癌痛治療理念的升華與止痛藥物應用

癌痛治療理念的升華中晚期癌症的治療是個世界性難題，至今沒有突破性進展。對經過多次抗癌治療進入晚期的患者而言，此時需要的已不是在診療初始時充滿希望的持續抗癌治療和某些「善意的謊言」，而是醫患雙方對嚴峻未來的共同面對，以致對死亡的討論和身後的安排。此時，如果不向患者告知病情的全部真相，讓患者在「知情不完整」的情況下，仍然忍受精神和身體的痛苦，繼續進行無益也無害，甚至弊多利少、昂貴而又不確定的「抗癌治療」是不道德的。於是，止痛治療就成了晚期癌痛患者最重要的治療，有時甚至是唯一有效的治療。我國大多數腫瘤患者就醫時已屆中晚期，醫生應該讓姑息治療走上前台，唱起「主角」，止痛為先，擔起讓患者治療合理、有序、舒適、可承受；生存有質量；離世無痛苦、有尊嚴的大任。從這個意義上講，在現階段，我國的大部分腫瘤醫生特別是腫瘤內科醫生，其實就是以各種治療為手段的「姑息醫生」。問題是，我們對此往往缺乏認知，有時似乎還羞於承認——其實，我們面臨的是一個不能迴避的根本性問題：究竟什麼是醫學？百多年前，沒有無菌術、沒有輸血、沒有抗菌素；也沒有 X 線、超聲波、核素和磁共振。從古代中國的麻沸散、墨西哥的曼陀羅，到德國 200 年前對鴉片的提純，乃至幾十年前海洛因作為「藥品」在世界各地的廣泛應用，幾千年來，能讓病人消除疼痛，安靜下來，享受舒適的醫生，就是高明的醫生，就能得到病人的信任和尊敬。那時的醫學文明是原始的、單純的，然而又是人道的、親近病人的，體現了醫學的本來目的。這也是上世紀初鐫刻在紐約撒拉納克湖畔美國結核病醫生特魯多的那句銘言：「有時，去治癒；常常，去幫助；總是，去籍」，能夠穿越時空，流傳至今，給人以啟迪的原因。近幾十年來，科學技術取得了巨大進步，醫學發生了巨大變化。人們在充分享受醫學成果的同時，也深切感受到「人機對話」使醫生面對病人的時間越來越少。臨床醫生成了臨「機」醫生（機器、機會、機遇），對病痛給病人巨大折磨的那種「感同身受」的體驗越來越淡薄。與此同時，技術主義的盛行使醫學的邊界被大大擴展，醫生的作用被扭曲和誇大。醫生在過高的社會期望下被壓得幾乎喘不過氣來，卻又身不由己地去追求「更高、更大、更全」的新技術。醫院似乎成了一個展示現代技術的「生命作坊」和展示生命奇蹟的「大秀場」，醫院裡單靠器械和藥物維持延續的生命已使醫療保險不堪重負。死亡則被看成是醫學技術的失敗、醫生的無能，也成為病人理直氣壯訴訟和新聞報道的由頭。WHO 多次警告，再這樣下去，人類將面臨一個「不公平的、養不起的醫學」。為了避免「 失敗」，顯示醫學的「能力」，再加上市場這隻無形的手的操作，我們對腫瘤治療的主要理解往往是「積極抗癌」——手術、放療、藥物抗癌治療，不斷追求花樣翻新的、昂貴的診療技術。患者在這種環境的誘導下也盲目緊跟，追求使用「最高級」的診療。一些行之有效，價格低、效果好、「老的」但仍然適宜的技術和藥物逐漸被拋棄，醫學的本來目的和正確的價值取向完全被忽略。患者被分成兩大類：「有治療價值的」和「沒有治療價值的」。前者能夠展示起死回生技術，至少也要使患者「帶瘤生存」轉成「慢性病」，使醫生獲得成就感；後者則在技術上無能為力，使醫生對挽救生命回天乏術，感到沮喪。晚期癌症病人自然被划到了後一類，而恰恰是這部分病人，大多數正經受著癌痛的折磨，他們在最需要救助的時候成了現代醫學的「棄兒」。——醫學已經背離了它原本的目的。面臨上述情景，同道們在癌痛診療的實踐中越來越深刻地認識到：當前迫切需要重談醫學的根本目的和人文本質，回歸「人的醫學」，防止醫學誤入「惟科學主義」的歧途，防止醫學人文本質的淡化。這是一種理念上的升華，將滲透腫瘤診療的全程，發揮潛移默化的積極作用。象牙之塔與阡陌之中北京癌症康復姑息專業委員會 2009 年 12 月 28 日晚 8 時（農曆冬至），組織北京地區 26 所醫院對癌痛控制現狀調研，命名為「冬至行動」。統計表明，冬至之夜在北京城區 2238 名住院腫瘤患者中，24% 伴有癌痛，中位疼痛天數為 42 天，其中 38% 的住院患者癌痛因醫生不重視、患者有顧慮、止痛藥物使用不規範等原因，未得到滿意治療。繼之，2011 年 3 月 17 日下午 2 時，以「春天行動」命名的癌痛患者調研工作在津、京、冀、蒙、晉、遼等幾十所醫院同時展開，結果正在統計中，目前己經看到的初步數字也不樂觀。在我國發達和較發達地區城市的住院腫瘤患者中，疼痛控制情況尚且如此，可以想見，偏遠的農村、沒有機會或不能住院的數以千萬計的腫瘤病人的痛苦更甚。我國癌症治療領域的這個基本現實，短時間內不會發生根本改變。所以, 我們有理由提出，在不放棄醫院「象牙之塔」中對癌症止痛文獻的翻譯引進和在實驗室研究討論的同時，更要適應我國醫改的要求，把癌症止痛的工作前移到住院前的「阡陌之中」。今後晚期癌症病人大多將以家居模式進行癌症姑息及止痛治療，讓癌症病人全程充分無痛的目標在家庭即得以實現，使與大城市、大醫院無緣的底層癌症患者，同樣得到起碼的、乃至良好的醫療照護。「三階梯止痛原則」以其強烈的著眼於底層百姓的人文情懷得到各國的稱許，這也是「三階梯止痛原則」的靈魂所在。「三階梯止痛原則」自然要在實踐中不斷豐富和發展，具體用藥仍會不斷變化，但不會失去著眼於「阡陌」，普及於百姓的靈魂。成癮的顧慮與臟器的毒性經過近 20 年的反覆培訓，對阿片類藥物的成癮問題，在醫務人員，特別是專科醫務人員中，已經基本得到解決。然而，「冬至」及「春天」行動的兩次調查結果都提示，大約有 10%~20% 的癌痛患者由於擔心「成癮」，寧可忍受疼痛，也不願服用或不足量服用阿片類藥物。調查發現，有的患者想方設法把葯「攢起來」，準備將來「成癮」離不開這種葯時再服用。顯然，問題出現在患者，根源是醫生的宣教不夠，應當引起我們重視。近些年，隨著非甾體類抗炎葯（NSAIDs） 品種增多、應用時間延長、用量漸大，對其毒副作用，特別是長期應用 NSAIDs 的遠期臟器毒副作用認識更為充分。許多潛在的嚴重不良反應，包括消化道潰瘍及出血、肝功能障礙、血小板功能障礙、腎功能障礙、過敏反應等陸續有所報道。絕大多數不良反應與此類藥物抑制正常組織合成前列腺素有關。NSAIDs 的不良反應發生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關。因其有「天花板效應」，當用量達到一定水平時，增加用藥劑量並不增加鎮痛效果，反可明顯增加毒性反應。因此，當 NSAIDs 的用藥劑量接近限制用藥劑量時，如果仍未能理想緩解疼痛，不應該盲目增加 NSAIDs 的用藥劑量。就癌症止痛治療而言，NSAIDs 的臟器遠期毒性作用，遠比所謂阿片類藥物「成癮」普遍，發生率高，程度也要嚴重，應該是臨床醫生關注的重點。考慮到化療藥物對血液、肝臟、腎臟和心臟等器官的毒性，化療期間使用 NSAIDs 止痛，其潛在毒性風險比阿片藥物更高。相比而言，阿片類藥物比 NSAIDs 更安全、有效。立體的疼痛與「線性」的治療上世紀，姑息醫學的創始人之一，英國的桑切斯女士反覆強調對癌痛的評估要重視患者的總體感受與需求，並提出了「總疼痛」的概念。我國學者應當重視使用這一概念。所謂總疼痛就是把人看作一個多種致痛因素作用的綜合體，看作一個立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人。所以，對疼痛的評估不僅包括性質、程度，還應包括對患者的心理評估及止痛治療的預期和目標，患者對治療舒適度的要求和生活質量的要求；不僅要了解患者就診當時的疼痛程度，還應詢問過去 24 小時中的一般疼痛程度以及最重程度，並注意隨訪。疼痛既然是「立體的」，治療自然也應是綜合的、全方位的，不能是僅僅依賴某種或某類止痛藥的單打一的「線性治療」。有必要加強科室間的會診與合作，熟悉並重視使用輔助用藥，在治療疼痛的同時關注患者作為「社會人」的一切需求。下述幾種藥物可協同阿片類葯止痛，兼顧患者精神情緒狀況，並使阿片類藥物的用量減少，希望能逐漸為我國一線醫生所接受，成為常規止痛輔助用藥。相信今後還將會有更多輔助性藥物被開發利用。1．皮質類固醇：目前我國醫生的應用偏於保守，適應證掌握嚴，用量偏少。皮質類固醇在減輕癌症周圍組織及神經系統的炎性水腫，增加食慾、減輕水腫方面有其他藥物難以替代的良好作用，對神經叢疼痛及內臟轉移的牽拉痛效果明顯，還可改善患者心緒。2．抗驚厥葯 ：主要有加巴噴丁、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸等， 與三環類抗抑鬱葯聯合應用，可有效治療神經病理性疼痛，特別是對神經損傷所致的撕裂痛及燒灼痛及放化療導致的神經損傷所致的疼痛。其中加巴噴丁是近來應用較多，較為安全的有效藥物。此外， 普瑞巴林是一種新型γ- 氨基丁酸 (GABA) 受體激動劑，能阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經遞質的釋放，近年也有用於癌性神經病理疼痛的報告。3．三環類抗抑鬱葯：晚期癌症患者發生疼痛時，各型抑鬱症發生率很高，抗抑鬱葯的使用勢在必行。抗抑鬱藥物療效因人而異，需在神經精神專科醫生的指導下，注意依病情選擇合適的品種。抗抑鬱葯可用於中樞性疼痛或神經病理性疼痛的治療，用以改善心情、促進睡眠、解除憂慮和抑鬱，增強阿片類鎮痛葯的鎮痛效果，產生直接鎮痛作用，對神經病理性疼痛，特別是持續性灼痛更有效。4. 氟哌啶醇：其藥理及應用均與上世紀 50 年代開發使用的氯丙嗪相似，但鎮靜作用較弱，止吐作用較強，對體溫及血壓無影響。在癌症患者主要應用於焦慮和鎮吐，用於頻繁的呃逆、噁心、嘔吐（包括使用阿片類藥物後），被視為腫瘤姑息治療的「法寶」之一。因易出現錐體外系癥狀，用藥量不宜過大，持續時間不宜過久。5．N- 甲基 -D- 天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑（氯胺酮）：NMDA 受體與疼痛的傳遞和調節有密切關係。長時間的慢性刺激可激活脊髓中的 NMDA 受體，活化的 NMDA 受體使脊髓背角細胞敏化（中樞敏化），導致對傳入刺激做出較強的應答，產生持續性疼痛，降低了嗎啡鎮痛葯的敏感性。因 NMDA 受體拮抗劑可阻斷其過程，抑制中樞敏化，從而提高嗎啡的療效。此外，安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東莨菪鹼或氯苯哌醯胺（易蒙停）、溴丙胺太林（普魯本辛）等可抑制腸痙攣和腹瀉；其中溴丙胺太林對少數癌症患者的多汗，包括使用阿片類藥物後的多汗有一定效果。上述輔助用藥可用於癌症疼痛三階梯治療的任何一個階段，大多數有癥狀的癌症患者會接受一種以上的輔助性藥物治療。如使用得當，可能會對某種特殊疼痛產生獨特的療效。終末期止痛用藥與安樂死2010 年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）癌痛治療指南中提出，鑒於終末期患者的難治性癌痛治療，在制定止痛方案時常規處理對疼痛難以奏效，甚至可能還會導致難以承受的副作用，建議給予鎮靜治療，如：使用低劑量氯胺酮和鎮靜劑；阿片類藥物也常與苯二氮卓類、巴比妥類藥物聯用。對此，國內學者頗有疑慮，認為解除患者痛苦所使用的鎮痛、鎮靜葯均可引起呼吸抑制，過量可致人死亡，而治療劑量與致死劑量之間在癌症患者終末期很難區別，難以與實施「安樂死」劃清界限。實際上，這種「動機－結果背離」的「雙重效應」現象在醫療活動中經常存在，最極端的例子是為搶救病人，醫生無過錯，而患者死在手術台上。就醫療事務本身而言，道德上無可挑剔，至少可被視為中性事件。因此，在不少國家，「雙重效應原則」已成為常識被廣泛接受，甚至在一些宗教國家還被寫進教義，成為處理醫患關係以致業內關係的基本規則之一。我國的現狀是，臨終患者的鎮痛、鎮靜治療不是過度，而是嚴重不足。社會輿論對止痛不足的無作為過於寬容，而對麻醉性止痛藥的應用還不大理解，甚或十分苛刻。醫生雖希望能通過藥物緩解患者疼痛，但為規避醫療風險、減少不良反應的發生而減少藥物劑量，從而導致不能有效減輕患者痛苦和不適。看來，在死亡時選擇無痛和尊嚴，還是需要我國廣大腫瘤工作者繼續努力，在國民中反覆宣傳的一個任務。
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