學術原創|卵巢組織凍存與移植中國專家共識--首發

卵巢組織凍存與移植中國專家共識

國際婦科內分泌學會中國婦科內分泌學分會及共識專家

摘 要：為更好地為患者提供有效科學的生育力保護保存醫療服務，根據國內現有成功案例及國際生育力保護相關指南的經驗，匯總相關重要文獻，通過婦產科、生殖科、腫瘤科、兒科、乳腺科、血液科、中醫科等專家的充分討論，制定首部卵巢組織凍存與移植中國專家共識。本共識內容包括卵巢組織凍存患者的篩選、評估、適應證；卵巢組織的取材、轉運、處理與冷凍標準化操作流程；卵巢組織移植的時機與隨訪、凍存組織的復甦與移植技術要求、常見幾種（類）疾病的卵巢組織凍存與移植建議以及移植前後的中西藥處理選擇等，具有科學性、實用性和可操作性。

關鍵詞：卵巢組織；凍存與移植；專家共識

Ovarian Tissue Cryopreservation and Transplantation: the First Chinese Expert Consensus

Writing group of Chinese Society of Gynecological Endocrinology affiliated to International Society of Gynecological Endocrinology (CSGE -ISGE) and Expert Consensus group

Abstract：In order to promote the standard application of ovarian tissue cryopreservation in China, and provide effective scientific medical services of fertility preservation for patients, the first Expert Consensus of Ovarian Tissue Cryopreservation and Transplantation is established in China according to the agreements between gynecologists, embryologists, oncologists, pediatricians, breastologists, hematologists and TCM Scientists, based on the successful cases in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, international guidelines on fertility preservation and important publications in the field. The expert consensus includes selection criteria, evaluation and indications；SOPs of ovarian tissue removal，transportation, preparation, freezing and thawing；approaches of ovarian tissue transplantation and follow-up; practical recommendations for ovarian tissue cryopreservation and transplantation in several common diseases; treatments of menopausal

symptoms in peri-transplantation period. This expert consensus is scientific, practical and

operable.

Keywords：Ovarian Tissue；Cryopreservation and Transplantation；Expert Consensus

中國每年新發惡性腫瘤超過400萬例，在年輕惡性腫瘤患者中,70%以上有生育意願。隨著惡性腫瘤治療學的發展，患者長期生存率得到了很大提高，如乳腺癌患者5年生存率可達90%。然而，細胞毒性藥物與放射治療等可導致女性生育力的嚴重損傷，如經骨髓移植前的超大劑量化療後，可導致70%～100%的患者發生早發性卵巢功能不全，早絕經風險可升高20倍。因此，惡性腫瘤患者生育力的保護和保存在全球受到越來越廣泛的關注，國際生育力保護專家強烈呼籲：所有年輕的惡性腫瘤患者，在惡性腫瘤確診時就應該立即得到醫生關於生育力保護和保存的諮詢與建議。本共識聚焦於卵巢組織凍存與移植。

卵巢組織凍存是一種運用低溫生物學原理冷凍保存卵巢組織的生育力保護方法，是青春期前女性和放化療無法延遲的女性的惟一生育力保護保存的選擇。應用此技術，目前全球活產例數超過130例，首都醫科大學附屬北京婦產醫院已有凍存卵巢組織移植成功的報道，證明卵巢組織凍存移植是女性保護保存生育力與內分泌功能切實有效的方法。

目前的問題是：患者不了解生育力保護保存的方法；許多醫生，特別是腫瘤科、兒科、血液科、乳腺科醫生也不太全面了解生育力與內分泌功能保護的概念與方法，甚至存在「先保命，再考慮生育問題」的誤區；此外，部分醫生即使知道一些生育力保護保存的知識，也不清楚如何操作等。因此，迫切需要儘快將卵巢組織凍存移植技術的規範流程推向全國。

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對於腫瘤性疾病，放療、化療、手術或以上方法聯合治療可能導致早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）。人卵母細胞對放射線極其敏感，放射劑量＜2Gy即可致50%人卵母細胞損傷，5～10Gy盆腔放射劑量可致卵巢功能徹底衰退。細胞毒性藥物（如烷化劑、蒽環類等）也可嚴重損傷卵巢功能，如造血幹細胞移植前化療可致POI發生率高達70%～100%。對於某些可導致POI的非腫瘤性疾病，生育力保護也同樣重要。

目前，女性生育力保護的方法主要有胚胎凍存、卵母細胞凍存、卵巢組織凍存、藥物抑制卵巢的卵泡發育、卵巢移位手術等。胚胎凍存的發展已超過30年，目前胚胎玻璃化冷凍後復甦、移植的有效性與新鮮胚胎相當，但胚胎冷凍需要供體精子。對於良性疾病和延遲生育等原因的生育力保護，卵子凍存是國際上應用最廣的技術。然而，胚胎冷凍與卵子冷凍都需要進行超促排卵，對於惡性腫瘤患者，放化療至少需要延遲10～12天，且患者必須是青春期後的育齡女性，某些激素敏感性惡性腫瘤患者也無法進行超促排卵。目前認為，促性腺激素釋放激素激動劑通過抑制卵巢卵泡的發育保護女性生育力的證據不足。由於盆腔放療時射線散射，且卵巢對射線極其敏感，越來越多的臨床實踐與研究證明傳統的卵巢移位術對卵巢的保護作用有限。卵巢組織凍存移植技術並非常規體外受精（IVF）技術的一部分，卵巢組織移植成功後不僅可以恢復生育的能力，還可以恢復卵巢的內分泌功能。研究發現：從一側卵巢上取多塊卵巢組織可能不會影響激素產生，但凍融卵巢組織移植可能存在移回癌細胞的風險。隨著嚴格標準的制定，卵巢組織凍存移植技術將被更廣泛地應用於臨床。

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目前，國際上尚無統一的卵巢組織凍存篩選標準，常用的有愛丁堡篩選標準（The Edinburgh selection criteria）、歐洲FertiPROTEKT生育力保護網路實用指南^[24]等。目前較為統一的觀點認為：患者具有一定的卵巢儲備、原發疾病預後較好、POI發生風險高是重要的篩選指標。基於國內具體情況，借鑒國際共識指南經驗，本共識制定的遴選標準與主要適應證如下。

2.1 篩選標準①年齡≤35歲，且卵巢儲備功能較好；也可以根據卵巢儲備情況和個人意願適當放寬年齡限制；②腫瘤患者必須排除卵巢惡性腫瘤或卵巢轉移，轉移風險高者需慎用（表1）；③原發病預後較好；④由原發病及其治療導致的POI發生風險高；⑤能夠耐受腹腔鏡或開腹卵巢組織活檢手術；⑥距放、化療開始至少3天；⑦患者本人或其監護人的知情同意。

2.2 主要適應證卵巢組織凍存適用於腫瘤、非腫瘤性疾病患者的生育力與卵巢內分泌功能的保護，最佳適應證是青春期前患者、放化療無法延遲的患者以及患有激素敏感性腫瘤的患者。

2.2.1 惡性疾病（需化療、放療或骨髓移植） ①血液系統疾病（白血病，霍奇金淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤）；②乳腺癌；③肉瘤；④某些盆腔腫瘤。

2.2.2 非惡性疾病 ①需放療、化療或骨髓移植的自身免疫性疾病、血液疾病等系統性疾病：再生障礙性貧血；地中海貧血；系統性紅斑狼瘡等。②卵巢疾病：交界性卵巢腫瘤；重度和複發性子宮內膜異位症。③POI高危人群：家族史或基因檢測顯示有POI高風險者；尚存卵巢功能的Turner綜合征。

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3.1 卵巢組織活檢/取材與轉運 通常採用腹腔鏡進行卵巢組織取材，應盡量避開黃體，使用冷刀，最好取一側或雙側卵巢體積的1/2以上（根據患者情況個體化制定取材量），嚴禁使用能量器械，避免損傷卵巢，盡量保持所取卵巢組織的完整，取下的卵巢組織應立即放入由凍存中心提供的無菌轉移液，使用專用轉運箱，必須保持低溫（4℃～8℃）轉運至卵巢組織凍存中心，轉運時間不超過24小時。為達到流程質量控制，優化患者管理與成本效益，組織的獲取可在當地進行，但卵巢組織的冷凍與儲存應中心化，這與國際指南建議一致。

3.2 卵巢組織處理與凍存 卵巢組織的處理與冷凍必須在符合嚴格標準的實驗室內進行。卵巢組織處理時，使用無菌手術刀、鑷小心去除髓質，保存完整皮質，處理後的卵巢組織厚度約1mm，每片大小約4mm×8mm。處理完成的卵巢組織片放入冷凍保護液中預冷平衡，後置於含冷凍保護液的凍存管中，開始冷凍。

冷凍方法分為慢速冷凍與玻璃化冷凍。玻璃化冷凍採用玻璃化冷凍試劑快速冷凍，並直接置於-196℃液氮中儲存。但目前，經卵巢組織凍存技術出生的130多例健康兒童中，採用玻璃化凍存技術出生的孩子僅有2例，其餘均採用慢速冷凍法。慢速冷凍採用電腦程序化控制，使卵巢組織按照設定的速率階段性降溫至-140℃，後將凍存管置於-196℃液氮中儲存。每個凍存管必須標明患者姓名、出生日期及編碼，記錄儲存位置，嚴格管理凍存罐。

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目前尚無統一標準，移植時間根據患者的原發疾病治癒與否及臨床康復情況，與患者及腫瘤專科醫生充分溝通後進行個體化處理，一般為原發病緩解，患者出現潮熱出汗等卵巢功能衰退的絕經相關癥狀，血卵泡刺激素（FSH）≥25IU/L，抗苗勒管激素（AMH）＜1.1ng/ml，距放化療結束至少3～6個月。

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5.1 凍存卵巢組織復甦 卵巢組織復甦是卵泡存活的關鍵步驟，但尚無標準化的復甦方案。以國內成功移植為例，復甦流程如下：①將患者凍存管從凍存罐中取出，雙人核對患者信息；②37℃水浴箱中溶解冷凍保護液；③取出組織片，依次放入不同梯度濃度的復甦液中，搖勻；④復甦同時準備手術室，完成復甦的卵巢組織片應以最短時間送至手術室，移回患者體內。

5.2 卵巢組織移植與隨訪 卵巢組織移植分為原位移植（盆腔內）與異位移植（盆腔外）。原位移植可選擇在原有卵巢或相應部位腹膜等部位進行。國內現有成功移植均選擇在卵巢外側壁腹膜血供良好處做切口，造腹膜袋，將復甦後的卵巢組織片放入，縫合。目前全球130多例活產中，僅有1例通過異位移植妊娠。

移植後隨訪：移植後每月跟蹤隨訪，觀察分析患者移植後卵巢生殖內分泌功能恢復情況，卵巢功能恢復後可每3～6個月隨訪1次。監測指標如下：①實驗室內分泌指標，包括FSH、AMH（選做）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）等。②月經恢復情況。③超聲監測卵巢卵泡發育情況。④妊娠情況與結局。一般在移植後3～6個月卵巢組織功能恢復，絕經相關癥狀明顯緩解或消失，FSH＜25IU/L，認為是移植成功，卵巢功能恢復。

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放化療後，由於卵巢功能受損，患者可能出現多種圍絕經期癥狀，如潮熱、失眠，長期會導致骨質疏鬆等，影響患者生活質量與遠期健康。在卵巢組織移植前後，為緩解絕經癥狀，保護卵巢存留卵泡功能，可加用某些療效確切的中藥或中成藥；對於非激素依賴性腫瘤患者，如宮頸鱗狀細胞癌，可聯合性激素治療，採用口服或經皮途徑補充天然雌激素；對有子宮的患者，需加用孕激素。對於激素依賴性腫瘤患者，如乳腺癌，雌激素是禁忌證，可服用不含雌激素的植物葯或中藥緩解癥狀。

近年來，中藥、中成藥在卵巢功能保護及改善方面取得了系列研究進展，中成藥的療效和安全性評價受到業界的普遍關注。臨床研究發現：中藥能有有緩解更年期綜合征患者潮熱汗出、怕冷、腰酸腿疼及情緒障礙等主要臨床癥狀，改善和延緩更年期遠期病變的發生髮展。中成藥作為治療更年期綜合征的藥物療法之一被廣泛應用，如坤泰膠囊、坤寶丸、佳蓉片等。其中坤泰膠囊在改善卵泡發育微環境、改善卵巢功能，提高生活質量方面進行較深入研究，曾被列入中華中醫藥學會頒布的2012年《中醫婦科常見病診療指南》。因此，對於需行凍存卵巢組織移植前後的患者，根據臨床證候，辨證與辨病相結合，合理用藥。保護卵巢功能，改善卵巢功能衰退的絕經相關癥狀。

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7.1 乳腺癌 中國每年新增乳腺癌患者約27.2萬例，5年腫瘤特異性生存率約90%。在國內乳腺癌病例中，絕經前患者比例高達62.9%，雖然其中有50%以上的年輕患者有生育需求，但妊娠率僅不到5%。究其原因，與化療藥物的性腺毒性緊密相關，環磷醯胺作為生殖毒性最強的一種烷化劑，包含在所有乳腺癌診療指南推薦的輔助化療方案中。此外，5～10年的乳腺癌內分泌治療在有效降低複發率與死亡率的同時，也顯著影響了患者的生育力。乳腺癌是卵巢組織凍存的良好適應證，無需進行卵巢刺激，不會延誤化療時間。在歐洲生育力保護網路凍存的超過5000例患者中，乳腺癌患者比例最高，為41%。

乳腺癌患者從診斷到懷孕需等待的理想間隔時間尚不清楚。應考慮兩個主要的間隔問題：等待直到患者處於較低的複發風險，和等待直到患者不需抗癌治療（如：最後1次給葯後3～6個月）。這個時間應當「個體化」，分析患者的年齡、卵巢儲備功能、原發病治療與完成的時間以及個體複發的風險。對於需輔助內分泌治療的低複發風險患者，在與患者充分溝通腫瘤風險與生育需求基礎上，在至少使用2～3年內分泌治療後，可以慎重選擇妊娠，但強烈建議患者分娩後繼續行內分泌治療。

7.2 血液系統疾病 目前，在49歲以下女性中，霍奇金淋巴瘤的5年相對生存率為90%～95%，非霍奇金淋巴瘤為80%～85%。經造血幹細胞移植前化療，治療後的生育率低至3%～8%。對於育齡期患者，如果惡性腫瘤治療可以延遲，可進行胚胎凍存或卵母細胞凍存。然而，大多數淋巴瘤患者都需要立即治療，因此應考慮將卵巢組織凍存作為生育力保護方案。對於青春期前女性，如果惡性腫瘤治療後卵巢功能衰竭的風險較高，應進行卵巢組織凍存。淋巴瘤是歐洲生育力保護網路凍存的第二大指征，佔28%。此外，再生障礙性貧血、地中海貧血、骨髓增生異常綜合征等需造血幹細胞移植的血液系統疾病，在入倉進行超大劑量化療前應進行生育力保護。

對於白血病患者，尚無理想的生育力保護方案，若需進行造血幹細胞移植，應考慮卵巢組織凍存。鑒於癌細胞再引入的風險很高，應慎用卵巢組織移植，但近期有報道稱，在對白血病患者應用最大限度的安全措施後進行凍融卵巢組織移植，患者隨後恢復內分泌功能並成功妊娠，至今未出現惡性腫瘤複發，因此建議放寬白血病患者卵巢組織凍存與移植的准入標準。此外，對於高風險的患者，還可採用原始卵泡體外成熟後進行IVF等技術。

7.3 子宮內膜異位症 卵巢子宮內膜異位囊腫可導致卵巢儲備功能下降。此外，越來越多的證據表明：不適當的卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術會對卵巢儲備造成損傷。因此對於子宮內膜異位症，手術前，注意卵巢功能的評估，術中一定要考慮生育力保護，尤其是未婚未育患者。對子宮內膜異位症患者取材時要避開內異症病灶及囊腫皮，以免影響保存，尤其多發內異症病灶患者，可能有不被發現的小病灶，需注意甄別。

7.4 宮頸鱗癌 年輕女性婦科腫瘤的發生率逐年上升，如45歲以下宮頸癌患者達38.5%。盆腔放療是宮頸癌最重要的治療方法之一，為減少放射線對卵巢的損傷，臨床醫生常採用卵巢移位法，但由於放療影響與移位卵巢的血供減少，效果有限。因此，對於需行盆腔放療的宮頸癌患者，應考慮卵巢移位術同時進行卵巢組織凍存等更有效的生育力保護方法。

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卵巢組織凍存是一種重要的生育力與內分泌功能保護方法，其有效性已被諸多證據證實，應儘快推廣其臨床規範應用。卵巢組織凍存與移植的適用人群廣泛，且是青春期前患者和需緊急放化療患者惟一生育力保護保存的選擇，但必須評估惡性腫瘤卵巢轉移的風險。卵巢組織取材手術可在各地經規範培訓的臨床中心進行，若條件成熟，卵巢組織的移植手術也可在各臨床中心進行，但組織的冷凍與保存應中心化。

作者貢獻聲明：本共識除通信作者（阮祥燕）外，其他專家對本共識的貢獻相同。

參與制定本共識的專家：阮祥燕（通訊作者：首都醫科大學附屬北京婦產醫院, Email:ruanxiangyan@163.com）、田秦傑（中國醫學科學院北京協和醫院）、代蔭梅（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、孔為民（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、盧丹（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、吳玉梅（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、嚴松彪（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、陰赬宏（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊欣（北京大學人民醫院）、謝梅青（中山大學孫逸仙紀念醫院）、熊正愛（重慶醫科大學附屬第二醫院）、任慕蘭（東南大學附屬中大醫院）、高國蘭（中國科學院大學醫學院）、呂淑蘭（西安交通大學第一附屬醫院）、楊冬梓（中山大學孫逸仙紀念醫院）、郁琦（中國醫學科學院北京協和醫院）、吳潔（南京醫科大學第一附屬醫院）、張煒（復旦大學附屬婦產科醫院）、陳蓉（中國醫學科學院北京協和醫院）、馬飛（中國醫學科學院腫瘤醫院）、金哲（北京中醫藥大學東方醫院）、王瑜（河南省人民醫院）、姚元慶（解放軍總醫院）、黃薇（四川大學華西第二醫院）、王世宣（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、王建六（北京大學人民醫院）、杜伯濤（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、李梅（山東大學附屬生殖醫院）、許蘭平（北京大學人民醫院）、馮麗華（吉林大學第一醫院）、馮雲（雲南省第一人民醫院）、付曉東（廣州醫科大學基礎醫學院）、高穎（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、郭雪桃（山西醫科大學第一醫院）、李龍（首都兒科研究所）、李曉冬（河北醫科大學第二醫院）、舒寬勇（江西省婦幼保健院）、王麗娜（河南中醫藥大學第一附屬醫院）、楊興升（山東大學齊魯醫院）、禹虹（湖南省婦幼保健院）、張震宇（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、馮力民（首都醫科大學附屬北京天壇醫院）、胡麗娜（重慶醫科大學附屬第二醫院）、胡元晶（天津市中心婦產科醫院）、曹琴英（河北醫科大學附屬婦產醫院）、周從容（貴州醫科大學附屬醫院）、楊菁（武漢大學醫院人民醫院）、師娟子（陝西省婦幼保健院）、費秀珍（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、杜娟（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）

致謝：感謝黃荷鳳教授（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）在共識修訂中給予的指導！

國際顧問專家團：Alfred O. Mueck (The University of Tübingen, Germany), Markus Montag (International Reprolab Consulting ilabcomm GmbH, FertiProtekt Network), Jana Liebenthron (University Gynecological Clinic Düsseldorf, Germany), Matthias Korell (Johanna Etienne Krankenhaus, Neuss, Germany), Thomas Rabe (University Women』s Hospital Heidelberg, Germany)

參考文獻略，詳細請見《中國臨床醫生雜誌》2018年第4期

本共識見刊於《中國臨床醫生雜誌》第4期欲購買本期雜誌或者共識抽印本的讀者朋友，歡迎撥打：010-59787199或登錄人衛智慧服務商城：http://www.pmphmall.com/

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