青少年抑鬱症治療指南：2015年NICE修改建議

導語：專業人士開展青少年抑鬱治療需要遵從哪些原則？英國國家健康與臨床優選研究所（NICE）關於兒童及青少年抑鬱制定了系列指南，希望國內的精神專科醫生和心理治療師、心理諮詢師能夠詳細了解這些發達國家的經驗，避免用藥錯誤，治療失當，也希望患者的父母能夠了解到在兒童青少年抑鬱症治療的基本策略中，父母與家庭改變的重要性，積極主動配合心理治療。

目前世界範圍內，約有2.8%的13歲以下兒童及5.6%的13~18歲青少年受到抑鬱的影響¹。所以，我們身邊總是看到一些孩子出現情緒問題。而且，青少年持續的抑鬱與嚴重的併發症相關，包括學習成績和社會功能不佳²、成年期的抑鬱複發³，以及自殺⁴，因此有效的治療十分重要。本文旨在介紹英國國家健康與臨床優選研究所（NICE）2015年關於兒童及青少年抑鬱更新版指南的建議⁵。主要涉及與心理治療的選擇、抗抑鬱葯治療與心理治療結合相關的建議，非常適合於國內精神衛生及心理治療與諮詢領域的同行參考學習。

一、評估和檢查

● 評估抑鬱的兒童或青少年時，通常應考慮可能的合併症，患者及其家庭成員的社會、教育和家庭背景，並記錄在患者注意事項中。信息中應包括患者與其他家庭成員、患者與其朋友和同齡人之間的人際關係質量。

註：這提醒國內同行，對於青少年抑鬱症，一定不能忽視家庭背景和同齡朋友因素，人際支持網路對於青少年抑鬱症的評估非常重要，父母應該了解這點，不要忘記配合醫生或治療師改善孩子的人際關係質量。

● 基層醫療、學校及其他相關社區單位的醫療衛生專業人員應接受訓練，以便檢查抑鬱癥狀，評估可能有抑鬱風險的兒童和青少年。訓練應包括對近期和曾經心理危險因素的評估，例如年齡；性別；家庭不和；遭受欺辱；軀體、性或情感虐待；伴發疾病，包括藥物和酒精濫用；以及父母抑鬱的病史。還應了解單一喪失事件的自然病程，多種危險因素的重要性，民族文化因素，以及已知與抑鬱和其他健康問題相關的高危因素，例如無家可歸、難民身份以及住在福利機構。

註：這一條特別提醒國內學校心理老師，要關注抑鬱症孩子的家庭不和的不良刺激、校園暴力、欺凌、軀體、性、情感虐待、父母抑鬱病史。特別是家庭不和因素，往往被父母掩蓋，父母的婚姻衝突、婚外戀、分居、家庭暴力等往往不被提起。另外，校園欺凌事件往往被孩子掩蓋，不敢告訴家長和老師。

● 評估兒童或青少年抑鬱的過程中，堅持直接詢問患者及其父母或照顧者有關兒童或青少年的飲酒及用藥情況、任何被欺辱或虐待經歷、自殘以及自殺觀念。為有此類情況的青少年提供機會私下討論這些問題。

註：中國還有網路遊戲成癮行為也需要詢問，不少青少年抑鬱伴有手機成癮。

● 如果抑鬱兒童或青少年存在明顯的自殘行為，應遵照之前適用於兒童和青少年的NICE指南立即處理⁶，要特別注意關於同意和資格的指導。進一步處理應遵循目前的抑鬱指南。

註：自殘行為在中國青少年抑鬱症患者中很常見，往往發生在家庭中，特別是反抗父母控制使用手機時或逼迫上學時。

● 評估和處理合併症診斷及成長、社會和教育問題，與抑鬱治療同時進行或依次進行均可。恰當的做法是應通過諮詢，並結合更廣泛的教育和社會關懷網路。

● 如果要改善兒童或青少年的心理健康，注意其父母自身的精神問題（特別是抑鬱）可能需要同時治療。如果確定有這種需要，應制定使其獲得治療的計劃，對提供成年人心理健康指導及其他服務的可獲得性做到心中有數。

註：很多中國的青少年抑鬱的背後有母親或父親的抑鬱情況存在，特別是兩者之間形成不良的互動時，往往單獨治療孩子的抑鬱症是無效的。

● 兒童及青少年心理健康服務（CAMHS）二級或三級應與基層醫療、學校及其他相關社區單位的健康和社會關懷專業人員合作，提供培訓，為檢查、評估、支持和幫助抑鬱或抑鬱高危兒童及青少年建立適用於各民族和文化的系統。

二、心理治療

● 應用於兒童及青少年的心理治療應由受過訓練的兒童及青少年心理衛生保健專業人員開展。

註：沒有訓練的精神科醫生往往會忽視心理治療的作用，而沒有受訓的心理治療師或諮詢師往往會忽視藥物的治療作用。

● 與兒童及青少年，他們的家庭成員或照顧者討論心理治療的選擇（如果適當的話）。闡明尚沒有高質量證據表明某種心理治療方法優於其他方法。

註：目前沒有奇蹟發生，尚無最好的心理治療方法，中國的父母千萬不要迷信某些私立醫院誇大的廣告宣傳，特別是百度網站上的排名中靠前的醫院宣傳。

（一）輕度抑鬱

● 對兒童及青少年的初始治療不要使用抗抑鬱藥物。

註：需要記住是輕度抑鬱，初始治療，不要用藥物治療。

● 最多4周的觀察等待後，對所有持續輕度抑鬱且沒有嚴重合併症或自殺觀念跡象的兒童及青少年，提供有限定時間（2到3個月）的單獨非指示性支持治療、小組認知行為療法（CBT），或有引導的自我救助。這些治療可由基層醫療、學校、社會公益服務及志願者部門或二級CAMHS中受過恰當訓練的專業人員開展。

（二）中度到重度抑鬱

● 向兒童及青少年提供特定的心理治療（單獨CBT，人際關係治療，家庭治療，或精神動力心理療法）；建議這種治療應至少持續三個月。

註：需要持續治療三個月，不要淺嘗輒止，不要只尋求藥物治療。

● 除與心理治療聯用外，不要給兒童或青少年單獨使用抗抑鬱葯。制定具體計劃密切監測藥物不良反應，此外還要評估精神狀態和總體進程，例如，在治療的前4周，每周與兒童或青少年及他們的父母或照顧者聯繫。具體的聯繫頻率需要根據個體情況決定並記錄在案。如果患者拒絕接受心理治療，可繼續用藥，但由於患者無法在心理治療中得到評估，開具處方的醫生應定期密切監測該兒童或青少年的進展，特別要注意急性的藥物不良反應。

註：藥物治療一定要聯合心理治療，除非患者拒絕心理治療。

● 對於青少年（12~18歲）的初始治療，考慮將聯合治療（氟西汀和心理治療）作為先心理治療再聯合治療的替代選擇。注意，在沒有心理治療失敗嘗試情況下使用氟西汀治療青少年抑鬱不屬於許可適應證。

註：家長應記住，佛西汀或百憂解加心理治療是最佳方案。

● 如果兒童或青少年的抑鬱在4到6個療程的心理治療後仍無改善，進行一次多學科檢查。

註：如果無效，一定要想到其它更多的影響因素，國內往往忽視多學科檢查，因為缺乏這一聯合檢查的機制。特別是存在家庭不和因素、父母問題。

三、多學科檢查後

● 如果心理治療對兒童或青少年的抑鬱無改善是因為共存因素，例如合併症、持續的心理危險因素（例如家庭不和）或父母的心理不健康，要考慮對其父母或其他家庭成員進行其他或附加的心理治療，或對患者的其他心理治療。

註：一般來講，聯合家庭治療或對父母的治療往往是需要的。希望中國的父母不要把孩子的抑鬱症只當做孩子的問題，自己最好接受諮詢與治療，改善親子關係和家庭氛圍。

● 如果青少年（12~18歲）的抑鬱在4到6個療程的特定心理治療後仍無改善，使用氟西汀。注意，氟西汀是唯一被許可用於青少年抑鬱的抗抑鬱葯。

● 如果兒童（5~11歲）的抑鬱在4到6個療程的特定心理治療後仍無改善，謹慎考慮氟西汀，儘管氟西汀對該年齡組的效果還未確定。注意，使用氟西汀治療8歲以下兒童的抑鬱不屬於許可適應證。

四、克服障礙

原有的2005年指南建議，只在嘗試心理治療無效時使用抗抑鬱葯。主要的改變在於臨床醫生現在應考慮對中度到重度抑鬱的青少年同時使用抗抑鬱葯和心理治療。執行的障礙可能在於克服對青少年使用抗抑鬱葯安全性的擔憂（有關自殺的想法）。然而，委員會回顧的證據並未顯示與僅接受心理治療的青少年相比，聯用抗抑鬱葯和心理治療的青少年其自殺觀念的增加，但卻顯示聯合治療有明顯效果。遺憾地是，儘管早先的NICE指南對此曾有關注，英國仍存在難以得到心理治療的情況。

附加說明：

NICE已編製了4個不同版本的指南：2005年完整版的增編詳述了已更新建議的證據、途徑；被稱為「NICE指南」的版本，總結了這些建議，包括那些已經更新的；以及針對患者及公眾的版本(www. nice.org.uk/guidance/CG28/InformationForPublic）。全部4個版本均可在NICE網站上獲得（www.nice.org.uk/guidance/CG28）。

參考文獻：

1 Costello EJ, Erkanli A, Angold A. ls there an epidemic of child or adolescent depression? Child Psychol Psychiatry 2006;47;1263-71.

2 Fergusson DM, Woodward LJ. Mental health, educational, and social role outcomes of adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 2002;59:225-31.

3 Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Recurrence of major depression in adolescence and early adulthood, and later mental health, educational and economic outcomes. Br J Psychiatry 2007;191;3352.

4 Harrington R. Depression, suicide and deliberate self-harm adolescence. Br Med Bull 2001 ;57 ;47-60.

5 National lnstitute for Health and Care Excellence. Depression in children and young people; identification and management in primary, community and secondary care.(Clinical guideline 28.) 2015. www. nice. org. uk/guidance/cg28.

6 National lnstitute for Health and Care Excellence. Self harm: the short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care.(Clinical guideline 16.) 2004. www.nice.org.uk/guidance/cg16.

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祝卓宏

祝卓宏博士，中國科學院心理研究所教授，國家公務員心理健康應用研究中心主任，中國心理衛生協會諮詢師專委會副主任委員，中國心理學會臨床心理學註冊工作委員會委員，中國心理學會心理諮詢與治療專業委員會註冊督導師，ACBS中國分會理事長，國際EAP中國分會理事。

研究方向：公務員心理健康，抑鬱症，孤獨症，心理靈活性及接納承諾療法，互聯網 心理健康。