2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》更新解讀

06-08

近日國家衛計委醫政醫管局發布了2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）同時廢止。那麼新版的指導原則發生了哪些變化？下面來看一下遼寧省腫瘤醫院疾病預防與感染控制辦公室苑永輝博士的詳細解讀。

作者：遼寧省腫瘤醫院疾病預防與感染控制辦公室苑永輝博士

來源：醫學界感染頻道

　　2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》與2004版《抗菌藥物臨床應用指導原則》相比，2015版主要在第一、二部分有變化。

第一部分：抗菌藥物臨床應用的基本原則　　

　　抗菌藥物治療性應用的基本原則

　　一：診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物

　　◆ 新增「放射、超聲等影像結果」為細菌、真菌性感染依據。

　　二：儘早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

　　◆ 刪除「門診病人可以根據病情需要開展葯敏工作」，與住院病人統一為「對臨床診斷為細菌性感染的患者」。

　　◆ 提出開始抗菌藥物治療前，及時留取相應合格標本，尤其是血液等無菌部位標本。

　　三：抗菌藥物的經驗治療

　　◆ 本內容從舊版第二條中單獨分離出來，並增加「對培養結果陰性的患者，應根據經驗治療的效果和患者情況採取進一步診療措施」。

　　四：按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥

　　◆ 該內容無變化。

　　五：綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

　　◆ 提出品種選擇儘可能選擇選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當的抗菌藥物。

　　◆ 給葯途徑內容中，增加了中度感染的大多數患者，應予口服治療，並列出了可先予以注射給葯的六種情況。

　　◆ 給葯次數中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給葯一次的「重症感染者例外」這個注釋；辭彙「消除半衰期短者」被「時間依賴性抗菌葯」替代。

　　◆ 聯合用藥的指征內容中：

　　① 舊版的「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染」被刪除，取而代之的是「單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染」；

　　② 舉例說明聯合用藥宜選用具有協同或相加作用的藥物聯合中，刪除了「兩性黴素B與氟胞嘧啶聯合」。

　　抗菌藥物預防性應用的基本原則

　　一：非手術患者抗菌藥物的預防性應用

　　◆ 單獨列出並強調了預防用藥的目的和原則

　　◆ 預防用藥基本原則內容中，原則上不應預防使用抗菌藥物的情況，增加了「留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）」

　　二：圍手術期抗菌藥物的預防性應用

　　◆ 強調了預防用藥目的不包括與手術無直接關係的、術後可能發生的其他部位感染。

　　◆ 強調了抗菌藥物的預防性應用並不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。

　　◆ 考慮預防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養不良等患者。

　　◆ 新增對污穢-感染手術（Ⅳ類切口）用藥的解釋。

　　◆ 明確手術切口類別（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口）定義。

　　◆ 新增抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇內容。

　　◆ 預防給藥方案中：

　　① 開始給葯改為「在皮膚、黏膜切口前0.5～1 h內或麻醉開始時」。

　　② 術中追加一次抗菌藥物的條件改為「手術時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500 ml」。

　　◆ 明確提出「過度延長用藥時間並不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐葯菌感染機會增加」。

　　◆ 新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用原則，並列出了特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議。

第二部分：抗菌藥物臨床應用的管理　　

　　一、醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系

　　◆ 此項為新增加內容，明確了醫療機構需要：

　　① 設立抗菌藥物管理工作組；

　　② 建設抗菌藥物臨床應用管理專業技術團隊；

　　③ 制定抗菌藥物供應目錄和處方集；

　　④ 制定感染性疾病診療指南；

　　⑤ 抗菌藥物臨床應用監測；

　　⑥ 信息化管理。

　　二：抗菌藥物臨床應用實行分級管理

　　◆ 明確提出抗菌藥物分級管理是抗菌藥物管理的核心策略。

　　◆ 重新定義了非限制使用級抗菌藥物，其不但是經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對低的抗菌藥物，而且應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

　　◆ 明確了制定抗菌藥物分級管理目錄的基本原則。

　　◆ 提出二級以上醫院按年度對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規範化管理的培訓。

　　◆ 著重突出了特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制:

　　① 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；

　　② 首次指出可以考慮越級應用特殊使用及抗菌藥物的幾種情況。

　　◆ 病原微生物檢測：

　　① 首次給出符合質量管理標準的臨床微生物（科）室應具備的六個基本條件；

　　② 明確了臨床微生物（科）室應按照所在機構細菌耐葯情況，設定重點監測耐葯菌，定期向臨床科室發布耐葯警示並協作開展預防控制工作。

　　◆ 新增注重綜合措施，預防醫院感染的內容。強調抗菌藥物管理工作組應與醫院管理科密切合作，制定各類醫院感染的預防制度等。

　　◆ 新增抗菌藥物臨床應用的培訓、評估和督查項目:

　　① 加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓；

　　② 評估抗菌藥物使用合理性（科學設定控制指標、處方醫囑專項點評）；

　　③ 反饋與干預（通過監測-反饋-干預-追蹤模式促進抗菌藥物臨床應用的持續改進）；

　　④ 加強監督檢查。

聲明：醫學界已被陝西醫院感染控制授權為二次發稿。