穩定性冠心病的藥物治療：β受體阻滯劑地位毋庸置疑 ——第四屆中國β受體阻滯劑高峰論壇（CΒBS）系列報道之一

　　心血管事件鏈需全程干預

　　Victor J. Dzau等發表於2006年Circulation的報道顯示，心血管疾病是一系列相關病理事件的後果，從危險因素（如高血壓、血脂異常、胰島素抵抗、吸煙、心率等），到內皮功能障礙、動脈粥樣硬化、冠心病、心肌缺血、冠狀動脈血栓形成、心肌梗死（MI）、心律失常及心肌丟失、心臟重構、心室擴大、充血性心力衰竭（心衰）及終末期心臟病的發展，即其提出的「心血管事件鏈」。β受體阻滯劑在該事件鏈中十分重要，不僅在於其能治療冠心病，還在於其能阻止冠心病這一「冰山」的「上浮」，減緩疾病進展。

　　冠心病的高發病率需予以重視

　　在心血管介入治療時代，慢性穩定性心絞痛和慢性穩定性冠心病並非「罕見疾病」。2006年歐洲心臟病學學會（ESC）指南顯示，45~54歲人群中，男性和女性心絞痛患病率分別佔2%~5%和0.1%~1%；而在65~74歲人群中，分別佔10%~20%和10%~15%；總患病率約2%~4%；西方人群心絞痛發病率為0.5%~1%。Gabriel Steg等統計REACH研究中38 602例動脈粥樣硬化血栓形成門診患者1年心血管事件發生率，顯示慢性心衰、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、不穩定性心絞痛、死亡/MI/卒中/住院、死亡/MI/卒中、非致死性卒中、非致死性MI及心血管死亡比例分別為6.9%、1.4%、3.8%、6.44%、15.2%、4.5%、1.4%、1.4%和1.8%。可見，心絞痛並非良性疾病。

　　指南推薦：β受體阻滯劑為改善心絞痛預後一線用藥

　　慢性冠心病的治療，對於心臟病變局部可行PCI治療；對於總體疾病和心肌後續事件，可予以藥物治療。而擇期PCI，僅用於對FFR<0.75的患者改善癥狀，成功的PCI並非總能減少抗心絞痛藥物治療。

　　2013 ESC指南對於心絞痛治療，在改善預後方面，推薦生活方式調整，如有MI及心功能不全，使用阿司匹林、他汀、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和β受體阻滯劑；在改善癥狀方面，推薦β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑（CCB）作為一線用藥，伊伐布雷定、硝酸酯類藥物和尼可地爾為二線用藥，另外，推薦曲美他嗪進行代謝調控。

　　循證證據：β受體阻滯劑具有療效優勢

　　小劑量β受體阻滯劑常用於心絞痛治療，可改善癥狀及運動試驗所有指標。在改善預後方面亦已有證據。TIBBS研究（總體缺血負擔比索洛爾研究）納入330例慢性心絞痛患者，其結果顯示，比索洛爾和硝苯地平均可減少患者缺血事件、缺血持續時間及缺血總負荷，但比索洛爾組更具優勢，且無事件生存率更高。

　　β受體阻滯劑用於急性MI治療，可緩解患者疼痛和鎮痛葯的使用，尤其對於高血壓合併MI和竇性心動過速者療效最好。β受體阻滯劑用於二級預防的研究證據顯示，其在急性期治療和二級預防中療效明顯。ACC/AHA二級預防指南指出，所有MI、急性冠狀動脈綜合征（ACS）或左室收縮功能障礙患者應使用β受體阻滯劑（Ⅰ類推薦，A級證據）；可用於其他無禁忌證的心血管疾病或糖尿病患者（Ⅱa類推薦，C級證據）。

　　真實數據：β受體阻滯劑具有較廣泛使用人群

　　EUROASPIRE系列研究回顧性分析≤70歲既往曾接受CABG、PCI或患ACS的連續患者，對比EUROASPIREⅡ（1999~2000年，3320例，平均59±9歲）、EUROASPIRE Ⅲ（2006~2007年，2632例，平均60±8歲）、EUROASPIRE Ⅳ（2012~2013年，2513例，平均61±9歲）研究中患者心血管保護藥物使用情況，其中β受體阻滯劑在EUROASPIREⅡ、Ⅲ和Ⅳ中的使用率分別佔到63%、82%和81%，可見其覆蓋人群廣泛。

　　總結

　　綜上可見，在穩定性冠心病的藥物治療中，β受體阻滯劑仍不可或缺。因其具有全程心血管保護作用，可作用於心血管事件鏈的各個方面，有利於穩定性冠心病的防治。

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