女性生殖系統：生殖內分泌疾病

例 1. 女，28 歲，產後 6 個月，月經周期縮短，婦科檢查無異常，基礎體溫曲線呈雙向型，提示為：

A．無排卵型功血

B．子宮內膜不規則脫落

C．黃體功能不足

D．早期妊娠

E．不能確定診斷

例 2. Asherman 綜合征屬於：

A．子宮性閉經

B．卵巢性閉經

C．垂體性閉經

D．下丘腦性閉經

E．精神性閉經

題目解析

例 1：考察功能失調性子宮出血的診斷及其鑒別診斷。題中患者月經周期縮短，未停經可排除早孕，基礎體溫曲線呈雙向型提示有排卵，子宮內膜不規則脫落者月經周期是正常的且經期延長，不符合本題情況，黃體功能不足導致的功血呈月經周期縮短，有排卵，符合題干信息，故本題答案選 C。

例 2：考察常見的閉經原因，Asherman 綜合征為子宮性閉經中常見的原因，常由於刮宮過度或刮宮損傷伴有子宮內膜炎時引起的宮腔粘連而導致閉經，屬於子宮性閉經，故本題答案選 A。注意區別 Asherman 綜合征和 Sheehan 綜合征，後者屬於垂體性閉經。

知識點詳解

一、功能失調性子宮出血

A. 無排卵性功能失調性子宮出血

1. 病因及病理生理

（1）病因

各種內外界因素導致 HPO 軸功能或靶細胞異常導致月經失調。

（2）好發年齡

青春期和絕經過渡期，也可發生在生育年齡。

（3）病理生理

① 各種原因引起的無排卵可導致子宮內膜接受單一雌激素刺激而無孕激素對抗而發生雌激素突破性出血或撤退性出血。

② 異常子宮出血與子宮內膜出血自限機制缺陷有關：組織脆性增加、子宮內膜脫落不全導致修復困難、血管結構與功能異常、凝血與纖溶異常、血管舒張因子異常等。

2. 病理

（1）子宮內膜增生症

① 單純性增生

② 複雜型增生

③ 不典型增生

（2）增殖期子宮內膜

（3）萎縮型子宮內膜

3. 臨床表現

表現為子宮不規則出血、月經周期紊亂、經期長短不一、經量不定或增加，具體為

（1）月經過多

周期規則，經期延長（ > 7日）或經量過多（ > 80 mL）。

（2）子宮不規則過多出血

周期不規則、經期延長，經量過多。

（3）子宮不規則出血

周期不規則、經期延長但經量正常。

（4）月經過頻：月經頻發，周期縮短（ < 21="">

4. 診斷及鑒別診斷

（1）診斷

根據病史和臨床表現可以基本確診，但要排除其他疾病。

（2）輔助檢查

① 診斷性刮宮

止血，明確子宮內膜病理診斷（排除子宮內膜癌）。

② 子宮內膜活檢

③ B 超

④ 宮腔鏡檢查

⑤ 基礎體溫測定

基礎體溫呈單相型。

⑥ 激素測定

⑦ 妊娠試驗

⑧ 宮頸細胞學檢查

⑨ 感染病原體檢查

⑩ 血常規

凝血功能

（3）鑒別診斷

① 異常妊娠或妊娠併發症

② 生殖器官腫瘤

③ 生殖器官感染

④ 激素使用不當、宮內節育器、異物導致的子宮不規則出血

⑤ 全身性疾病

5. 治療

（1）一般治療

糾正貧血等。

（2）藥物治療

① 止血（聯合用藥）

a. 口服避孕藥（青春期及生育年齡無排卵性功血首選）。

b. 雌激素

c. 孕激素

停葯後子宮內膜脫落較完全，起「藥物性刮宮」的作用

d. 雄激素（絕經過渡期功血）

e. 宮內孕激素釋放系統等。

② 調整月經周期

a. 雌孕激素序貫法

模擬自然月經周期中雌孕激素的變化，序貫應用雌孕激素，使子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落（人工周期）。

b. 雌孕激素聯合療法等。

③ 促排卵

適用於生育期功血尤其是不孕症患者，青春期一般不提倡使用。

（3）手術治療

① 刮宮術

② 子宮內膜切除術

③ 子宮切除術。

B. 排卵性功能失調性子宮出血

1. 黃體功能不足（LPD）

月經周期中有卵泡發育和排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短。

（1）病因及病理生理

FSH 分泌或卵巢本身異常導致 LH 分泌不足或相對不足。

（2）病理

子宮內膜形態表現為分泌期內膜腺體分泌不良，間質水腫不明顯或腺體與間質發育不同步，內膜活檢顯示分泌反應落後 2 日。

（3）臨床表現

月經周期縮短或月經周期正常，卵泡期延長、黃體期縮短。

（4）診斷

根據臨床表現結合婦檢排除器質性病變，基礎體溫呈雙向以及內膜活檢顯示分泌反應落後 2 日綜合診斷。

（5）治療

① 促進卵泡發育

卵泡期使用低劑量雌激素、氯米芬等。

② 促進月經中期 LH 峰形成。

③ 黃體功能刺激療法。

④ 黃體功能替代療法。

2. 子宮內膜不規則脫落

月經周期有排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規則脫落。

（1）病因及病理生理

HPO 軸異常或溶黃機制失常導致黃體萎縮不全。

（2）病理

月經第 5～6 日仍見呈分泌反應的子宮內膜（確診依據）。

（3）臨床表現

月經周期正常，但經期延長，長達 9～10 日，且出血量多。

（4）診斷

結合經期延長、基礎體溫雙相但下降緩慢、月經 5～6 日診刮見分泌反應的子宮內膜綜合診斷。

（5）治療

孕激素、絨促性素。

二、閉經

1. 病因與分類

（1）原發性閉經

（2）子宮性閉經

（3）卵巢性閉經

（4）垂體性閉經（希恩綜合征）

（5）下丘腦性閉經（最多見）

（6）其他

2. 診斷及診斷步驟

（1）病史

（2）體檢

注意是否有原發性閉經的體征。

（3）輔助檢查

① 功能試驗

藥物撤退試驗（孕激素實驗、雌孕激素序貫實驗），垂體興奮試驗。

② 激素測定

③ 影像學檢查

④ 宮腔鏡、腹腔鏡檢查

⑤ 染色體檢查等

3. 處理

（1）全身治療

（2）激素治療

① 性激素替代治療

雌激素替代治療、雌孕激素人工周期療法、孕激素療法。

② 促排卵

氯米芬、促性腺激素、GnRH。

③ 溴隱亭

④ 腎上腺皮質激素、甲狀腺素等

（3）輔助生殖技術

（4）手術治療

三、多囊卵巢綜合症（PCOS）

1. 病理生理及內分泌特徵

（1）內分泌特徵

雄激素過多、雌酮過多、LH / FSH 比值增大、胰島素增多。

（2）病理生理變化

① HPO 軸調節功能異常。

② 胰島素抵抗和高胰島素血症。

③ 腎上腺內分泌功能異常。

2. 病理

（1）卵巢變化

雙側卵巢均勻性增大，呈灰白色，切面見卵巢白膜均勻性增厚，白膜下可見大小不等，不少於 10 個囊性卵泡，直徑一般不大於 1 cm。

（2）子功能膜變化

呈現不同程度增殖性改變。

3. 臨床表現

（1）月經失調

月經稀發或閉經。

（2）不孕

（3）多毛、痤瘡

（4）肥胖

（5）黑棘皮症

4. 診斷及鑒別診斷

（1）診斷標準

① 稀發排卵或無排卵。

② 高雄激素臨床表現和（或）高雄激素血症。

③ 卵巢多囊變化：超聲提示單側或雙側卵巢直徑 2～9 mm 卵泡 ≥ 12 個和（或）卵巢機體 ≥ 10 mL。

④ 3 項中符合 2 項並排除其他高雄激素病因

先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。

（2）鑒別診斷

卵泡膜細胞增殖症、腎上腺皮質增生或腫瘤、卵巢分泌雄激素的腫瘤等。

5. 治療

（1）一般治療

控制飲食、增加運動。

（2）藥物治療

① 調整月經周期

口服避孕藥、孕激素後半周期療法。

② 降低血雄激素水平

糖皮質激素、環丙孕酮、螺內酯。

③ 改善胰島素抵抗：二甲雙胍。

④ 誘發排卵：氯米芬。

（3）手術治療

腹腔鏡下卵巢打孔術、卵巢楔形切除術。

四、絕經綜合征

1. 概念

婦女絕經前後出現性激素波動或減少所致的一系列精神心理癥狀。

2. 內分泌變化

（1）雌激素

雌激素水平波動性降低，絕經後雌激素維持較低水平。

（2）孕酮

絕經過渡期孕酮水平逐漸降低，絕經後無孕酮分泌。

（3）雄激素

雄激素總體水平下降，雄烯二酮為絕經前一半，雄激素比絕經前高。

（4）促性腺激素

① 絕經過渡期 FSH 波動性升高，LH 正常，FSH / LH <>

② 絕經後 FSH 和 LH 都升高，且 FSH 升高更明顯，FSH / LH > 1。

（5）促性腺激素釋放激素

GnRH 分泌增加，與 LH 平行。

（6）抑制素

抑制素水平降低。

3. 臨床表現

（1）近期癥狀

① 月經紊亂

② 血管舒縮現象

③ 自主神經失調癥狀

④ 神經精神癥狀

（2）遠期癥狀

① 泌尿生殖道癥狀

② 骨質疏鬆

③ 阿茲海默病

④ 心血管病變。

4. 診斷

（1）結合病史和臨床表現不難診斷。

（2）輔檢可明確診斷

① 血清 FSH 及 E2 測定

② 氯米芬興奮試驗。

5. 治療

（1）一般治療

（2）性激素治療

① 適應證

緩解絕經癥狀，預防骨質疏鬆。

② 禁忌證

a. 絕對禁忌證包括有或懷疑乳腺癌、子宮內膜癌、生殖道異常出血、6 個月內活動性血栓病、重症肝臟疾病，腦膜瘤禁用孕激素。

b. 相對禁忌證包括心臟病、偏頭痛、肝膽疾病史、子宮內膜癌病史、血栓性疾病史、乳腺良性疾病和乳腺癌家族史。

③ 製劑選擇

雌激素、組織選擇性雌激素活性調節劑、選擇性雌激素受體調節劑、孕激素製劑。

（3）非激素藥物

選擇性 5-HT 再攝取抑製劑、鈣劑、維生素 D。