皮試不能反覆做？關於皮試你必須知道這九大問題

為了防止過敏反應的發生，特別是嚴重過敏反應的發生，規定一些容易發生過敏反應的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗，觀察有無過敏反應。皮試操作雖是護理人員的「家常便飯」，但皮試操作中不少看似「細枝末節」的問題千萬不能被忽視。下面先分享丁香園護理論壇版主@Zhangxy 碰到的一起特殊的臨床案例：一患者因外傷直接從急診入院手術，術後麻醉未完全清醒，呼吸機輔助通氣，無家屬陪護，醫囑青黴素皮試，結果陰性。之後患者麻醉清醒，護士詢問病人青黴素能不能用，患者說不能用，聲稱此前在某診所皮試陽性。既然患方說不能用，為規避風險，我們最終放棄不用。這就引出了皮試操作中的一個隱藏問題：常規皮試前需要詢問患者的過敏史，但意識不清又無家屬陪伴的情況下，如何解決這個問題？建議：病人急診入院，首要是開通靜脈通路、搶救病人。原則上做皮試之前必須詢問患者過敏史，意識不清的病人無法詢問，我們不應該自行實施皮試操作。且現在可供選擇的藥物那麼多，為什麼一定要用需經皮試才能使用的藥物？建議跟醫生溝通，規避醫療風險，調整臨床用藥方案。在患者生命安全為上，醫護人員要做好溝通，為患者選擇合理、安全的用藥。筆者在丁香園護理板塊看到同行提了許多關於皮試的問題，現整理如下十大問題並作一一解答，也歡迎在文末大家一起探討。問題一：大家消毒皮試部位的皮膚嗎？論壇上看到有人發帖子說皮試不消毒，而且跟帖也都說不消毒。還有，配製皮試液禁用碘酊或碘伏消毒藥物瓶塞瓶蓋，那麼安瓿是否也不能用碘酊或碘伏消毒？建議：皮試液配製消毒：西林瓶，碘酊加酒精脫碘，或碘伏消毒兩遍，無須脫碘。安瓿消毒：75%酒精消毒，待干。皮膚消毒：75%酒精消毒皮膚，待干後皮內注射。但臨床常有不消毒就直接做皮內注射的方法，我們醫院也是。這一點，還要評估患者局部注射部位的皮膚清潔程度等因素。但是，還是建議大家還是做好消毒，以防萬一。《基礎護理學》中藥物過敏試驗關於消毒皮膚的操作步驟里，要求用 75% 乙醇消毒皮試；說明：忌用碘酊消毒，以免影響對局部反應的觀察。問題二：配皮試液的剩餘的液體，能否加到靜滴液體里？還有，能不能用小劑量用藥代替皮試液？建議：1. 配製皮試的藥物，需嚴格按無菌技術操作原則開啟使用，因此如果你此前配置保持無菌，是可以加到藥液中進行靜脈點滴。但是，要注意配製開啟的時間，同靜脈輸液對藥物配製的時間要求：要求現用現配，不超過 2 小時。2. 小劑量用藥不能替代皮試。少數病人因懼怕疼痛不願接受皮試，要求醫務人員先用小劑量肌注，若無反應再用大劑量，但此前某些基層醫院因此釀發事故。堅決抵制這種不規範行為，千萬不可拿患者的生命當兒戲。問題三：若皮試陽性病人，是否可重做皮試？皮試陽性病人，不可重做皮試；如果不是很確定皮試結果，可在對側肢體上注射鹽水， 再對比觀察結果。問題四： 意識不清的患者做增強 CT，事先需做碘皮試。而碘皮試判斷是否陽性，要詢問病人是否有頭痛或噁心等反應。而病人意識不清，該如何判斷皮試的結果？建議：1.?盡量為這類特殊病人選擇可以不做皮試的藥物。2. 碘過敏有3種過敏試驗方法，分別為口服法、皮內注射法和靜脈注射法，在靜脈注射造影劑前，必須先做皮內注射、然後再行靜脈注射。3. 有少數患者雖過敏試驗陰性，但在注射碘造影劑時也會發生過敏反應，故造影時仍需備好急救藥品；過敏反應的處理同青黴素過敏反應的處理。但現在很多醫院增強 CT都不做碘過敏試驗了，因為造影用的是碘佛醇注射液，而該藥物說明書未要求進行皮試，醫院也不再做皮試。問題五：頭孢類藥物皮試問題，如果用藥期間換批號，需要重新做皮試嗎？建議：《抗生素應用指導原則》中未要求頭孢菌素類藥物必須做皮試，但臨床應用頭孢類抗生素前都在常規性的做皮試。不同品種、不同規格、不同生產廠家的頭孢菌素類藥物的致敏原也不可能完全相同。用某一種頭孢菌素類藥物的皮試結果，來判斷其他頭孢菌素類是否過敏，存在明顯的缺陷和不足。所以為確保安全，頭孢類藥物換批號，需要重新做皮試。雖然麻煩，但是可以避免風險, 出了問題醫院也有依據。問題六：教科書上說青黴素用後 3 天需再做皮試，可臨床上有的醫院卻是 1 天，請教一下到底是 1 天還是 3 天？建議：建議遵照書上的說法：青黴素凡初次用藥、停葯 3 天后再使用的話，以及在應用中更換青黴素批號時，均須按常規做過敏試驗。當然，每個醫院規定都不同，如果你們醫院要求停葯 1 天需重做，那也只能依照醫院的規則來。問題七：藥物皮試陰性，但用藥後出現過敏反應，患者病歷上的皮試結果是否要更改為陽性。若更改為陽性，是否會出現皮試結果陽性還使用該藥物的醫療過錯。是否會引起醫療糾紛？首先，「藥物過敏」≠「藥物皮試陽性」，藥物過敏與皮膚試驗陽性是不同的兩個概念。皮膚試驗陰性不能說明患者對此藥物一定不過敏，只是過敏試驗而已。其次，醫囑上的陰性不能更改，但護士要在護理記錄上記錄藥物過敏反應的記錄。同時要告知患者對該葯過敏，以後用藥要加以注意；告知醫生患者的過敏情況，並且在病歷首頁上顯示出來；在患者床頭卡上註明，做好標識，提醒大家引起注意。問題八：皮試部位一定要在前臂內側嗎？不一定，但是建議在這個部位做皮試。皮試的最佳部位是前臂內外側。這裡是神經、尺神經結合部，神經末梢較為稀疏，痛感較輕，容易觀察。對於一些燒傷的病人，也可以在腹壁、胸壁、大腿內側做皮試。問題九：夜間不能做皮試嗎？沒有明文規定夜間不可以做皮試。但具體情況具體分析，不同醫院規則也不同。夜間之所以不提倡做皮試，但因為受夜間值班人員少、光線等各方面的影響，部分醫院為安全起見，的確會要求護士不要在夜間做皮試。編輯：鄭夢桔
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