培恩青年疼痛醫生學習之《疼痛診療學》第7天
中國南海這張圖，小編想保留到南海問題解決之時！七月學習計劃
在「沙漠之舟」疼痛大講堂聽課時，多次聽到山東省立醫院宋文閣教授和傅志儉教授在授課過程中重點強調診斷的重要性，今天我們分享的是本書的第三章——疼痛的診斷學基礎，恰好這一章節也是山東省立醫院傅志儉教授編寫。不學診斷，難治疼痛與病人的交談後，醫者應該有了相關聯診斷，但病史採集存在患者一定的主觀意象，我們需要通過一些客觀證據來證實及排除相關疾病。體格檢査是通過醫師的望診、觸診、叩診、聽診等直接獲取客觀資料的重要方法。
7D:疼痛患者的體格檢查（下）體檢的程序可根據醫師習慣和患者情況按部位進行, 先進行全身和一般情況檢査, 再按頭面、頸肩、上肢、胸腹、腰背、下肢順序檢査,昨日我們分享了頸部、肩及上肢的體格檢查，由於胸、背、腹部的體格檢查與我們內科檢查基本相同，大家可以參考第八版《診斷學》。今天我們將繼續分享有關腰、腿疼痛患者的體格檢查。一腰、骶、臀部檢查為避免檢査重複或遺漏, 可按下述體位順序進行一般檢查患者取站立位觀察脊椎外形有無側凸,生理前凸是否正常存在,兩側骶棘肌、臀肌是否對稱,骨盆是否傾斜。
用三指觸診法檢査棘突及兩側骶棘肌正常活動范園
正常前屈90°,後伸35°,側屈、側旋均為30° 。特殊試驗在進行特殊試驗之前患者取俯卧位檢査脊柱彈性和有無局部掌壓痛；依次檢查各棘突、棘間有無壓痛、放射痛,對比兩側脊肋角、 L3橫突、骼腰角、臀上皮神經、梨狀肌下孔、骶髂關節、坐骨結節等處,是否有壓痛或叩擊痛。
梨狀肌緊張試驗一手按住骶部,另一手握住踝部(屈膝90°)向外推小腿,若出現臀及下肢疼痛則為陽性, 多見於梨狀肌綜合征 。
股神經緊張試驗檢査者一手固定俯卧位患者的盆骨,另一手握踝,上託大腿後伸(膝關節伸或屈),如出現大腿前方放射痛,即為陽性,表示股神經根(L2~L4發出)有受壓可能。
伸腰試驗患者兩下肢伸直,檢査者固定其兩小腿,讓患者雙手抱住枕部, 自覺腰痛即為陽性,可能為腰椎間關節或腰肌有病變 。 由於骨盆已固定, 故骶骼關節病變不會引起本試驗陽性。
腰大肌攣縮試驗又稱過伸試驗。患者仰卧,患肢屈膝90°,檢查者一手握住踝部將下肢提起, 使髓關節過伸, 若骨盆隨之抬起為陽性, 見於腰大肌膿腫及早期髖關節結核等 。
跟腱反射屈膝90°,醫師左手壓住足底前端,稍下壓,叩擊跟腱處,出現用腓腸肌收縮,足向跖面屈曲反應。根據跖屈活動度大小,分別記為(+)、(++)、(+++)、(1)或(-)。 (++)為正常。同一個姿勢有點枯燥換患者取仰卧位主要檢査骼前上棘、恥骨聯合等處有無壓痛,並進行以下特殊試驗
屈頸試驗即索特一霍爾(soto-Han)征,患者主動或被動低頭屈頸,抵達胸壁時,使脊髓上升1~2cm並向上牽拉神經根及硬膜囊。 在腰骶神經根有病變時,如腰椎間盤突出症等,會產生向大腿後放射痛,甚至屈患側下肢,即為陽性，如果突出物在神經根內側,該試驗也可為陰性。
直腿抬高試驗及加強試驗(Lasegue sign)患者仰卧,兩下肢伸直,檢査者一手扶患者膝部使腿伸直,另一手握踝部徐徐上舉,若上舉達不到正常高度(70°~90°),並出現腰痛和同側下肢放射痛,為陽性。多見於腰椎間盤突出症。在直腿抬高到引起疼痛時,稍降低腿抬高的度數,突然將足背伸,引起劇烈放射痛為陽性。 此試驗可用來區別由於骼脛束、腘繩肌或膝關節囊部緊張所造成的直腿抬高受限, 因為背伸肌只加劇坐骨神經及小腿腓腸肌的緊張,對小腿以上的肌筋膜無影響 。
仰卧挺腹試驗患者兩上肢置於胸前或腹部,以枕及兩足跟為支點,挺腹,使腰背高床,如出現腰痛,並向患側下肢放射為陽性。 如無疼痛,可深吸氣後,屏氣30秒,直至臉色漲紅,若患肢出現放射痛為陽性 。該試驗系藉助增加腹內壓力而增加椎管壓力,剌激病變神經根引起腰腿痛,見於椎間盤突出症 。梨狀肌緊張試驗患肢伸直,主動內收內旋,若出現臀部疼痛並沿坐骨神經放射,即為陽性。說明 L4和(或)L5神經根損傷。
骨盆分離及擠壓試驗檢査者雙手壓在患者雙側髂前上棘處,向內擠壓或向外分離骨盆或在恥骨聯合處輕輕向後按壓。 若骨盆某處出現疼痛,說明該處有骨折 。 如骶髂關節疾患,可在腰部出現疼痛,但腰椎關節疾患不出現疼痛。
「4」字試驗(盤腿試驗)患者健側下肢伸直,患側屈膝90°,髖外展,患側足放在健側大腿上。檢査者一手按壓患者對側髂骨,另一手下壓患者膝部,若下壓受限,,髖關節痛，則為陽性,見於髖關節病變(因此時股骨頭完全擠入髖臼, 髖關節腔容積最小)。若骶髂部疼痛,則可能為骶髂關節病變,若恥骨聯合部痛,可能為恥骨炎。
膝腱反射雙膝屈曲弓起,被檢測腘部置於另一側膝上,用叩診錘叩擊被檢側髕韌帶,小腿上蹺,根據蹺起幅度標出膝反射情況,其中(+)為減弱, (++)為正常, ( +++ )為活躍, (++++)為亢進, (-)為消失,如椎間盤突出壓迫神經根,則膝反射減弱或消失,正常人也有膝反射減弱或活躍。足背伸肌力和伸拇肌力檢査者一手尺側緣放於患者雙足背,讓患者做足背伸動作,並克服檢査者的阻力,測出足背伸肌肌力 。檢査者右手拇指、示指分別抵住雙足拇趾, 讓患者伸指克服阻力,測出伸拇背伸肌肌力 。足趾、足背及小腿的感覺測試足趾、足背及小腿處的感覺,兩側相比,並與上肢相比。下肢病理反射病理反射是中樞神經損害時出現的異常反射,正常人不能引出 。二髖與下肢檢查一般檢查患者直立,從不同角度觀察骨盆有無傾斜,腰椎有無代償性側凸,膝關節有無畸形、腫脹,再讓患者做各種動作,如下蹲、起立、落座、上床、穿鞋、脫襪、行走、跑跳等。觀察患肢能否持重,步態是否均勻,有無跛行。雙手觸診檢査股骨頭的位置及壓痛點。髖部壓痛點:大轉子頂端及周圍、股神經投影處及內收肌群等。膝部壓痛點: 髕上滑囊、關節內外間隙、 髕下脂肪墊,內外側副韌帶附著點和腘窩等。踝部壓痛點:跟腱、分裂韌帶（屈肌支持帶）、距骨頭和跟骨結節。關節運動範圍髖關節運動範圍：前屈130°~140°,後伸10°~15°,內收20°~30°,外展30°~45°,內旋40°~50°,外旋30°~40° 。膝關節運動範圍：屈曲120°~150°,仲直 0°或5°~10°,小腿內旋10°,小腿外旋20° 。特殊試驗大腿滾動試驗又稱高芬(Gauvain)征。患者仰卧,雙下肢伸直,檢査者以手掌輕搓大腿,使大腿向內外旋轉滾動,如髖關節周圍肌肉痙攣、運動受限、疼痛,即為陽性。主要用於檢査髖關節炎症、結核、脛骨骨折和粗隆間骨折及股骨頭缺血壞死等。
歐伯(0ber)試驗又稱骼脛束攣縮實驗。 患者側卧,健肢在下並屈前屈膝,檢査者站在患者背後, 一手固定骨盆,另一手握患肢踝部,屈膝90°,然後將髖關節外展後伸,讓患肢自然下降,正常時應落在健肢後,若落在健肢前方或保持上舉外展姿勢,即為陽性,見於骼脛束攣縮或闊筋膜張肌攣縮 。
浮髕試驗用於膝關節腔積液的判定。 一般膝關節腔積液超過50ml則表示為陽性。方法如下①患者仰卧,膝關節伸直,股四頭肌鬆弛,檢査者一手虎口在髕骨上方壓擠髕上囊,並用手指擠壓髕骨兩側,使液體流入關節腔,然後用另一隻手的拇指輕輕按壓髕骨中央,若感到髕骨撞擊股骨髁感, 為陽性。 若髕骨隨手指的按動而出現浮沉現象,表示積液量較多。②患者直立時,髕上囊的積液自然流到髕骨後方,如果股四頭肌鬆弛,髕骨自然離開股骨滑車,這時用兩個拇指分別推動髕骨兩側,對比兩側感覺,如果髕骨被關節積液浮起,推動時有髕骨和股骨髁有撞擊感,即為陽性。福利來啦！大家可以看到今日與昨日分享的體格檢查
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