《 湘南學院附屬醫院 》

一、分類與聯合用藥 （一）目的：提高抗菌療效，延緩耐葯，降低毒性。 （二）分類 1、繁殖期殺菌葯 （1）β-內醯胺類 ①青黴素類 a、青黴素G：（對B內醯胺酶不穩定，但對溶血鏈球菌所至呼吸道炎、猩紅熱、丹毒、峰窩織炎、盆腔炎、心內膜炎，對肺炎雙球菌所致肺炎、鼻炎、中耳炎、對G+產氣莢膜桿菌、破傷風、乳酸桿菌、百日咳、流感桿菌、鉤體病、梅毒均有良好療效，殺菌力強，毒性低。 b、耐酶青黴素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林。 c、廣譜青黴素：氨苄西林、羥苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。d、復方青青黴素製劑：氨氯青黴素：氨苄西林與氯唑西林複合製劑，具兩者優點。 舒氨西林（氨苄西林+舒巴坦）； 特治新（氨苄+克拉維酸） 奧格門汀（阿莫西林+克拉維酸） 力百汀（阿莫西林+克拉維酸） 復方製劑加入了B內醯胺酶抑製劑，舒巴坦和克拉維酸無是不可逆的B內醯胺酶抑製劑，對B內醯胺酶有強大抑制作用，聯合使用後能獲得良好的協同作用，也擴大了抗菌譜。不良反應：赫氏反應（小劑量開始），內毒素釋放，青酶素腦病 ②頭孢菌素類第一代特點：耐青黴素酶，對G+相當有效（包括耐酶金葡菌），比2、3代強；對B內醯胺酶穩定性遠較2、3代差；有腎毒性，與氨基甙或台利尿劑合用增加腎毒性；不易透過血腦屏障，不用於CNS感染；與氨基甙合用療效差，不用於淋病、梅毒的治療。 注射 頭孢噻吩 頭孢噻啶 頭孢唑林 頭孢拉定 頭孢硫咪 口服 頭孢氨苄 頭孢拉定 頭孢羥氨苄第二代 注射 頭孢孟多 頭孢呋辛 頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢替坦 （前二者能透過血腦屏障，可用於化腦） 口服 頭孢克洛 頭孢呋辛酯 頭孢替安酯第三代 特點：抗菌活性強、廣，對酶穩定；對綠有效，對G+不如第一代；有一定量滲入腦組織；對腎基本無毒性；作用時間長，毒性低。 三兄弟：他啶、哌酮（舒普深，加酶抑製劑，效果更好，膽汁濃度高）、曲松，對綠作用超過泰能，（特別是前二者）注射 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢他啶 頭孢唑南 頭孢米諾 頭孢咪唑 頭孢匹胺 頭孢磺啶 頭孢地嗪 口服 頭孢克肟 頭孢布烯 頭孢地尼 頭孢他美酯 頭孢特侖酯 頭孢泊肟酯 頭孢妥侖酯第四代 注射：頭孢匹羅（馬斯平）、頭孢吡肟、頭孢克定。特點：80年代中期後開發，對酶高度穩定，對G+強，對G-不會強過第三代。③碳青黴烯類：亞胺培南特點：對難治性感染、混合感染效果好；對G+、G-、厭強，超過以往所有抗生素；對耐酶金葡菌不佳；對綠膿不如環丙、舒普深；對麥牙假單胞菌效果差；與其他抗生素無交叉耐葯；腸桿菌用泰能最保險；有抗生素後效應；神經科不喜用，因有癲癇樣抽搐產生。 美羅培南特點：對G-比泰能更好，對G+不如泰能，神經科可用，對CNS付作用少。④單環類：氨曲南，對G-效果好⑤氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢。相當於第三代頭孢。 頭黴素類：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦（2）糖肽類①萬古黴素，特點：對MRSA（耐甲氧西林金葡菌）有特效，為G+球菌的王牌葯，發現耐葯不能隨便報，要報到WHO實驗室去確認；對G-無效；作用點為肽聚糖；腎毒性大、聽力、耳鳴則停葯，聽力損害不可逆。②****拉寧：比萬古作用更強，付作用少，半衰期長，一日一次給葯；分子量大，血透不能通過，血透病人用最好；對耐萬古的腸球菌（四型）均有效（萬古只對A型有效）；三尖辦贅生物：萬古與****交替用。（3）氟喹諾酮類 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 諾氟沙星 培氟沙星 依諾沙星 氧氟沙星 環丙沙星 氟羅沙星 洛美沙星。（只保留環丙，對G-不亞於泰能） 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星 加替沙星特點：抗菌譜廣，對需氧菌均可；抗菌作用強，為殺菌劑；組織內濃度高，進入細胞內；有抗生素後效應（PAE）；對衣原體、支原體、軍團菌有效；耐量率高，達60%以上，如加替沙星國內還沒有就發現已經耐葯。付作用：胃腸道反應，失眠，CNS，關節、軟骨發育不良，跟腱炎，過敏反應，Q-T延長（還有大環內酯）、腎、肝損，使茶感濃度高。 氟喹諾酮，呼吸科喹諾酮（第三代、第四代），不但對G-桿菌效果好，對G+球菌效果亦佳（與第三代頭孢相反）。2. 靜止期殺菌葯（1）氨基苷類，特點：廣譜，對G-桿菌好，在鹼性環境中作用增強，對鏈球菌作用差；理論與實踐相分離，葯敏是最好的抗生素，但臨床應用效果有限；體內、體外不一致；單用作用不佳，要與他葯合用；濃度依賴性，理論上應靜推，但目前仍為慢滴；有抗生素後效應，一天用一次就夠；妥布對綠膿較強，腎毒必性較慶大稍低，阿米卡星對酶穩定，故在慶大、妥布耐葯時應選阿米卡星，特別適用於耐青黴素的淋球菌感染。①鏈黴素 新黴素 卡那黴素 妥布黴素 核糖黴素②慶大黴素 西索米星③阿米卡星 奈替米星④阿貝卡星 異帕米星 （2）鹽肽類 多粘菌素B（腎毒性大，只有美國有）3、快速抑菌葯（1）大環內酯類，特點：易產生耐藥性；不耐酸，口服差，紅霉素半小時前需服2片胃舒平；半衰期短；胃腸反應大；靜脈炎，1mg/ml，0.25加入250mlNS中。16環差；克拉比阿奇來得快，大藥廠生產的更好；理論與實踐相反，葯敏耐葯高而臨床應用效果好，故臨床應用不能看葯敏試驗，疑為C內產生作用，而不在體液中；克拉口服吸收地，半衰期長，消化道效果好，胃腸動力作用。①14元環：紅霉素、克拉黴素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素②15元環：阿奇黴素③16元環：麥迪黴素 晶柱白黴素 交沙黴素 螺旋黴素 乙醯螺旋黴素（2）四環素類，主要用於羌蟲病（立克次體），有時找不到焦痂。①鏈黴菌發酵：四環素 金黴素 土霉素 去甲金黴素②半含成： 多西環素（強力黴素） 甲烯土霉素 米諾環素（二甲胺四環素）（2）氯黴素類，作用於核糖體，抑制蛋白質合成，重大付作用：再障，灰嬰綜合征。特點：進入房水、晶狀體滲透性高，其他抗生素無法比；60%進入顱腦，N科多用，腦膜炎；對傷寒、沙門氏菌有特效；厭氧菌有效。 ①氯黴素②甲碸黴素（4）林可黴素類機理與紅相同，影響蛋白質合成。①林可黴素特點：抗菌譜比紅窄；用於厭氧菌和G+菌；骨濃度高，用於骨髓炎；②克林黴素（氯林可黴素）：抗菌譜與林可相同，但作用強4倍；骨、膽汁濃度高，對厭氧、金葡、肺炎球菌有高效；對青、林可、四、紅耐葯菌有效；肝功能不全減量，嚴重腎功能不全減量；與慶大聯用增強抗鏈球菌作用，不與紅霉素聯用（拮抗）。（5）利福黴素類，抗結核、麻風；也可用於MRSA（一般不用，很易耐葯），也可用于軍團菌。 ①利福黴素 ②利福平 ③利福噴丁 ④利福布丁（6）磷黴素類　 磷黴素：效果不好，用量大，少用。4、慢效抑菌葯（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）（2）復方製劑 復方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復方新諾明） 復方磺胺嘧啶（SD+TMP）。 特點：依從性好，已用70年，還在用，呼吸道、消化道、泌尿道感染；預防治療流腦；卡氏肺孢子蟲病（AIDS），弓形蟲（乙胺嘧啶+磺胺嘧啶，反應大，頭昏，降WBC，一個月後常換成阿奇黴素）；沙眼、肺炎衣原體有效。聯合用藥（1）協同作用：1+1、1+2。（2）累加作用 2+3、3+4。2+4（3）無關作用。1+4（4）拮抗作用。1+3 (1大量先用3小量後用可無拮抗作用)（1．繁殖期殺菌劑：青、頭孢；2、靜止期殺菌劑：氨基甙、多粘菌素類；3、快效抑菌劑：四環素族，氯、大環內；4、慢性抑菌劑：磺胺。）二、經驗性治療與針對性治療（一）經驗性治療 痰塗片、革蘭氏染色，確定G+、G－哪種是優勢菌。1、G+球菌感染： 青少年、院外感染、無慢性基礎疾病和反覆住院史，未曾應用大量多種抗生素，原發性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細胞總數和分類明顯升高者，G+球菌感染可能性大。2、G-桿菌感染： 老年人院內感染，一般情況差，有慢性基礎疾病和反覆住院治療史，或曾反覆使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發性肺炎、白細胞總數輕度增高或正常者。G-桿菌感染的可能性大。G+球菌感染： 青黴素類、大環內酯類、I、II代頭孢、克林黴素、林可黴素、萬古黴素、****拉寧G-桿菌感染： 廣譜青黴素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類3、擴大抗菌譜（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+34、威脅生命的嚴重感染選用抗生素必須包括耐葯金葡（MRSA）、產ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌。5、一般經驗性治療

輕中度感染： Ⅱ、Ⅲ代頭孢+氨基苷類，或單用β-內醯胺類+酶抑製劑 如疑厭氧菌，+克林黴素或甲硝唑、替硝唑 如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。嚴重感染： G-桿菌：①抗假單胞菌青黴素或β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。②單用亞胺培南， G+球菌、MRSA：萬古黴素、****拉寧 念珠菌：酮康唑、氟康唑。 麴黴菌：二性黴素B， 疑HIV感染：復方新諾明、 疑巨細胞病毒、更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、 疑肺膿腫：加克林黴素、甲硝唑、替硝唑。免疫功能低下者的感染：主要針對腸道G-桿菌和銅綠單胞菌選葯：主張：用氨基苷類加上一種廣譜青(哌拉西林、替卡西林、美洛西林)；或氨基苷類加廣譜B-內醯胺葯(亞胺培南、頭孢他啶)； 哌拉西林/他唑巴坦提倡在非白細胞下降病人中用。不主張隨意用萬古。在白細胞嚴重減少(<500個)病人，抗菌藥物應持續用至白細胞上升，因此時即使培養陰性，感染仍可複發。若經驗性治療無效，2-3日重新評價，當調整3-7天仍無反應，必須考慮真菌感染，可經驗性用兩性黴素B或新的咪唑類。（二）針對性治療1、各菌感染G+球菌（1）金黃色葡萄球菌 不產酶株：首選青黴素G MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林.(對耐酶青黴素敏感者則用耐酶青黴素治療) MRSA：首選萬古黴素、****拉寧。耐甲氧西林，注意：不宜濫用亞胺培南！其他：利福平、利奈唑胺（人工合成）亦可應用。（2）耐青黴素肺炎鏈球菌（PRSP）：大劑量青黴素、阿莫西林、氯黴素，重度或腦膜感染用第三代頭孢，必要時用萬古。（3）腸球菌：常用青、氨苄、慶大；產酶：氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸聯用慶大。對慶大高耐葯株（HLAR）：不宜用頭孢和氨基苷，可用萬古。

G-菌（1）腸桿菌科 首選：β內醯胺類+氨基糖苷類。 替代：氟喹諾酮類、氨曲南、β-內醯胺類/β內醯胺酶抑製藥。　　 耐氨基糖苷類菌株 ，可選用 ： 環丙沙星+氨苄西林 萬古黴素+利福平 亞胺培南+青黴素（延長PAE，抗生素後效應）亦可依葯敏結果選用大環內酯類 耐萬古黴素株（由多種基因決定） 　　　****拉寧1（單用）或與亞胺培南聯用 鏈陽黴素（streptogramin）（單用）2 　　 註：1主用於含VanC的腸球菌 2用於含VanA、VanB的腸球菌（2）ESBL（產超廣譜β-內醯胺酶菌株）：碳青黴烯類最有效；氧頭孢烯類、頭黴素第二；β-內醯胺酶抑製劑及喹諾酮亦可用，氨基苷類仍有一定療效。不能使用第三代頭孢，不推薦用第四代頭孢。（3）AmpC（產頭孢菌素酶菌株、危害更大）：四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青黴烯類、敏感的氨基苷或喹諾酮變可用。青、三代頭孢、酶抑製劑無效。（（4）流感嗜血桿菌 首選：2、3代頭孢菌素、新大環內酯類 復方新諾明、氟喹諾酮類。 替代：四環素、β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑製劑。（5）醋酸鈣不動桿菌首選：頭孢哌酮/舒巴坦其次：依米配能、復方新諾明、四環素。（6）嗜麥芽窄食單胞菌：復方新諾明首選，替卡西林+克拉維酸，頭孢哌酮+舒巴坦，氨曲南，環丙可用。（7）銅綠假單胞菌 首選：抗假單胞β-內醯胺類（哌拉、呋苄、美洛、磺苄、羧苄西林，頭孢他定、頭孢哌酮）+氨基苷類或喹諾酮 耐葯銅綠假單胞菌：舒普深、環丙沙星、美羅培南比泰能更佳、頭孢他啶。（8）不動桿菌：亞胺培南比美羅培南更佳首選；頭孢哌酮+舒巴坦第二；羧苄西林，氨基苷（聯用），喹諾酮，多粘菌素B，氨苄西林+舒巴坦可用。其他：（1）軍團菌：首選：紅霉素+利福平或環丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大環內酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平（2）厭氧菌 首選：克林黴素、青黴素+甲硝唑、青黴素+替硝唑 替代：氯黴素、氯林可黴素、頭孢西丁、拉氧頭孢 亞胺培南、大環內酯類（厭氧球菌） 四環素（放線菌） 萬古黴素（難辨梭狀桿菌）。

（3）嗜麥芽假單胞菌 復方新諾明，多西環素，新一代氟喹諾酮（4）支原體： 大環內酯類，氟喹諾酮，四環素類（5）衣原體 大環內酯類、四環素類 、利福平2、專科感染

（1）幽門螺桿菌：（2）膽道感染：濃度高者有(達數培以上)：紅霉素、林可、哌拉西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、多西環素、四環素、克林、頭孢孟多。較高者有(與血漿相當)：氨基糖苷類、氨苄西林、甲硝唑，利福平、TMP濃度較低者有：氯黴素、多粘菌素，萬古及主要經腎排泄的頭孢他啶、頭孢唑啉等，一般不選用。葯選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑替補：III代頭孢+甲替硝唑（3）恙蟲病首選：多西環素（強力黴素）次選：四環素 米諾環素（二甲胺四環素，美滿黴素）（4）傷寒首選：喹諾酮類次選：氨苄西林/舒巴坦、氯黴素、復方新諾明 阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。（5）痢疾 首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素0.3，3/日。 替補: 氯黴素、廣譜青黴素、II、III代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌） 首選：青黴素800~1200萬u/d、嚴重的2000萬u/d 如青黴素過敏 ,次選：氯黴素，頭孢曲松，頭孢噻肟。（7）鈞端螺旋體 青黴素（8）孕婦 首選：青黴素類 次選：頭孢類（9）巨細胞病毒 首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（IVIG） 或巨細胞病毒高免疫球蛋白。 替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（10）卡氏孢子蟲 首選：復方新諾明 替代：噴他眯、氨苯碸(11)骨組織：克林、林可、磷黴素、氟喹諾酮等在骨中濃度高。(12)前列腺：氟喹諾酮、紅霉素、磺胺、甲氧苄啶、四環素等濃度較高，大多達有效濃度，其餘大多濃度低。根除前列腺微生物必須長療程，可用SMZ-TMP6-12周可成功，或環丙和氧氟沙星可治癒70-80%病人，前者0.5、BID，後者0.4BID，療程4-6周。治療異常困難者可手術切除。少數持續感染可長期低劑量抑菌治療，預防發生癥狀和尿道感染。(13)腦脊液：大多數濃度低，但在腦膜炎時可達血漿的50-100%，如：氯、磺胺、異煙肼、氟胞嘧啶、甲硝唑、氟康唑，青、頭孢。達不到有效濃度的是：苯唑西林、紅、林可、慶大、妥布、酮康唑、兩性黴素B等。(14)泌尿系：單純尿感：3日療程；複發尿感7日療程；腎盂腎炎14日療程，常有菌血症，故前面應靜脈用藥控制癥狀後改口服。

三、細菌耐葯與對策

（一）G+：第3代頭孢的過度使用，使G+個 （1）MRSA：（甲氧西林耐葯葡萄球菌） 首選：萬古毒素，****拉寧 可加利福平，磷黴素或氨基糖苷類 （2）VRE（萬古黴素耐葯腸球菌） 首選****拉寧 （3）PRSP（青黴素耐葯肺炎鏈球菌） PISP（青黴素中介、中敏），青黴素仍可首選，加大劑量或選3代頭孢。 PRSP（青黴素耐葯）、3代頭孢、萬古黴素（二）G-：1、ESBL（產超廣譜β-內醯胺酶菌株）：多見於G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。可造成醫院感染暴發流行或治療失敗。碳青黴烯類最有效；氧頭孢烯類、頭黴素第二；β-內醯胺酶抑製劑及喹諾酮亦可用，氨基苷類仍有一定療效。不能使用第三代頭孢，不推薦用第四代頭孢。

2、AmpC（產頭孢菌素酶菌株、危害更大）①AmpC酶是染色體介導的，多存在於G-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產氣腸桿菌，弗L勞地枸緣酸桿菌、粘質沙雷菌中。②對頭黴素，I、II、III代頭孢，青黴素、氨曲南、β-內醯胺/β-內醯胺酶抑製劑耐葯，對碳青黴烯類敏感。四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）、敏感的氨基苷或喹諾酮可用。③AmpC酶與ESBL的區別：AmpC酶與ESBL都對碳青黴烯類敏感。但ESBLS對頭黴素和β-內醯胺/β-內胺酶抑製劑也敏感，對4代頭孢大多數不敏感，而AmpC酶對頭黴素和β-內醯胺/β-內醯胺酶抑製劑不敏感，對4代頭孢敏感。

六大好葯：G+：糖肽類萬古黴素，****拉寧G-：碳青黴烯類（亞胺培南，美羅培南）， β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦。 4代頭孢：頭孢吡肟， 氨基苷類：阿米卡星，奈替米星。　氟喹諾酮

四、抗感染治療的幾個特殊問題1、大環內酯類的拓展應用非感染性疾病（1）冠心病（2）骨髓瘤（3）哮喘（4）細菌性血管瘤（5）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）（6）肺大皰（7）老年便秘（8）促進術後胃腸功能恢復（9）痤瘡（10）牛皮癬（11）惡性胸水（12）牙周病（13）前列腺炎（14）淋病（15）瘧疾感染性疾病（1）細菌性血管瘤（2）細菌性痢疾（3）幽門螺桿菌（4）傷寒（5）L型細菌（6）立克次體（7）弓形蟲病（8）分支杆菌（9）軍團菌（10）鸚鵡熱衣原體2、真菌感染3、抗生素誘導G-細菌內毒素的釋放 內毒素位於G-桿菌外膜，是G-桿菌的主要致病物質，通過誘導人體細胞產生腫瘤壞死因子-α，IL-6 引發機體產生強烈的全身性炎症反應和播散性內皮損害，可誘發感染性敗血症性休克和多器官功能衰竭。 抗生素中氨基苷類引起釋放內毒素最少，β-內醯胺類，喹諾酮類釋放內毒素較多。 β-內醯胺類中泰能引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢都較多，青黴素最多。細菌中以腦膜炎雙球菌釋放內毒素最多，大腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少。4、細菌的生物膜 G-菌有外膜，由脂多糖構成，而生物膜由甘油磷脂組成。 銅綠假單胞菌易形成生物膜，其中藻酸鹽是形成生物膜的重要基礎。 生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。 體外用14元環（羅紅霉素、克拉黴素）、15元環（阿奇黴素）大環內酯類藥物，聯合應用環丙沙星，氧氟沙星等喹諾酮類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。長期（>3個月），小劑量（如克拉黴素0.25 2/日，或阿奇黴素0.25 2/日）。

5、抗生素後效應（PAE） 當微生物與抗生素短時間接觸後，其對細菌的抑制作用仍能維持一段時間，稱為抗生素後效應（PAE）。 氨基苷類（2類）、大環內酯類（3類）、四環素類（3類）、氯黴素類（3類）、甲氧苄氨嘧啶（4類），均可產生較長的PAE，喹諾酮類（1類）其次，因為喹諾酮類除抑制細胞壁的合成外，主要抑制DNA迴旋酶。 β-內醯胺類（1類）和糖肽類（I類），對G+球菌產生較長的PAE，而對G-桿菌產生很短的PAE即：G-桿菌，2、3、4類PAE長，1類PAE短。PAE和半衰期長的抗生素每日給葯1次。6、給藥方式對抗菌活性的影響

（1）、抗菌活性譜 （1）時間依賴的殺菌作用：青黴素、頭孢菌素類，糖肽類、克林黴素類，14元環大環內酯（克拉黴素、紅霉素）給藥方案的目的：療程最大化，T>MIC是主要指標。 （2）濃度依賴的殺菌作用：氨基苷類，喹諾酮類，15元環大環內酯（阿奇黴素），給藥方案的目的：濃度最大化。 時間與濃度依賴這一概念產生的主要理論依據之一是基於抗生素後效應（PAE）理論。（2）、藥物溶解液 四環素類，喹諾酮類，大環內酯類溶於葡萄糖中，紅霉素溶於5%葡萄糖中，一定1mg/ml，不然易產生靜脈炎和胃腸道反應。 二性黴素B應溶解在5%葡萄糖或脂肟乳中。 β-內醯胺類，包括青黴素，頭孢菌素，碳青酶烯素，應用生理水溶解，否則不穩定性增大。7、痰細菌學檢測的判斷 當痰塗片中見到大量中性粒細胞中有大量不同細菌時，考慮痰是從口咽部來的。 如有中性粒細胞，巨噬細胞和細菌時，考慮是從肺部來的. 痰中有鱗狀上皮細胞，肯定是唾液 有柱狀上皮細胞，尤其是有纖毛的絕對是下呼吸道來的。

五．特殊人群的藥物應用（一）.孕婦用藥　　藥物對胎兒的影響，和盲目拒用所有藥物，造成病情貽誤，有些疾病本身亦會損及胎兒，同樣有害。1.母體葯代動力學特點：藥物的吸收：妊娠時胃酸減少，胃腸活動減少，口服吸收減慢，當採用注射給葯，晚期還會影響皮下及肌注的吸收。藥物的分布：血漿容積增加50%，體重增加10-20KG，體液增加8L。還會向胎兒分布。藥物與蛋白結合率：減低。生理性血漿蛋白低下，遊離部分增加，藥效增加，藥物排泄：腎血流增加25-50%，腎小球濾過率增加50%，但仰位腎血流減少故孕婦應採用側卧位以促進藥物排泄，2.妊娠期用藥原則：有明確的適應症，如非必要，盡量不用；盡量避免用新葯及未確定是否有害葯；適當劑量及時間；必要時血葯濃度監測。3.FDA關於藥物對胎兒危險度的分類A類：證實對胎兒無不良反應，最安全。B類：動物實驗證明對胎畜無害，但對人胎尚無研究，多數臨床用藥屬此類。C類：對動物胎畜有影響，但尚無對人類有影響的報道，臨床應用此類葯時需權衡利弊。D類：對胎兒有危害性，但對治療孕婦疾病雙屬必須，需要超過危害，如抗驚厥葯苯妥英鈉。X類：證實有害，禁用。絕大多數藥物的危險性由製藥廠按上述標準劃分，少數由相關專家擬定（在分類字母后附有ｍ者），還有同時分屬兩類，是因其危害性由於用藥持續時間不同有差異。具體見下表：

4.妊娠早期：致畸敏感期鎮吐及抗早孕反應：維生素B6可用維生素A、D、E：不宜過多，以防過量安定劑類：致畸，慎用磺胺：無明確致畸依據，可選用抗生素：頭孢、青可用，四、氨不用。5.妊中晚期用藥抗生素：可用：青可安全用，頭孢、紅霉素可用　　　　慎用：氨基（聽神經）、四環素（牙齒），氯（灰嬰綜合征）　　　　磺胺：可能引起腦核黃疸症，晚期不宜用抗真菌葯：易患念珠菌陰道炎，可用克霉唑、咪康唑、制黴菌素，早妊時未見明顯不良反應。抗結核：可用雷、乙、利，相對安全，一般不需進行治療性流產。避免和吡嗪醯胺及鏈。抗瘧葯及抗滴蟲葯：氯喹利大於弊，可用。奎寧禁用。滴蟲性陰道炎甲硝唑、替硝唑早期慎用，中晚期可用。心血管系統：強心藥和抗心律失常葯：地高辛可用。抗高血壓：利尿劑：少用，減少羊水，特別在出現胎兒宮內發育遲緩或先子癇表現時，應立即停用。　　　　　交感神經節阻斷劑：甲基多巴：常用，為首選葯　　　　　　　　　BB：心得安不用，選擇性未充分研究　　　　　　　　　ａ－腎上腺素受體阻滯劑：哌唑嗪未見不良反應　　　　　　　　　血ａ、ｂ－受體阻滯劑：在禁用甲基多巴時可用柳胺苄心啶替代。血管擴張葯：肼屈嗪可用　　　　　CCB：動特實驗有致畸作用，心痛定短期用未見不良影響。　　　　　ACEI：禁用抗驚厥：癲癇，苯妥英鈉需病情權衡利弊使用。降糖葯：口服降糖葯禁用，胰島素安全，以人胰為最佳。哮喘：一般治療哮喘葯仍可用，如氨茶鹼、特布他林仍可用， 激素：性激素禁用。糖皮質激素：未見胎兒不良反應報道，可促進胎肺成熟6.妊娠期抗菌藥物選用表 妊早期避免使用：甲氧苄啶、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺、甲硝唑、喹諾酮類、三氮 唑核苷妊後期避免使用：磺胺、氯黴素。全程避免使用的藥物：四環素、紅霉素酯化物、氨基苷、喹諾酮、萬古、異煙肼、磺胺+TMP、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷、氟胞嘧啶。權衡利弊後慎用：氨基苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、酮康唑、萬古。全程可用：青、頭孢、其他B-內醯胺類(頭孢曲松除外)、大環內酯類(酯化物除外)、林可黴素、磷黴素。（二）.哺乳期用藥大部分藥物從乳汁中排出的濃度很低，有些排出量較大，如紅霉素、醯胺咪嗪、安定等。禁用藥：不多，抗癌藥、放射性葯、抗甲狀腺葯、溴隱亭等。需暫停餵養：使用甲硝唑、替硝唑時暫停餵養12－24H，因某些疾病須做放射性檢查，則應暫停餵養3－14天。常用藥物評價：抗生素：達不到治療濃度，但可引起變態反應，擾亂腸道菌群，大劑量或長期可引起毒性反應。青、頭孢未發現有毒性，可使用紅霉素、林可可用。氨基苷類對嬰兒有毒性，不宜採用。氯黴素在乳汁中濃度高，應避免使用。四環素應療程短，長期可造成牙黃、干擾骨生長。磺胺類因竟爭膽紅素可引起核黃疸。抗結核葯：利福平可用，異煙肼在乳汁中濃度高，危害大，鏈不宜使用。抗寄生蟲葯：應避免用。抗高血壓葯：肼屈嗪對嬰兒無害，適宜用。心得安可用，利尿劑抑制泌乳，避免用，洋地黃可用，CCB不詳。激素類葯：腎上腺皮質激素分泌到乳汁中少，不影響新生兒。雌H、孕H不用，雄H未見明顯不良反應。腎上腺素、去甲、胰島素可以應用。抗精神病葯及抗癲癇葯：大多數對嬰兒有影響。解熱鎮痛葯：羥基保泰松、布洛芬在乳汁中量極少，哺乳期可用。非那西丁、對乙醯氨基酚等難以自嬰兒體內排出，可引起高鐵血紅蛋白血症及腎炎。水楊酸鹽類偶然用藥是安全的，大量用藥可以導致乳汁濃度過高。麻醉藥：麻醉藥物單次應用很快從母循環中清除，無資料報道能進入乳汁，但重複用阿片製劑可對新生兒產生不良反應。接受過麻醉分娩的產婦應給500－1000液體，以減少藥物對嬰兒影響。抗甲狀腺葯：抗甲狀腺藥物禁用。因此類葯在乳汁中出現的量即能抑制嬰兒的甲狀腺功能。降糖葯：胰島素進入嬰兒體內可被胃腸道破壞，可以用。有報道。甲苯磺丁脲可引起新生兒低血糖。平喘葯：茶鹼不足1%進入乳汁。有報道特布他林可安全用。抗組胺葯：短期使用是安全的。但H2受體拮抗劑可影響胃酸分泌，認為不應使用。維生素：均不影響母乳餵養。乳汁濃度>血清50%：磺胺、TMP、異煙、紅、克林、氯、四、氨基、氨苄、乳汁濃度<血清25%：頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢呋辛、噻肟、哌酮、氨曲南、苯唑、美洛、阿洛、頭孢曲松、甲硝唑、呋喃妥因、青。（三）.兒童病人用藥：1.特點：胃酸分泌不足，（但在2歲時達成人水平），對酸不穩定的葯可應用。皮膚、粘膜吸收較成人高。肌肉吸收減少。2.新生兒用藥與藥物不良反應的特殊問題：　　高膽紅素血症：新生兒膽紅素與白蛋白結合不牢固，有些藥物可奪取與膽紅素結合的蛋白，使遊離膽紅素增高，在血清總膽紅素不太高的情況下，亦發生高膽紅素血症甚至核黃疸，竟爭力最強的藥物有：新生黴素、吲哚美辛、水溶性維生素K、毛花苷C、地西泮等，竟爭力較強的有：磺胺、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、咖啡因等，有竟爭力藥物有：紅霉素、卡那、氯丙嗪、腎上腺素等，這些藥物在新生兒黃疸時要慎重。　　藥物性溶血性貧血：抗瘧葯、磺胺葯、呋喃類、水溶性維生素K、對氨水楊酸、阿司匹林、非那西丁、氯黴素、新生黴素在6磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷症時禁用。1-4天發生溶血。　　高鐵血紅蛋白血症：磺胺、氯丙嗪、對氨水楊酸鹽、非那西丁。腎上腺皮質激素：在抗生素不能控制的感染如水痘、黴菌感染時禁用。在激素治療過程中發生水痘應停用或減量。止瀉藥：對腹瀉患兒不主張用止瀉藥（使毒素無法排出），便秘多採用通便法，很少用瀉藥。小兒劑量：成人量X小兒體重/502.新生兒抗菌不良反應：氯：灰嬰綜合片；磺胺： 腦性核黃疸；氟喹諾酮：軟骨損害四：牙齒及骨骼發育不良；磺胺與呋喃：溶血性黃疸。（四）.肝功能不全用藥：1.常見引起肝損藥物：抗生素類：紅霉素、四環素、異煙肼、利福平、磺胺葯、咪唑類抗真菌葯，　　解熱鎮痛葯：乙醯水楊酸（Rｅｙｅ綜合征），對乙醯氨基酚、保泰松。　　中樞NS葯：氯丙嗪、苯妥英鈉、卡馬西平，丙戊酸鈉、氟烷　　心血管藥物：甲基多巴，奎尼丁，胺碘酮　　抗腫瘤葯　　其他：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲等磺　脲類降糖葯可引起膽汁淤積性黃疸和腎損害。藥物性肝損50－70%發生在用藥2周內，80－90%發生在用藥3個月內。2.肝毒性藥物分為兩類：第一類與劑量無關，由病人特異質引起的過敏性肝病，如：紅霉素、氯丙嗪、苯妥英鈉、對氨基水楊酸、氨茶鹼、西咪替丁、雷尼替丁和磺胺葯等。　　第二類與劑量療程相關的肝毒性藥物：異煙肼、利福平、對乙醯氨基酚、四環素。3.肝功能減退時抗生素的選擇可優先選用：青黴素類，頭孢唑啉，頭孢他啶，氨基糖苷類，強力黴素，氟喹諾酮類，甲硝唑，氨曲南，亞胺培南，呋喃類，乙胺丁醇，萬古黴素。慎用或減量的有：萘夫西林，苯唑西林，頭孢哌酮，林可黴素，氯林可黴素，紅霉素，氟胞嘧啶，哌拉西林，頭孢噻吩，頭孢曲松，美洛西林，阿洛西林 頭孢噻肟，氨苄西林。不宜選用的有：紅霉素酯化物，利福平，異煙肼，兩性黴素B，四環素，土霉素，氯黴素，磺胺，酮康唑，咪康唑。（五）.腎功能不全用藥：直接腎毒性，過敏性腎損害腎損藥物：抗生素類：氨基糖苷類（新＞卡＞妥＞慶＞鏈）、多烯類（抗真菌葯）、多粘菌素類、頭孢類（第一代）、四環素、磺胺葯（易析出結晶、損傷腎臟，須鹼化尿液）、抗瘧葯　　解熱鎮痛葯：非那西丁，對乙醯氨基酚、保泰松。　　利尿劑：螺內酯（腎功不全時引起高鉀，故禁用），噻嗪類（增加BUN，加重腎功不全），呋塞米（大劑量可引起腎小管器質性損害）　　其他：去甲腎上腺素、氟尿嘧啶、環孢素腎功能減退時抗生素的應用： 可用正常劑量：大環內酯類，氯林可黴素，氯黴素，強力黴素，二甲胺四環素，新生黴素，異煙肼，利福平，甲硝唑，氨苄西林，阿莫西林，哌拉西林，美洛西林，苯唑西林，頭孢哌酮，頭孢曲松，頭孢噻肟，酮康唑 須適當調整劑量：青黴素，林可黴素，乙胺丁醇，氨曲南，亞胺培南，氟喹諾酮，羧苄西林，阿洛西林，頭孢噻吩，頭孢唑林，頭孢所苄，頭孢西丁，頭孢呋辛，頭孢他啶，頭孢唑肟，拉氧頭孢，阿昔洛韋，SMZ-TMP。必須減量：氨基糖苷類，萬古黴素，氟胞嘧啶，無環鳥苷盡量不用的藥物：四環素類，多粘菌素類，磺胺類，呋喃類，二性黴素B

附表：藥物對妊娠婦女危險性的分類表（美國FDP頒布）抗組胺葯：布克力嗪C，氯苯那敏B，西咪替丁B，塞庚啶B，苯海拉明B，茶苯海明C，羥嗪C，敏可靜B，異丙嗪C，新安替根C抗感染葯：　抗阿米巴：卡巴胂D，雙碘喹啉C驅腸蟲葯：甲紫C，哌嗪B，噻嘧啶C，恩波吡維銨C抗瘧葯：氯喹D、伯氨喹C、乙胺嘧啶C、奎寧C抗滴蟲葯：甲硝唑C抗生素：丁胺卡那黴素CM、慶大黴素C、卡那黴素D、新黴素D、鏈黴素D、妥布黴素C、頭孢菌黴素B、青黴素B、四環素D、去甲金黴素D、甲烯土霉素D、二甲胺四環素D、土霉素D、金黴素D、桿菌肽黴素C、氯黴素C、克林黴素B、紅霉素B、潔黴素B、新生黴素C、竹桃黴素C、多黏菌素B、萬古黴素C其他抗菌葯：磺胺類藥物B/D、甲氧苄啶C、呋喃唑酮C、呋喃妥因B、孟德立酸C、烏洛托品B、萘啶酸B抗結核病葯：對氨基水楊酸C、乙胺丁醇B、異煙胼C、利福平c、抗真菌葯：二性黴素B、克霉唑B、灰黃黴素C、咪康唑B、制黴菌素B抗病毒藥：金剛烷胺C、碘苷C、阿溏腺苷C抗腫瘤葯：甲氨蝶呤X、硫唑嘌呤X、博來D、白消安D、苯丁酸氮芥D、順鉑D、環磷醯胺D、阿糖胞苷D、更生黴素D、柔紅霉素D、多柔比星D、氟尿嘧啶D、氮芥D、美法化D、巰嘌呤D、甲氨蝶呤D、光神黴素D、甲苄肼D、噻替不D、長春鹼D、長春新鹼D自主神經系統藥物：　擬膽鹼葯：乙醯膽鹼C、美斯的明C、新期的明C、吡斯的明C、依酚氯銨C、毛果芸香鹼C、毒扁豆鹼C、　抗膽鹼葯：阿托品C、顛茄C、苯阿托品C、麻黃鹼C、莨菪鹼C、東莨菪鹼C、普魯本立C、苯海索C擬腎上腺素葯：腎上腺素C、去甲腎上腺素D、異丙腎上腺素C、麻黃鹼C、美芬丁胺C、間羥胺D、甲氧胺D、苯腎上腺素D、特布他林B、多巴C、多巴酚丁胺C抗腎上腺素葯：普萘洛爾C肌松葯：十烴雙按C中樞神經統藥物：　中樞興奮葯:：咖啡因B、右苯丙胺D、利他林C　解熱鎮痛葯：對乙醯氨基酚B、阿司區林C/D、非那西丁B/達爾豐C/D/雙水楊酸酯C/D/水楊酸鈣C/D非體護炎葯：非諾洛芬B/D、布洛芬B/D、吲哚美　B/D、甲氯滅酸B/D、萘普生BM/D羥保泰松D、保泰松D沙林酸B/D、托美　B/D佐美酸B/D鎮痛葯：阿法羅定B/D、可待因B/D嗎啡B/D、阿片B/D噴他佐　B/D、　替啶B/D美沙酮B/D、芬太尼B/D、烯丙嗎啡D、納洛酮C鎮靜、催眠葯：異　巴比妥C、　巴比妥C、苯巴比妥B、司可巴比妥C、水合氯醛C、乙醇D/X、地西泮D、氯氮　D、甲丙氨酯D、甲喹酮D、奧沙西泮C、氯硝西泮C安定葯：氯丙嗪C、氟啶醇C、鋰鹽D、噻嗪類C抗抑鬱葯：阿米替林D、多塞平C、丙米嗪D、異丙煙肼C、去甲替林D、苯乙肼C、異唑肼C、環苯丙苄C心血管系統藥物：強心苷：乙醯洋毒素苷B、洋地黃B、地高　B、洋地黃毒苷B、去乙醯毛花苷B、毛花丙苷B、溴苄胺C、雙異丙吡胺C、奎尼丁C、維拉帕米C降壓藥：卡托普利C、可樂定C二氮嗪D、六烴雙胺C、肼屈嗪B、甲基多巴C、米諾地爾C硝普鈉D、優降寧C　唑嗪C、利舍平D、咪芬C血管擴張葯：亞硝酸異　C、酯雙嘧達莫C、硝酸異山梨酯C、四硝酸赤蘚醇C、硝酸甘油C、妥拉唑啉C利尿劑：乙醯唑胺C、氨氯比咪BM、氯噻嗪類D、利尿酸D、呋塞米C、甘油D、甘露醇C、螺內酯D、三氨蝶呤D、尿素D消化系統藥物：苯乙　啶C、　洛　丁胺C、復方樟腦酊B/D、二甲硅油C激素類藥物：　腎上腺皮質激素：可的松D、沷尼松龍B、倍他米松C、地塞米松C、沷尼松B　雌H：已烯雌酚X、雌二醇D、口服避孕藥D　孕激素：孕激素類D　降糖葯：胰島素B、氯磺丙脲D、甲苯磺丁脲D甲狀腺激素：降鈣素B　A類：證實對胎兒無不良反應，妊娠期使用最安全 B類：動物度驗無害，但對人是否有害尚無報道，多數臨床用藥為此類。 C類：對動物胎畜有影響，對人尚無報道，臨床應用時需權衡利弊。D類：對胎兒有危害，但對治療孕婦又屬必須，需要超過危害。如抗驚厥葯苯妥英鈉。X類：證實有害，孕婦禁用。

六、抗生素使用的其它問題

怎樣界定應用「合理用藥」？1.有適應證(細菌感染性疾病)；2.選葯有病原學依據；3.經驗性治療，有前人(書本、文獻)、有本單位同事的、有使用者本人的經驗，這些經驗都是以後經病原學證實的診斷為依據；4.用藥方案充分注意葯代學與臨床藥學的特點；5.充分考慮到病人生理、病理特點與整體狀況；6.盡量避免不良反應；7.預防性用藥的目的明確(預防什麼菌引起什麼部位感染為主)，方法合理(考慮到以上4、5、6點)， 有考核效果的客觀指標； 8.治療過程中變更方案要有根據，取得療效要有評價，治療失敗要尋找原因。怎樣界定應用「不合理」？有適應證但選葯不當，即為不合理； 憑個人局限性經驗用藥，忽視公認的經驗性治療原則，亦為不合理； 盲目選葯廣譜抗菌藥物，亦為不合理； 不按藥物本身特點選葯（在感染局部該葯不能達到有效濃度），亦為不合理； 每次或每日劑量過大或過小，療程過短或過長，兩次給葯間隔不當，均為不合理； 從不藉助病原學方法協助診斷、評價療效，亦認為不合理； 忽視不良反應，亦屬於不合理。

不合理用藥表現 表現之一：習慣選用廣譜抗菌藥物，經驗性治療時如此，病原菌確定之後依然如此。幾種常見的「理由」 我們醫院細菌培養陽性率低，選用廣譜抗菌藥物比較保險。 病人希望用廣譜抗菌藥物，儘快控制病情。 用窄譜抗菌藥物耽誤了病情，誰負責？ 別的醫生都用廣譜抗菌藥物，我為什麼不用？危害1.菌群失調者增加；2.耐葯率普遍上升；3.治療失敗者增多；4.用藥花費增加。

表現之二 忽視特殊感染應用廣譜抗菌藥物並不能解決治療問題半合成四環素仍有它的治療地位 用於霍亂、鼠疫與布魯菌病的治療 用於立克次體感染、支原體感染、衣原體感染與螺旋體感染 用於不典型分支杆菌感染 用於溶組織內阿米巴原蟲感染等 常用藥種有：多西環素、米諾環素大環內酯類在抗感染方面亦有獨特的優勢 用於首選：衣原體、支原體、軍團菌、彎麴菌、幽門螺桿菌感染。 還可用於弓形蟲感染與非結核分枝桿菌感染。新一代大環內酯類對細菌生物膜有抑制與破壞作用。 克拉黴素、羅紅霉素與阿齊黴素等尤佳表現之三：對特殊抗菌藥物未能採用「重點保護」的措施 萬古黴素與****拉寧是治療耐甲氧西林金葡菌感染與腸球菌感染的最後一張王牌。可是，近年由於不合理應用，儘管耐萬古黴素尚少，但對萬古黴素處於「中介」狀態者已有明顯上升。 上述兩葯不能用於經驗性治療，更不宜用於預防。表現之四：未注意抗菌活性的差別 在同一類中，先選用活性強的，失敗後換用活性弱的；或喜用活性弱的，而不用抗菌活性強的。第一代頭孢菌素亦有類似情況 頭孢噻吩、頭孢匹林對革蘭陽性球菌的抗菌活性較強，由於其不良反應多現已少用。 目前，常用的品種中，以頭孢唑林的抗菌活性最強，頭孢氨苄次之，頭孢拉定與頭孢羥氨苄再次之。可是應用頭孢唑林者較少。

磷黴素與?-內醯胺類抗菌藥物均為作用於細菌細胞壁的廣譜抗菌葯。但前者的抗菌活性不如後者，只適用於輕、中度感染；若用於治療較重感染，必須與氨基糖苷類合用（有協同作用）

利福平與氟喹諾酮類合用，可增加對腸桿菌科細菌、不動桿菌屬的抗菌活性

對青黴素敏感的葡萄球菌，青黴素的抗菌活性仍比耐酶青黴素強。 氨苄西林對青黴素敏感的金葡菌有較強的抗菌活性，但仍遜於青黴素。

大環內酯類對多數革蘭陽性球菌的抗菌活性較強，而對腸球菌的抗菌活性較弱。 阿齊黴素對流感桿菌的抗菌活性比紅霉素強4倍以上。

抗菌活性在體內與在試管內可以有差別。如吡嗪醯胺的體內抗菌活性優於試管內。表現之五 未依葯敏結果選葯 細菌葯敏結果是選用的重要依據，儘管葯敏與臨床療效之間的一致率不是100%，而是70%∽80%

經驗性用藥前所採取的標本，約3d左右可獲得結果。 如已檢出病原菌，所選藥物屬於敏感者可繼續應用，也可選擇針對性較強的窄譜抗菌藥物；如已奏效也可酌情減量，或改用同一葯或同一類葯口服以完成療程；如臨床未奏效，則應依相關菌的葯敏結果換藥。如遇多種藥物均敏感怎麼選葯1.儘可能選抗菌譜窄的2.儘可能選用感染局部濃度高的3.可選殺菌劑，也可選抑菌劑4.儘可能選治療方案易於執行的5.儘可能選用不良反應少的6.儘可能選價格合理的7.儘可能選藥物供應充足的常見不合理選葯表現1.繼續用已證實耐葯的抗菌藥物2.未能換上最合適的敏感的抗菌藥物(注意葯代學特點不夠，注意不良反應不夠)3.誤換可能誘導耐藥性的藥物(已證實為ESBLs菌株，用頭孢他啶或頭孢吡肟) 如檢出多重耐葯株，往往選用適當藥物聯合應用，劑量要足、並盡量避開應用常用抗菌藥物。

圍術期的抗菌藥物預防性應用 術前0.5h∽1.0h給葯， 目的是污染髮生之時或其後 抗菌藥物已達到手術野組織處， 並已有足夠高的藥物濃度。 術中的藥物濃度應維持在有「抗菌」作用的水平 手術時間短（2-3h)術中可不再投藥 手術時間超過3-4h，所用抗菌藥物半衰期又短，術中應追加抗菌藥物一次 術後除非已肯定存在感染，否則不必再用抗菌藥物，即或使用，也不必超過24h。特殊情況 心血管手術 術前1-2d 術後2d 消化道手術 術前3d 術後2-3d 內臟破裂 術後≥5d

Ⅰ類切口 術前原則上不使用預防性用藥。 必要時術前用一次，單劑。 Ⅱ類切口 術前 單劑 術後 1-3d(q8h)

湘南學院附屬醫院ICU主任彭祝軍 副主任醫師