脛骨上端截骨術治療膝關節骨性關節炎的臨床研究

目的: 探討脛骨上端高、低位截骨術，與脛骨上端內側截骨術加植骨3 種方法的相對適應證。發現雙膝關節骨性關節炎（osteoarthritis，OA）病人，一側手術治療而另一側未手術疼痛同樣緩解。

方法：1989 年—2013 年共手術治療膝關節OA 病人235 例，其中雙膝關節病變213 例，選擇臨床癥狀較重的一側進行手術治療，術後對雙膝關節功能進行評比，手術側術前術後對比，手術側與未手術側對比。

結果：隨訪1 ～ 24 年，優194 例，良11 例，中2 例，優良率87.2%。

結論：手術方法與適應證相符效果會更好。脛骨上端截骨術在治療膝關節OA 過程中，優勢側經過治療，劣勢側肢體癥狀也能緩解。

1961 年jackson[2] 首先報道應用脛骨上端高位截骨術（HTO）治療膝關節骨性關節炎（osteoarthritis，OA），80年代國內很多學者紛紛效仿，使廣大患者受益匪淺。然隨著膝關節置換術的傳入，脛骨上端截骨術有逐漸淡出視線的趨勢。我科總結1989 年－ 2013 年來採用脛骨上端截骨術治療235 例膝關節OA，近、遠期效果滿意，並對該治療方法有獨特見解，現報告如下。

本組病人235 例448 膝， 男76 例， 女159 例， 年齡43 ～ 85 歲，平均61.5 歲。股脛角（FTA）185°～ 196°平均187.5°。單膝內側病變22 例，跛行，下肢不等長，長度誤差0.5 ～ 1.5 cm，常伴脛骨扭轉畸形及踝關節外上方疼痛。雙膝關節病變213 例，鐘擺步態。合併髕股關節病變28 例，下蹲困難，髕股研磨試驗（+）。合併關節鼠8 例，膝關節有交鎖現象，麥氏征（+）。有固定畸形≤ 15° 34 例，膝關節伸屈活動≤ 90° 1 例，膝關節休息痛35 例，膝關節不穩側向活動≤ 12° 5 例，合併糖尿病1 例。

2.1 術前準備

要求患者站立位拍攝膝關節正側位X 線片，片子大小12 英寸×15 英寸，比例1：1，包括範圍股骨中下1/3 及脛骨中上1/3。圖1

2.2 截骨角度計算

正常情況下機械軸與解剖軸夾角6°，如果機械軸線為180°，那麼解剖軸線為174°，也就是正常股脛角174°，截骨角度等於測量的股脛角（FTA）減去正常股脛角174°加3°～ 5°（矯枉過正）。在X 線片上划出股骨軸線，脛骨軸線，按照截骨角度在冠狀位及矢狀位划出截骨線（固定畸形也需矯正），製作塑料模板，消毒備用。見圖2。

2.3 手術方法

患者仰卧位，大腿上段打止血帶，常規消毒鋪巾、單，驅血，打止血帶

650 mmHg，選擇脛骨上端外側切口，上止髕骨外下緣，下止脛骨結節下8 cm，長約13 cm，切開皮膚，皮下組織，銳性切開鵝足 ，髂脛束止點及上脛腓關節囊，保護內、外側副韌帶及髕韌帶，骨膜下剝離至膝關節後側，充分暴露脛骨上端，手指置於膝關節後側，確認膝關節後側重要神經血管被推離，放入骨杴加以保護，根據術前計劃，放入模板進行截骨。如果截骨後手法折骨遇到阻力，配合常規腓骨中段取腓骨術。合併關節鼠者可在切口上端，切開關節囊進行摘除。合併休息痛者，可進行股骨內髁及髕骨鑽孔減壓[3]。內翻畸形得到矯正後，置入合適的內固定，多餘的三角骨塊咬碎植入截骨間隙。脛骨上端內側截骨術加植骨，取髂骨修剪成與模板相同角度的三角骨塊，撐開截骨線植入。

2.4 術後處理

放入引流管，長腿石膏固定。72 h 拔除引流管，每次換藥時要求病人主動伸屈膝關節達90°數十次，早期股四頭肌訓練，2 個月允許病人配戴支具下地活動。

本組235 例，行HTO 28 例，脛骨上端低位截骨術187 例，行脛骨上端內側截骨術加植骨20 例。截骨癒合時間，2 個月84 例，3 個月101 例，6 個月19 例，8 個月3 例，平均癒合時間3.5 個月。隨訪1 年～ 24 年，平均隨訪10 年5 個月，11例失去聯繫，7 例因故死亡，207 例得到隨訪。根據竇寶信等的評估標準，優194 例（膝關節疼痛消失，關節活動正常或接近正常，一次自由行走1000 m 以上，少數病人活動過多後偶有輕度疼痛，休息後消失，不需要口服鎮痛葯，恢復工作或生活自理。），良11 例（膝關節疼痛基本消失，關節活動達術前水平，一次可自由行走500 m 以上，活動多時關節疼痛，休息或口服鎮痛葯後迅速緩解，生活自理，患者滿意。），中2 例（膝關節疼痛較術前明顯減輕，關節活動較術前差，但≥ 70°，能自由行走200 m，需經常口服鎮痛葯，生活不能完全自理。），差0 例（癥狀無任何改善，關節活動較術前差，需經常口服鎮痛葯。），總優良率87.2%。雙側膝關節病變213 例均選擇臨床癥狀較重的一側手術治療，而另一側未經過手術治療，疼痛也隨之緩解或消失。僅有1 例病人術後一年，要求另一側手術治療。

4.1 膝關節OA

病因病理及治療方法膝關節OA 好發於中老年人群，病因尚不明確。但大多數學者認為膝關節OA 是由於過度肥胖、骨質疏鬆、長期從事重體力勞動，使膝關節負荷過重所致。因雙下肢交替運動，重力在向前移動的同時，也在膝關節左右軸向運動，而膝關節內側距離重心最近，處於始終受力的狀態，故膝關節內側病變居多。軟骨是一種含水量達70% 的粘彈材料，無血液循環，水代謝依靠軟骨擠壓泵[4] 與關節液保持平衡，受到不當應力的作用，軟骨細胞代謝失衡，發生脫水、固縮、變性、

壞死，非鈣化性軟骨層變薄，潮線前移，鈣化性軟骨層增厚，故軟骨板下骨硬化，關節面不光滑。後期關節軟骨厚度丟失加半月板磨損使膝關節間隙變窄而膝內翻畸形。雙膝關節病變者多為鐘擺步態。單膝關節病變者多有跛行，下肢不等長。Jackson 根據膝關節OA 的發病情況，設計HTO 進行治療，以改變下肢負重線，平衡膝關節內、外側間隙應力的方法，達到緩解膝關節疼痛等目的。我科行脛骨上端截骨術治療膝關節OA 235 例，其中雙側病變213 例，均以單下肢手術而治療雙膝關節疼痛，理論依據仍離不開HTO 的原理，前者外移了力線改變關節負重面，後者解決了負重肢體而分出優、劣勢肢體。優勢肢體在日常活動中起重要作用，而劣勢肢體則起輔助作用，同樣原理臨床上自然收到同樣的治療效果。

4.2 截骨術後非負重面的病理變化

脛骨上端截骨術治療膝關節OA，能使疼痛長期得到緩解已是不爭的事實，特別是雙膝關節病變，一側行脛骨上端截骨術，而另一側未手術治療疼痛同樣得到緩解，這一奇妙現象須有病理學支持。FajiSawa 等[5] 曾報道54 例膝關節OA在行HTO 前後6 年行關節鏡檢查，發現如果力學軸線被矯正

至脛骨關節面中點外側，則內側關節軟骨面有修復現象。國內一項研究標明，在截骨術後6 ～ 12 個月，剝脫的關節軟骨面開始為纖維組織覆蓋，12 ～ 18 個月關節軟骨缺損明顯縮小而纖維組織增厚，2 年軟骨面可達完全修復，撕裂的半月板重新修復。如果這一信息有動物實驗及病理學依據，將不失為膝關節OA 治療中的一大突破。但仍說明不了雙膝關節病變，一側得到手術治療而另一側膝關節軟骨面有何病理改變。這是我們在治療膝關節OA 中仍需繼續探討的課題。

4.3 脛骨上端截骨術相應適應症

脛骨上端截骨術治療膝關節OA 臨床報道頗多，除膝關節疼痛並膝內翻外，重點描述病人其他癥狀很少，如下蹲困難，鐘擺步態，跛行，下肢不等長，外踝疼痛等，因為同樣是膝關節OA，但這些癥狀代表了每個病人的特點，選擇合適的脛骨上端截骨術顯得尤為重要。我科通過大量的病例觀察認為，ＨＴＯ適應合併髕骨關節病變病人，通過髕韌帶止點外移，抬高，拉近等措施，緩解髕韌帶張力，改變髕骨在股骨上的著力點及髕骨的運行軌跡，從而緩解髕股關節病變引起的疼痛及下蹲困難。脛骨上端低位截骨術，適應股脛角（FTA）過大或脛骨扭轉畸形[6] 的病人，該術式截骨方便，從冠狀位，矢狀位同時觀察截骨角度，配合內旋外旋截骨遠端，糾正不同方向的畸形，尤其是固定性畸形≤ 15°者，能夠得到充分或部分糾正。脛骨上端內側截骨術加植骨，適應於單膝關節病變並下肢短縮的病人，術後可延長患肢１～1.5cm（圖3(2)）。對緩解合併外踝疼痛、糾正跛行效果尤為明顯。脛骨下端也存在有內翻畸形者，配合脛骨下端內側外翻截骨加以矯正。

來源：中醫臨床研究