骨質疏鬆用什麼葯才靠譜？

骨質疏鬆症是一種系統性骨病，其特徵是骨量下降和骨的微細結構破壞，表現為骨的脆性增加，因而骨折的危險性大為增加，即使是輕微的創傷或無外傷的情況下也容易發生骨折。

胡勇 主任醫師

寧波市第六人民醫院 骨科

一旦確診骨質疏鬆症，則其在任何階段開始治療都比不治療好，但及早得到正規檢查，規範用藥，可以最大程度降低骨折發生率，緩解骨痛等癥狀，提高生活質量。骨質疏鬆的預防和治療需在醫生指導下進行，其防治策略包括基礎措施和藥物治療兩部分。

一、骨質疏鬆基礎措施

1. 調整生活方式

（1） 富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡營養。

（2） 注意適當戶外運動，有助於骨健康的體育鍛煉和康復治療。

（3） 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

（4） 採取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環境的保護措施（包括各種關節保護器）等。

2. 骨健康基本補充劑

（1） 鈣劑：我國營養學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量）是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣量供給不足可選用鈣劑補充，絕經後婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500 ～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用於治療骨質疏鬆症時，應與其他藥物聯合使用。目前尚無充分證據表明單純補鈣可以代替其他抗骨質疏鬆藥物治療。鈣劑的選擇要考慮其安全性和有效性。

（2） 維生素D ：有利於鈣在胃腸道的吸收。維生素D 缺乏可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質疏鬆。成年人推薦劑量為200IU（5μg）/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D 缺乏，故推薦劑量為400 ～ 800IU（10 ～ 20μg）/d。有研究表明補充維生素D 能增加老年人的肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進而降低骨折危險。維生素D 用於治療骨質疏鬆症時，應與其他藥物聯合使用。臨床應用時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣，酌情調整劑量。

二、藥物治療（臨床上以前5類多見）

藥物治療適應症：已有骨質疏鬆症（T ≤ -2.5）或已發生過脆性骨折；或已有骨量減少（-2.5 ＜ T ＜ -1.0）並伴有骨質疏鬆症危險因素者。抗骨質疏鬆藥物有多種，其主要作用機制也有所不同，或以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。

1. 雙膦酸鹽類

有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。

適應症：國內已被SFDA 批准治療絕經後骨質疏鬆症、男性骨質疏鬆症和糖皮質激素誘發的骨質疏鬆症。

療效： 臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。最長臨床資料長達10 年。

用法： 口服片劑，70mg，每周一次和10mg，每日一次；還有阿侖膦酸鈉70 mg + Vit.D3 2,800 IU的複合片劑，每周一次。為避免該類藥物口服時對上消化道的刺激反應，建議阿侖膦酸鈉應空腹服藥，用200-300ml 白開水送服，服藥後30 分鐘內不要平卧，應保持直立體位（站立或坐立）。另外，在此期間也應避免進食牛奶、果汁等飲料以及任何食品和藥品。注意： 胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。

適應症：國內已被SFDA 批准的適應症為原發性骨質疏鬆症、絕經後骨質疏鬆症和藥物引起的骨質疏鬆症。

療效： 臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折風險。

用法： 口服片劑，每次0.2g，一日二次，兩餐間服用。本品需間歇、周期服藥，服藥兩周後需停葯，十一周為一周期，然後重新開始第二周期，停葯期間可補充鈣劑及維生素D3。服藥二小時內，避免食用高鈣食品( 例如牛奶或奶製品) 以及含礦物質的維生素或抗酸葯。

注意： 腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用。

適應症：國內已被SFDA 批准的適應症為治療絕經後骨質疏鬆症。

療效： 臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法： 靜脈注射劑，每三月一次間斷靜脈輸注伊班膦酸鈉2mg，入250ml 生理鹽水，靜脈點滴2 小時以上。

注意： 腎臟肌酐清除率<35ml>

適應症：國內已被SFDA 批准的適應症為治療絕經後骨質疏鬆症和糖皮質激素誘發的骨質疏鬆症。有些國家也批准治療男性骨質疏鬆症。療效： 臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法： 口服片劑5mg，每日一次或片劑35mg，每周一次，服法同阿侖膦酸鈉。

注意： 胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。

適應症：國內已被SFDA 批准的適應症為治療絕經後骨質疏鬆症。

療效： 臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折的風險。

用法： 靜脈注射劑，唑來膦酸5mg，靜脈滴注至少15 分鐘以上。每年只用一次。注射日注意補充水分。

注意： 腎臟肌酐清除率<35ml>

2. 降鈣素類

降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，從而阻止骨量丟失並增加骨量。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質疏鬆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質疏鬆症患者。目前應用於臨床的降鈣素類製劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。

適應症：國內已被SFDA 批准的適應症為治療絕經

後骨質疏鬆症。

療效： 臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度，隨機雙盲對照臨床試驗研究證據顯示每日200IU 合成鮭魚降鈣素鼻噴劑能降低發生椎體及非椎體骨折的風險，明顯緩解骨痛。

用法： 鮭魚降鈣素製劑有鼻噴劑和注射劑兩種。鮭魚降鈣素鼻噴劑應用劑量為200IU/ 日；鮭魚降鈣素注射劑一般應用劑量為50IU/ 次，皮下或肌肉注射，根據病情每周2~7 次。

注意：少數患者可有面部潮紅、噁心等不良反應，偶有過敏現象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。

適應症：國內已被SFDA 批准的適應症為治療絕經後骨質疏鬆症。

療效： 臨床研究證明增加骨質疏鬆症患者腰椎和髖部骨密度、能明顯緩解骨痛。

用法： 注射製劑，用量20IU/ 周，肌肉注射。

注意： 少數患者可有面部潮紅、噁心等不良反應，偶有過敏現象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗。

3. 活性維生素D

包括1α 羥維生素D（α- 骨化醇）和1，25 雙羥維生素D（骨化三醇）兩種。因其不再需要腎臟1α 羥化酶羥化就有活性效應，故得名為活性維生素D。活性維生素D 更適用於老年人、腎功能不健全以及1α 羥化酶缺乏的患者。

適應症：國內已被SFDA 批准為治療骨質疏鬆症藥物。

療效： 適當劑量的活性維生素D 能促進骨形成和礦化，並抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D 對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。

用法： 口服，0.5-1.0μg/ 日。

注意： 醫生指導下應用。

適應症：國內已被SFDA 批准為治療骨質疏鬆症藥物。

療效： 適當劑量的活性維生素D 能促進骨形成和礦化，並抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D 對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風險。

用法： 口服，0.25-0.5μg/ 日。

注意： 醫生指導下應用

4. 甲狀旁腺激素（PTH）

試驗證實，小劑量rhPTH（1 ～ 34）有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經後嚴重骨質疏鬆，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折的發生危險，因此適用於嚴重骨質疏鬆症患者。一定要在專業醫師指導下應用。治療時間不宜超過2 年。肌內注射，用藥期間要監測血鈣水平，防止高鈣血症的發生。

5. 選擇性雌激素受體調節劑（SERMS）

有效抑制破骨細胞的活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平。臨床實驗研究證據表明，每日1 片雷諾昔芬（raloxifene，60mg），能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折的發生率，是預防和治療絕經後骨質疏鬆症的有效藥物。該葯只用於女性患者，其特點是選擇性地作用於雌激素的靶器官，對乳房和子宮內膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發生率，不增加子宮內膜增生及子宮內膜癌的危險。對血脂有調節作用。少數患者服藥期間會出現潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經期婦女暫時不宜用。國外研究顯

示該葯輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期卧床和久坐期間禁用。

6．雌激素類

此類藥物只能用於女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉換，阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法（ERT 或HRT）能降低骨質疏鬆骨折的發生危險，是防治絕經後骨質疏鬆的有效措施。基於對激素補充治療利與弊的全面評估，建議激素補充治療遵循以下原則：

1）適應症：有絕經期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質疏鬆症及/ 或骨質疏鬆危險因素的婦女，尤其提倡絕經早期開始使用，受益更大，風險更小。

2）禁忌症：雌激素依賴腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌症。子宮肌瘤、子宮內膜異位症、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。

3）有子宮者應用雌激素時應配合適當劑量的孕激素製劑，以對抗雌激素對子宮內膜的刺激，已行子宮切除術的婦女應只用雌激素，不加孕激素。

4）激素治療的方案、劑量、製劑選擇及治療期限等，應根據患者情況個體化。

5）應用最低有效劑量。

6）堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）。

7）是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行

利弊評估。

7．鍶鹽

鍶（Strontium） 是人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應。鍶的化學結構與鈣和鎂相似， 在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶（StrontiumRanelate），是新一代抗骨質疏鬆藥物。

適應症：國內已被SFDA 批准的適應症為治療絕經後骨質疏鬆症。

療效： 體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用於成骨細胞和破骨細胞，具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究證實應用雷奈酸鍶治療能提高骨密度，改善骨微結構，降低發生椎體骨折及非椎體骨折的風險。

用法： 口服 2g/ 日，睡前服用，最好在進食2 小時之後。

注意： 不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。不推薦在肌酐清除率<30ml in="">

8．維生素K（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌是維生素K2 的一種同型物，是γ- 羧化酶的輔酶，在γ- 羧基谷氨酸的形成過程中起著重要的作用。γ- 羧基谷氨酸是骨鈣素髮揮正常生理功能所必須的。動物試驗和臨床試驗顯示四烯甲萘醌可以促進骨形成，並有一定抑制骨吸收的作用，能夠增加骨質

疏鬆患者的骨量。四烯甲萘醌的治療劑量為：成人口服15mg，一日三次，飯後服用（空腹服用時吸收較差,必須讓患者飯後服用）。主要不良反應：少數病人有胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉氨酶輕度升高。禁忌用於服用華法令的病人。

9．植物雌激素

尚無有力的臨床證據表明目前的植物雌激素製劑對提高骨密度、降低骨折風險等有明確療效。

10. 中藥

國內已有數種經SFDA 批准的治療骨質疏鬆症的中成藥。多數有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥關於改善骨密度、降低骨折風險的大型臨床研究尚缺乏，長期安全性需獲得更規範、更嚴謹的證據。

如前所述，抗骨質疏鬆藥物有多種，其主要作用機制也有所不同。或以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。對於已經確診骨質疏鬆的患者，應及早到正規醫院，接受專科醫生的綜合治療、個體化指導，合理用藥。

本文授權轉自《骨質疏鬆症的綜合治療》 胡勇 主任醫師 教授 寧波市第六醫院 骨科