女性冠心病的十個「顛覆性認識」

心血管病是當今威脅女性生命和健康的主要疾病。中國的女性死因排序中，因心臟病死亡已超過了腦卒中和腫瘤，成為首位死亡原因。發達國家的男性冠心病患者的病死率已呈下降趨勢。

但多年以來，女性的心血管病的研究和預防工作一直受到相對的忽視，女性的猝死發生率有逐漸升高的趨勢。根據美國的資料，女性的猝死率從1989年的38%升至1999年的47%，女性在到達醫院前猝死者多於男性（52%比42%）。

在過去的一段時間內，人們對不同性別的冠心病的癥狀、病理生理、治療、臨床預後的認識發生了很大的轉變。

一、女性冠心病發病率低，可能由於女性冠性病的漏診率高。

以往的觀點認為，除老年女性外，各個年齡段的女性人群冠心病的發病率均低於同年齡段的男性人群。

但有研究對這一問題作出了新的解釋，即女性冠心病的發病率低是因為對女性的慢性冠性病或急性冠狀動脈綜合征（ACS）的漏診率高。

二、女性平板運動試驗的陽性率低，假陽性率高。

接受平板運動試驗的女性患者的陽性率低於男性患者，冠心病外科研究組（CASS）研究還發現女性患者運動試驗的假陽性率是男性的4.5倍。

三、在漏診的心肌梗死患者中，女性占較大的比例。

根據最新的心肌梗死診斷和治療指南，正確診斷為急性心肌梗死的女性患者比男性患者少40%。

四、在有心肌缺血證據的女性患者中，有六成未發現明顯狹窄。

根據女性缺血性綜合征評價研究（WISE），在胸痛或無創檢查發現有缺血證據的患者中，在接受冠脈造影后，有60%的女性不存在有限制血流的的狹窄。

女性微血管結構的損害與冠心病的關係較為密切。女性視網膜動脈的情況能夠預測其預後，但未見男性有這種預測作用。

內皮功能失調也有重要的作用，一項入選400例絕經後高血壓女性患者的研究表明，經血流介導的血管舒張增加10%可使冠心病事件下降7.3倍。

微冠狀動脈的內皮功能失調心肌灌注異常，引起缺血癥狀，表現為胸痛的癥狀不嚴重，範圍較廣但持續時間長，不會導致大面積的心肌壞死，符合女性的缺血癥狀。

也有研究證實女性的冠狀動脈的儲備能力低於男性。

五、所謂冠狀動脈造影正常的女性患者，有相當比例存在冠脈斑塊。

WISE的亞組研究顯示，所謂冠狀動脈造影正常的女性患者，在經血管內超聲（IVUS）檢查後，約80%冠狀動脈存在斑塊病變，並且大多數為多發性病灶。

IVUS發現有較多的冠狀動脈斑塊，可能是部分女性患者預後較差的原因之一。

這些斑塊雖無血流動力學意義，但可在負荷試驗中表現出缺血，推測可能由冠狀動脈痙攣，或微血管的內皮功能失調，導致冠狀動脈儲備降低，也有可能為心肌代謝異常引起。

六、有癥狀，但造影證實的冠脈異常的女性比例低，可能與微血管結構損害和內皮功能異常有關。

女性視網膜動脈的情況能夠預測其預後，但未見男性有這種預測作用。

內皮功能失調也有重要的作用，一項入選400例絕經後高血壓女性患者的研究表明，經血流介導的血管舒張增加10%可使冠心病事件下降7.3倍。

微冠狀動脈的內皮功能失調，導致心肌灌注異常，引起的缺血癥狀，表現為胸痛的癥狀不嚴重，範圍較廣但持續時間長，不會導致大面積的心肌壞死，符合女性的缺血癥狀。

七、造影作為診斷冠心病的方法不科學，「女性負荷試驗的假陽性率高」的結論需要重新審視

若以冠狀動脈造影作為確診冠心病的證據，則可能會有很大的一部分女性患者被漏診，若此時患者的運動試驗為陽性則可能被誤判為假陽性。

八、有胸痛癥狀，但無缺血證據的女性，可能存在精神方面的原因

一部分冠狀動脈造影正常但持續有胸痛癥狀的女性患者找不到缺血的證據，可能沒有心肌缺血，此時的胸痛只是患者的主觀感覺。此時的胸痛有可能為精神方面的原因，如焦慮或驚恐發作使患者感到疼痛或其他感覺異常。

九、根據典型癥狀來診斷冠心病，將造成65%的冠心病女性患者漏診。

女性與男性冠心病癥狀學有明顯的不同之處：

（1）慢性心絞痛：女性患者心絞痛閾值變化範圍差異大，持續時間較長，程度較輕，且疼痛範圍分布小。

（2）急性冠狀動脈綜合征：男性患者常以胸痛為主要癥狀，而女性患者主訴多為背痛和大汗癥狀，而彌散性胸痛較少。男性急性心肌梗死患者多表現為壓榨性胸痛，女性則主訴氣短、極度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、頸部和肩部疼痛以及噁心。

（3）無論癥狀典型與否，急性心肌梗死預後都是相似的。

十、對女性可能存在不適當的過度應用冠狀動脈造影。

冠脈造影沒有發現有明顯冠脈病變的女性患者癥狀持續存在或惡化，如果這些癥狀仍為缺血引起，對生活質量的影響非常大，4～5年的隨訪發現，這些患者的心血管不良事件的發生率高。

總之，造成女性冠心病預後差於男性的主要原因是，早期的一些研究，包括一些臨床試驗的研究人群常常只包括男性，其結論卻作為證據寫入指南，用於指導男女兩性人群的心血管病的臨床診治，而這些標準是否適合女性一直缺少系統的評價。