陳韻岱：關注女性心肌梗死—差異和警醒

06-08

陳韻岱

中國人民解放軍總醫院

心臟病長期以來都被認為是「男性疾病」，但實際上每年死於心臟病的女性患者已遠遠超過男性。在美國，2012年美國心臟學會（AHA）《美國心臟疾病和卒中統計數據》顯示，心血管疾病是女性的頭號死因，女性心肌梗死病死率高達37％，而男性則只有17％。而女性心臟病死亡率占女性總死亡率的53％。在中國，心血管疾病占女性死亡原因的43.8％，是惡性腫瘤的2倍、乳腺癌的10倍。2015年中國心血管調查報告顯示，我國城市女性心梗患者死亡率正逐年增高。China PEACE研究顯示，女性患者比例從2001年至2011年一直維持在30％，中國STEMI女性患者合併危險因素高於男性；接受治療的醫療質量較男性差、死亡率更高；在這十年間，女性治療狀況也未得到改善。從這十年的數據分析可以看出，女性平均年齡為71歲，而男性平均年齡為63歲；女性患者一旦發生心梗，合併危險因素可能性較男性高；女性患者就診時間也相對比男性晚。此外，女性患者接受規範治療的比例低於男性：再灌注治療比例為44.2％ vs. 57.5％、早期阿司匹林治療比例為85.9％ vs. 88.8％、氯吡格雷治療比例為52.5％ vs. 56.9％。而在不同年齡階段短期死亡風險的性別差異研究中發現，女性院內死亡風險高於男性（17.2％ vs. 9.1％）；女性患者的特點、治療和死亡率在十年間未得到改善。

儘管隨著對女性冠心病關注度的增高以及循證醫學證據指導治療，已使女性冠心病患者死亡率明顯下降，但心血管疾病仍是女性死亡的首要病因，國內外心血管病學專家重視並關注女性心臟疾病的防治。2016年AHA發表了第一份關於女性心肌梗死的聲明，對女性急性心肌梗死臨床表現、病理生理學機制、治療和預後的現有研究數據進行綜述，為臨床診斷和治療提供重要指導。

年齡

年齡因素是急性心肌梗死性別差異的首要體現，相較於男性，女性早發冠心病的患者數量少，年輕女性ACS患者較罕見，但年輕女性AMI死亡率顯著高於男性。證據顯示，在45-54歲人群中，女性冠心病患者的發病率和死亡率有所增加。女性首次發生AMI的平均年齡（71.8歲）大於男性（65歲）。雖然雌激素的保護作用已得到證明，但是在絕經後婦女採用激素替代療法仍未觀察到陽性結果，目前仍不推薦絕經後婦女採用激素替代療法進行心血管疾病的一級或二級預防。但是激素治療在年輕女性中的作用尚不明確，需要進一步研究。

病理生理學機制

男性與女性急性心肌梗死的病理生理學差異與冠心病的病理生理學性別差異有關，是多種機制導致的結果。不同性別心肌梗死患者的病理生理學機制在斑塊特徵（破裂和侵蝕），冠狀動脈痙攣和自發性冠狀動脈夾層等機制上可能存在差異。

斑塊破裂是導致男性致命性AMI的主要原因（76％），但只有55％的女性致命性AMI是由於斑塊破裂導致。屍檢研究顯示，與男性相比，女性心梗死亡患者中斑塊侵蝕更為常見，特別是在年輕的女性中。冠脈痙攣與自發性冠脈夾層是較少見的AMI原因，目前冠脈痙攣導致AMI是否存在性別差異尚缺乏研究證據。但自發性冠脈夾層在女性中發生高於男性，在小於50歲女性ACS或AMI患者中10.8％的患者存在自發性冠脈夾層。

心血管危險因素

傳統的冠脈疾病危險因素包括：高血脂、高血壓和糖尿病，而在女性冠心病進程中還有扮演更重要角色的其他因素存在。①女性糖尿病患者罹患冠心病的概率顯著高於男性；②代謝綜合征可導致腹部脂肪堆積、高血壓、高血糖及高血脂，尤其對女性患者產生顯著影響；③心理壓力和抑鬱對女性冠心病的治療影響更大，抑鬱會給日常生活帶來困難，並逐漸改變患者的正常生活方式；④與男性相比，吸煙對女性冠脈疾病的影響更大；⑤與男性相比，女性更缺乏規律的日常鍛煉，這是女性心臟病發病的主要因素之一；⑥女性絕經後雌激素水平下降是導致微循環障礙性心臟病的主要危險因素；⑦高血壓等妊娠併發症或孕期糖尿病都是導致產後母親或後代子女高血壓或糖尿病的遠期危險因素。

臨床癥狀

雖然大多數AMI患者存在典型的胸痛但是相比男性，女性AMI患者更多表現為不典型的胸痛以及呼吸困難、乏力和消化不良等癥狀。臨床癥狀的性別差異是導致女性AMI患者誤診、延遲血運重建以及死亡率高的原因之一。

目前，女性冠心病的防治措施尚不到位，其原因是當前冠心病防治指南多以男性為主，在用藥劑量以及時程等諸多方面沒有充分的考慮到男女差異；缺乏以女性為主的大規模研究，女性冠心病患者的循證依據欠缺，未來應進一步縮小性別差異的治療差異，應當不斷健全對女性冠心病患者的管理，儘可能改善女性冠心病患者的治療效果和生活質量。

作者：陳韻岱周珊珊