凡鑒定為MRS ,應報告所有β- 內醯胺類抗生素耐葯。此外, 用紅霉素確定和克林黴素誘導耐葯的雙紙片法「D 試驗」,均為2004 年NCCL S 修訂的內容之一[6 ]。2005 年的CL SI/ NCCL S 標準,又將該試驗擴大對到A 、B 、C、Gβ- 溶血鏈球菌的研究。眾所周知, 紙片擴散法無法鑒定肺炎鏈球菌對青黴素的敏感性, 而是採用苯唑西林來篩選肺炎鏈球菌青黴素敏感株。值得注意的是, 用苯唑西林紙片法篩選肺炎鏈球菌對青黴素的敏感性是NCCL S 標準所推薦的方法。該法敏感性雖好, 但其特異性尚存在一定問題[7 ] , 即苯唑西林的抑菌圈直徑≤19 mm 的某些肺炎鏈球菌株, 須進一步測定青黴素的MIC 值, 以確定菌株對青黴素的敏感性, 而不能簡單地直接報告結果。此外,需說明的是,雖然紙片法肺炎鏈球菌苯唑西林耐葯,並不能表明其對青黴素耐葯,但可表明其對青黴素、頭孢噻肟、頭孢曲松和美洛培南的敏感性降低。當流感嗜血桿菌對頭孢克羅耐葯時, 表明其耐葯可能為非β- 內醯胺酶型耐葯。流感嗜血桿菌和淋球菌對萘啶酸耐葯,表明其對氟喹諾酮類敏感性降低或耐葯。這一點同樣適用於腸桿菌科細菌,尤其是腸道外沙門菌感染分離的菌株。此外,腸桿菌科細菌對任何一種第2 代或第3 代頭孢菌素的耐葯, 均可能表明產生β- 內醯胺酶,因此,在使用時要相應避免使用任何第2代或第3 代頭孢菌素。綜上所述, 代表性藥物不僅可幫助了解細菌可能存在的耐葯機理,而且可為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據。同時,研究人員在進行耐藥性研究資料總結、分析時, 可避免得出錯誤的結論。4 易產生選擇性耐葯的抗生素某些抗生素易誘導某些菌種產生耐藥性, 因此應避免對其選擇,或儘可能避免長期使用該類抗生素。如利福平、氟喹諾酮類抗生素對葡萄球菌屬; 克林黴素對耐紅霉素的葡萄球菌; 環丙沙星對肺炎鏈球菌; 所有抗單胞菌屬抗生素對銅綠假單胞菌;所有第3 代頭孢菌素對腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬和摩根菌屬; 萘啶酸對所有的腸桿菌科細菌; 萘替米星、妥布黴素、阿米卡星和卡那黴素對粘質沙雷菌。
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