【推薦】晚期癌症病人的鎮痛治療

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北京天壇醫院寧養院(100050) 馬振山邵軍北京天壇醫院藥劑科(100050) 任淑萍根據世界衛生組織(WHO)統計，全世界每年新發癌症病人700萬，其中至少有400萬人忍受著癌痛的折磨，而晚期癌症病人疼痛則高達60-90%，有的甚至是劇烈的或是難以忍受的疼痛。為此WHO將癌痛控制列為癌症綜合規化的四個重點之一，並提出到2000年達到在全世界範圍內「讓所有癌症患者不痛」的目標。因此，晚期癌症病人鎮痛治療應引起醫療界的高度重視。一、癌痛的原因與分類癌痛在臨床上是一種最難診斷和治療的醫學問題，也是最令患者恐懼的癥狀之一。找出癌痛的真正原因，對臨床治療會起到很好的作用。引起癌痛的原因可分為以下四個方面：1.直接原因：即癌痛本身的原因。癌腫呈浸潤性生長，發展到一定程度可壓迫、破壞或牽拉所在臟器和臨近的神經引起疼痛。2.間接原因：即與癌症治療有關的疼痛，如手術引起的疼痛，化療藥物引起的外周神經病變。放療造成的局部損傷可導致相應倍位的疼痛。3.相關原因：有些癌症可引起其它各種疼痛綜合症，這些並不是癌症疼痛所特有的。比如合併感染、骨折、功能性胃腸綜合症、便秘等都可以引起或加重疼痛。4.心理因素：癌症患者在患病過程中經受著身體和精神兩方面的刺激。軀體的疼艱和嚴重的失落感，使病人的情緒和心理狀態發生急劇變化。對死亡的恐懼和複雜的心態都會加重疼痛程度，有研究發現癌症已轉移的患者，其心理因素對疼痛的感覺比癌症已轉移的部位更敏感。二、癌痛的評估正確評估癌症者的疼痛程度，對醫生正確的選用止痛藥的種類和止痛方式有重要的參考價值。首次評估患者的疼痛程度，要詳細詢問患者的病史，疼痛的性質，疼痛所致活動受限程度和睡眠受干擾的程度。目前常用的疼痛評估方法有三種：1.程度分級法(VRS)，即把疼痛分為四級。O級：無痛Ⅰ級：輕度疼痛(雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾)Ⅱ級：中度疼痛(疼痛明顯不能忍受，要求用止痛藥，睡眠受干擾)Ⅲ級：重度疼痛(疼痛劇烈，不能忍受。需要用止疼葯，睡眠受嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或波動體位)。二、治療方法：癌症病人的疼痛比較複雜，如前所述的四種原因，但患者的疼痛可能有兩種或多種原因引起，特別是病人自身的因素，如敏感、焦慮以及臨終前失望，恐懼都會導致患者的痛閾降低使疼痛加劇。為了提高患者的生活質量，緩解病人的疼痛。首先要明確診斷，找出疼痛的主要原因和疼痛的性質，制定有效的治療方案。目前，臨床上常用的方有：化學療法、放射療法、外科手術療法，局部麻醉和中醫治療等。晚期癌痛的主要治療方法，是按WHO提出的三階梯止痛原則進行鎮痛治療的。1.三階梯止痛治療：所謂三階梯止疼，就是在對癌痛的性質和原因做出正確的評估後，根據病人的疼痛程度選擇相應的鎮痛劑。即對輕度癌痛選用非阿片類止痛藥物(多數為非甾類抗炎葯)。中度癌痛則應選用弱阿片類藥物。重度癌痛則應選用強阿片類藥物。見表Ⅱ三階梯用藥方法疼痛程度↑ 治療藥物輕度疼痛非阿片類止痛藥±輔助葯中度疼痛弱阿片類止痛藥±輔助葯重度疼痛強阿片類止痛藥±輔助葯二階梯止疼治療的實施原則是：口服給葯，按時給葯，階梯給葯和用藥劑量個體化。(1)口服給葯。晚期癌症止疼應選擇口服的給葯途徑或外敷，如：緩釋嗎啡、芬太尼透皮貼劑。這樣便於病人長期用藥和在家中使用，避免創傷性的給葯途徑。適時的口服用藥特別是控釋類鎮痛藥品，可保持平穩有效的血葯濃度，避免注射給藥引起的血葯濃度突然升高而產生的精神依賴性或身體依賴性。口服給葯的劑量(如嗎啡)一般達不到吸毒者的需要和效果。口服給葯要按個體化調整劑量，直到癌症患者不疼，大多數患者口服或外貼阿片類鎮痛葯，能夠止痛或緩解疼痛。有研究證明：89%的患者止痛治療完全可以通過口服的途徑。(2)按時給葯，根據藥物的作用時間，止痛藥應有規律按時給葯。讓病人的疼痛持續緩解，從而提高生活質量。如鹽酸嗎啡，每4-6小時給葯能起到較好的止痛效果。長效控釋嗎啡、美菲康、美施康啶每12小時給葯一次，芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)每72小時給葯一次。按時給葯可以使患者血葯濃度維持較平衡的狀態，使患者保持在無疼或完全可以忍受的水平上。(3)按階梯給葯，按階梯給葯就是按疼痛的程度(輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)順序使用，並逐步加強止痛藥的類別。輕度疼痛使用非阿片類鎮痛葯，如解熱鎮痛葯，抗炎鎮痛葯等。中度疼痛使用弱阿片類葯，如可待因、曲馬多等。重度疼痛使用強阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等。三階梯給葯在臨床上使用中不能套搬，應根據病人的個體情況，合理選擇用藥。如某些中度癌痛患者使用非甾體類葯，止疼效果良好。而有些中度癌痛病人則必須使用強阿片類鎮痛葯疼痛才能緩解。因此，對三階梯用藥要合理選擇。(4)用藥劑量個體化。患者的疼閾個體差異很大，對鎮痛葯的敏感度也不相同，用藥的劑量應根據病人的需要由小到大，直到疼痛緩解或不疼為止。不應對藥量限制過嚴，導致用藥不足而疼痛不能緩解。我院在臨床使用中，美施康定從每天20mg到最大劑量每天900mg。多瑞吉從25μg/h到375μg/h，有國內報導，多瑞吉有的患者竟用到775μg/h。因此，阿片類鎮痛葯在使用中沒有天花板效應。四、治療癌症常用的鎮痛葯1.非阿片類鎮痛葯。以解熱止痛藥阿司匹林、消炎痛、布洛芬為代表葯(見表Ⅲ)。強痛定和曲馬多是合成的非阿片類鎮痛葯，其鎮痛作用較強，副作用較少，一般它做為二梯階鎮痛葯使用。表Ⅲ：用於輕度癌疼的鎮痛藥物分類常用有效劑量給葯途徑主要副作用阿司匹林 250-1000mg 口服過敏胃刺激血小板功能障礙撲熱息痛 500-1000mg 口服肝、腎毒性消炎痛 25-50mg 口服胃腸道刺激布洛芬 200-400mg 口服胃腸道刺激血小板減少2.弱阿片類鎮痛葯，可待因是弱阿片類止痛藥的代表藥物，有較強的鎮痛作用。此外，還有鎮靜、鎮咳及周圍血管擴張作用。最常見的副作用是便秘(見表Ⅳ)。表Ⅳ：用於中度癌痛的鎮痛藥物分類常用有效劑量給葯途徑主要副作用可待因 30-60mg 口服噁心、嘔吐、便秘、眩暈雙克因 60-120mg 口服噁心、嘔吐、便秘、尿瀦留曲馬多 50-100mg 口服噁心、嘔吐、嗜睡、排尿困難奇曼丁 100-200mg 口服噁心、嘔吐、嗜睡、排尿困難強痛定 30-120mg 口服眩暈、噁心、睏倦2.強阿片類鎮痛葯。嗎啡為強阿片類鎮痛葯的代表葯，為中樞性鎮痛葯，對所有的疼痛都有良好的效果，尤其對持續性鈍痛療效更佳。不但如此，嗎啡還有鎮靜、鎮咳和周圍血管擴張等作用。且嗎啡價格便宜，是晚期癌痛的首選藥物。嗎啡的控釋片美施康定和美菲康，在臨床上也已廣泛使用。另外，芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)因其止痛作用強，副作用小，使用方便，也很受患者的歡迎(見表Ⅴ)。3.表Ⅴ：用於重度癌痛的鎮痛葯分類常用有效劑量給葯途徑主要副作用嗎啡 5-30mg 口服便秘、嘔吐、呼吸抑制美施康定 10-120mg 口服噁心、嘔吐、便秘、眩暈美菲康 10-120mg 口服噁心、嘔吐、便秘、眩暈多瑞吉 2.5-10mg 貼劑噁心、嘔吐、便秘、嗜睡美散痛 5-20mg 口服便秘、噁心、睏倦五、輔助用藥目前臨床上常用的輔助葯有兩大類，一類是止痛治療輔助用藥。以增加阿片類藥物的鎮痛效果。一類是對抗副作用的輔助葯。用以減少使用鎮痛藥引起的副作用。見表Ⅵ表Ⅵ 目前臨床常用的輔助葯分類代表葯途徑主要作用1 皮質類固醇強地松口服抗炎鎮嘔吐增強食慾望減輕水腫地塞米松口服同上2 抗驚厥葯安定口服鎮靜抗焦慮肌肉鬆弛舒樂安定口服同上3 抗抑鬱葯多慮平口服增加片類效果阿改善情緒阿米替林口服同上4 抗癲癇葯卡馬西平口服對神經痛有效5 止嘔葯胃復安口服促進胃排空和腸蠕動增加食慾止吐6 通便藥番瀉葉口服促進腸蠕動通便通便靈口服同上總之，晚期癌症患者的鎮痛治療，是一個複雜的系統工程，因為他受諸多因素的影響。包括生理因素、物理因素、精神因素和社會因素等。在治療中要關注癌症病人的整體情況，除選用適當的鎮痛葯外，還要注意患者的心理治療。支持療法及藥物之間的相互作用。